基本介紹
- 中文名：關於調整《上饒市市本級城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》的通知
- 文號：饒人社字〔2010〕341號
- 發布單位：二○一○年十二月二十三日
- 發布時間：上饒市
饒人社字〔2010〕341號
市本級各定點醫療機構：
為方便廣大參保人員看病就醫，加強市本級城鎮職工基本醫療保險基金支出管理，保證統籌基金收支平衡，根據《上饒市城鎮職工基本醫療保險制度改革實施方案》（饒府發[2002]7號）規定，現對《上饒市市本級城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》（饒府字[2002]37號）中市醫療保險局、醫療保險定點住院醫療機構、醫療保險參保人員之間的醫療費用結算作如下調整。
一、門診就診管理（含特殊慢性病門診）
參保人員持醫保證、處方本、醫保卡（IC卡）到定點醫療機構、定點零售藥店就診和購藥，發生的費用先由個人賬戶（即醫保卡）支付，個人賬戶不足支付部分由個人現金支付。
門診特殊慢性病患者到定點住院醫療機構就診，發生的醫療費用先由個人賬戶支付，個人賬戶不足支付部分在該醫療機構即時結算，屬統籌金支付部分由市醫療保險局每月與定點醫療機構結算，屬個人支付部分由個人現金支付。待條件成熟後，實行特殊慢性病定點藥店即時結算。
二、住院醫療費用管理
1、參保人員因病需住院治療時，可選擇任意一家定點住院醫療機構住院就診，接診醫療機構實行首診負責制，經醫療機構主管醫生提出，開具《入院證》，三天內到市醫療保險局業務經辦大廳登記備案（遇節假日順延），否則不予報銷。
2、參保人員在定點住院醫療機構住院，所發生的醫療費用，出院時在醫療機構結算視窗即時結算，其中屬參保人個人負擔部分由個人支付，個人帳戶可沖抵住院自付費用；屬統籌基金支付的費用，由醫療機構與市醫療保險局結算。
3、需辦理“異地安置”的人員，可在工作或居住地選擇2－3家當地醫療保險定點醫院作為就診醫療機構，其住院所發生的醫療費用，按有關政策規定報銷。
4、享受公務員醫療補助的人員，其補助費用與基本醫療保險報銷在定點醫療機構同步即時結算。
5、轉診轉院
⑴、參保患者因病情或定點住院醫療機構技術、設備等原因需市外轉診轉院，須填寫《市外轉診轉院審批表》，經首診定點住院醫療機構同意，然後送市醫保局審批後方可報銷。
市外轉診轉院患者住院所發生的醫療費用，統籌金支付部分的5%用於核減定點住院醫療機構的包乾基數。
⑵、經批准同意市外轉診轉院患者，出院後15天內把相關資料送醫保局審核報銷。
6、參保人員外出期間（出差、探親、旅遊等）突發疾病，應當到當地醫療保險定點醫院就診，發生的住院費用，出院後15天內把相關資料送醫保局審核報銷。
三、統籌基金結算
發生在定點住院醫療機構的符合基本醫療保險基金支付政策的住院醫藥費，實行“總量控制、定額管理、年度決算、超支不補、結餘獎勵”的辦法。
1、總量控制，是指在當年所征繳的統籌金中，由市醫保局預留30%作為異地安置、市外轉診轉院、外出期間突發疾病、門診特殊慢性病等由市醫保局支付的統籌金，其餘70%作為市內所有定點住院醫療機構總包乾基數，按照總量控制和定額管理的原則分配給各個定點住院醫療機構作為包乾基數，超支不補，實行月預撥付，年度決算制度。
2、定額管理，是指實行定點住院醫療機構月包乾基數月預撥付制。
定點住院醫療機構月包乾基數=（當月定點住院醫療機構實際統籌金支付額÷當月所有定點住院醫療機構實際統籌金支付額）×當月收繳的統籌金總額×70%。
定點住院醫療機構基本醫療保險統籌金實際發生總額小於醫療機構月包乾基數的，全額預撥；醫療機構基本醫療保險統籌金實際發生總額大於醫療機構月包乾基數的，按醫療機構月包乾基數預撥。
3、年度決算，是指實行年度統籌金年終決算制。
定點住院醫療機構年度包乾基數=（年度定點住院醫療機構實際統籌金支付額÷年度所有定點住院醫療機構實際統籌金支付額）×年度收繳的統籌金總額×70%。
定點住院醫療機構全年基本醫療保險統籌金實際發生總額小於該醫療機構年度包乾基數的，扣除每月預撥金額後，按實際發生金額差額撥付；定點住院醫療機構基本醫療保險統籌金實際發生總額大於該醫療機構年度包乾基數的，扣除每月預撥金額，按醫療機構年度包乾基數差額撥付。
4、超支不補，是指年度結束後，市醫療保險局根據各個定點住院醫療機構的年度包乾基數和實際統籌金支出情況作年終決算，超支不補，並按上述結算公式按比例分擔。
5、結餘獎勵，是指年度結束後，包乾基數有節餘的，其中60%獎勵給定點住院醫療機構，40%留轉到醫療保險統籌基金。
四、協定管理考核
年度結束後，市醫療保險局對各定點住院醫療機構進行《服務協定》年終考核，主要針對就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、醫療保險基礎管理、社會監督等方面進行考核。考核分數與預留的10%考核基金掛鈎。
五、加強醫療保險信息系統建設
各定點醫療機構要高度重視，加大投入，不斷加強醫療保險信息系統建設，提高醫療保險管理服務水平和質量。所有定點醫療機構都必須在2011年3月底前與市醫療保險局醫保信息系統實現全接口，即時結算，以保證信息傳送的及時性、準確性。否則，產生的醫療費用，醫療保險基金將不予結算。2011年3月底之前還沒有實現信息系統全接口的定點住院醫療機構，參保人員患病住院必須先到市醫療保險局登記備案，經審核後方能結算。
六、其它
1、 本《通知》未涉及事項仍按《上饒市市本級城鎮職工基本醫療保險費用結算暫行辦法》（饒府字[2002]37號）規定執行。其它相關規定與本《通知》有牴觸的，按本《通知》執行。
2、本《通知》由市醫療保險局負責解釋。
3、本《通知》從2011年1月1日起執行。
二○一○年十二月二十三日
