腎臟病分類
腎臟解剖及生理
人體有左右兩個
腎臟,分別位於腰部
脊柱的兩旁。腎臟的
外形如
蠶豆,外緣隆起,內緣中間凹陷。每個腎臟長9-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克。兩個腎臟的形態、大小和重量都大致相似,左腎較右腎略大。
腎臟解剖圖腎臟的主要結構包括:(1)
腎小球:完成腎臟
濾過功能,清除體內代謝產物和毒物;(2)
腎小管:重新吸收腎小球濾出的有用物質(糖、胺基酸、小分子蛋白質和鹽分等),分泌某些代謝產物和藥物使之得以清除,調節機體酸鹼和水的平衡;(3)
集合管和
腎盂:
尿液排出管路,參與機體平衡調節。
腎臟的功能
排泄是機體
物質代謝全過程中的最後一個環節,是機體最基本的生命活動之一。腎臟的基本生理功能是生成
尿液,從尿中排出各種需要消除的水溶性物質。腎臟
泌尿活動的生理意義,一方面是排泄上述各種新陳代謝的終產物以及進入體內的藥物和異物等;一方面又調控
體液的容量及其成分的排出,保留體液中各種對機體有用的營養物質和重要的
電解質,如鈉、鉀、
碳酸氫鹽以及
氯離子等,排出過多的水和電解質,尤其是
氫離子。由於從
腎臟排出的物質種類最多,數量很大,而且可隨著機體的不同情況而改變
尿量和尿中物質的排出量,在調節機體的水和
滲透壓平衡、電解質和
酸鹼平衡中起著重要的作用。因此,腎臟已不再被認為是單純的排泄器官,而是機體
內環境調節系統甚為重要的組成部分。此外,腎臟還能產生多種具有
生物活性的物質,即兼有一些內分泌功能,例如產生促
紅細胞生成素、
腎素、
前列腺素和高活性的
維生素D3等,能起到
調節血壓、促進
紅細胞生成和調節
鈣磷代謝等作用。故腎臟是維持人體生命和正常功能所必需的重要器官。
泌尿小管組成及各段位置醫生對腎臟病患者的鈉、鉀、氯等
電解質特別關注,需經常反覆檢查,對其進行監測。這是因為腎臟是鈉、鉀、氯的主要排泄場所。在
體液中,
鈉離子是
細胞外液中最主要的電解質,
鉀離子是
細胞內液中最主要的電解質。鈉、鉀、氯的排泄直接關係到體內這些離子的相對平衡,對保持正常體液的
滲透壓、體液量以及
酸鹼平衡具有極為重要的意義。
尿鈉是通過腎臟的
濾過和
重吸收作用而後排出體外的。 正常成人,血漿的鈉離子濃度為138~145毫摩爾/升,絕大部分是以氯化鈉的形式存在,其次是
碳酸氫鈉等。
腎小球濾過率一般為180升/24小時,而每日排出的鈉離子僅3~5克,99% 以上的
鈉離子被
腎小管和
集合管重吸收,其中大部分在
近曲小管中重吸收,其餘為
髓袢升支、遠曲小管和集合管重吸收。鈉的排泄受以下多種因素的影響:
腎臟的濾過功能(1)腎小球濾過率與
球管平衡。每單位時間從腎小球濾過的鈉離子量,對尿鈉的排出具有重要影響。近端小管重吸收鈉離子的量隨腎小球濾過率的變化而變化。若無球管平衡,當
濾過的鈉離子增加1%時,
終尿中排出的鈉量會增加兩倍以上。
(3)腎動脈壓或腎靜
脈壓增加可使鈉的
重吸收減少。諸如以上的原因都可以影響鈉的排泄。
正常人
血清鉀濃度為3.5~5.5毫摩爾/升,每日從尿排出1.2~3.2克,
腎臟保留鉀的能力不如鈉。血清鉀幾乎全部要從
腎小球濾過,其中98%左右在
近曲小管重吸收,小部分在
髓袢吸收。腎臟排泄鉀的因素主要有下列幾個方面:
(1)鉀平衡。正常人攝入鉀鹽增加時,
尿鉀排出也增加。
(2)
腎小管細胞內鉀的濃度。當腎小管細胞內
鉀離子濃度增加時,遠曲小管對鉀的
重吸收減少,尿鉀的排出增加;反之,則尿鉀排出減少。
(3)遠曲小管和
集合管中
鈉離子的含量。每當遠曲小管對鈉的重吸收增加時,鉀的分泌量即增加。
(4)醛固酮的影響。當血清鉀離子濃度升高時,可促進
腎上腺皮質分泌醛固酮,從而使鉀排泄增加,使鉀離子濃度恢復正常。這對維持正常血鉀濃度具有重要意義。
正常人血漿中
氯離子的濃度約為98~108毫摩爾/升,主要存在於
細胞外液,
細胞內液的氯離子濃度只有1毫摩爾/升,血液中氯幾乎都以氯化鈉的形式存在。每日隨尿濾出的
氯量約為5~9 克。
腎小球濾過液中的氯離子,99%在
腎小管中
重吸收入血,其中60%~80%在
近曲小管重吸收。由於鈉在近端小管主動重吸收,引起水被動重吸收,使管腔中氯、
鉀離子等的濃度升高,通過擴散而被動重吸收。因此,鈉的主動重吸收直接關係著包括氯在內的鉀、鈣等離子的重吸收。凡未被重吸收的氯,主要以氯化鈉形式隨尿排出,小部分以
氯化銨由尿排出。尿氯的排泄量,主要受攝入鈉鹽的影響,其次與腎小管液中的
酸鹼度有關,腎小管泌
氫離子增加,遠曲小管重吸收
氯離子減少,尿中排氯增加。
綜上所述,
腎臟通過鈉、鉀、氯等排泄的調節,保持體內鉀、鈉、氯的正常水平,對維持人體正常的生理功能具有重要意義。
人體的
體液有一定的酸鹼度,這種酸鹼平衡是維持人體生命活動的重要基礎。人體在正常膳食情況下,體內產生大量的酸性物質和少量的
鹼性物質。
腎集合小管酸性物質主要有兩大類:碳酸(
揮發性酸)和
固定酸(非揮發性酸)。糖、
脂類、蛋白質
氧化分解產生的硫酸、磷酸、
乳酸、
丙酮酸等酸性物質,主要由
腎臟排出體外,稱為固定酸。固定酸主要由蛋白質生成,體內生成固定酸的數量和食物蛋白質含量成正比。固定酸必須被中和並由腎臟排出,否則,會對機體造成嚴重的危害。正常情況下,代謝產生的酸性物質或鹼性物質進入血液不會引起血液pH值的顯著變化,主要是由於體內有一系列的調節機制,即:①
體液中的
緩衝系統。②呼吸系統。③腎臟。腎臟的調節作用緩慢,但能完整地調節血液pH值。這是腎臟的重要功能之一。機體產生的
固定酸,每天約為40~60毫摩爾
氫離子,它們可以通過
腎小管泌氫作用自尿中排出。
近曲小管、遠曲小管、
集合管細胞都可以泌氫。腎小管在排出酸性尿時,通過氫離子——鈉
離子交換,生成新的
碳酸氫根離子,從而使在
體液緩衝系統和呼吸系統調節機制中損失的碳酸氫根離子得到補充。同時,血漿氫離子濃度和
二氧化碳分壓的升高,均可刺激
呼吸中樞,加強
呼吸運動,使二氧化碳排出增多,血漿碳酸濃度下降。由於碳酸氫根離子的補充和碳酸的減少,使血漿中碳酸氫根離子與碳酸的比值不因對固定酸的緩衝而發生明顯改變,使血漿pH值保持在正常範圍。這樣,
腎臟通過對
腎小球濾過的
碳酸氫鹽的
重吸收和生成新的碳酸氫鹽,從而使
細胞外液中的碳酸氫鹽的濃度保持穩定,以維持體液的
酸鹼平衡。此外腎臟的泌
氫離子和
碳酸氫根離子重吸收功能受
動脈血的二氧化碳分壓、血鉀濃度等多種因素的影響。
原發性代謝性酸中毒或
鹼中毒的形成,主要與呼吸運動和腎臟活動有關,其中腎臟起著更大的作用。
4、排泄代謝廢物
為維持正常的排泄功能,
腎血流量一般保持在恆定範圍內,腎小球濾過率約120mL/min。
腎臟有
自身調節功能,通過
管球反饋、腎神經及血管活性物質等環節調節腎血漿流量,使
腎小球濾過率維持在一定的範圍內。腎小球濾過率受毛細血管內壓、腎血漿流量、
動脈血白蛋白濃度及
濾過膜的通透係數的影響,當
血壓過低,腎血漿流量減少,
血漿膠體滲透壓增高,或
通透係數下降時,腎小球濾過率顯著降低或停止。腎小球濾過膜對
大分子物質具有屏障作用,濾過膜的屏障由兩部分組成:一是機械性屏障,與濾過膜上的孔徑大小及構型有關;二是電荷屏障,
腎小球濾過膜帶負電荷,可以阻止帶負電荷的白蛋白濾出。在某些病理狀態下,
濾過膜上的負電荷消失,使大量白蛋白經
濾過膜濾出,形成
蛋白尿。
病因尿素、肌酸、
肌酐為主要含氮代謝產物,由
腎小球濾過排泄,而馬尿酸、
苯甲酸以及各種胺類等有機酸則經過
腎小管排泄。主要通過腎小管上皮細胞向管腔內分泌的途徑來排泄代謝廢物,以腎小管近端排泄為主,除排泄有機酸外,還排出許多進入體內的藥物,如
慶大黴素、頭孢黴素等也從
近端腎小管排出。
腎集合小管
腎具有強大的根據機體需要調節水排泄的能力,以維持
體液滲透濃度的穩定。從腎小球濾出的水分近80%在近端小管及
髓袢降支被
重吸收。這部分水的重吸收與溶質的重吸收有關,鈉自小管腔面的吸收為被動的,它伴隨與
氫離子交換,
葡萄糖、胺基酸及磷酸鹽的吸收則以彌散形式進入細胞,而在細胞基側膜有Na+、K+-ATP酶,主動將
鈉泵入
細胞間液,以保持細胞內鈉平衡。腎對
尿液的稀釋濃縮主要發生在
集合管。濾液進入髓袢後,通過逆流倍增機制而被濃縮。
腎臟自皮質到
髓質,組織間液的
滲透濃度逐漸升高,到腎乳突處最高。
髓袢各段通透性不同,髓袢降支對水容易透過,
尿素較難,而氯化鈉則極少能滲透,故水分不斷向組織間透出,管腔內氯化鈉濃度不斷升高;而髓袢升支細段則對
鈉離子有高度通透性,對尿素有
中度通透性,但水則不易透過。因此在升支管腔中,鈉濃度逐漸降低,而尿素濃度則有升高。總之,調節人體水及
滲透壓平衡的部位主要在
腎小管,只有在腎功能嚴重衰退,
濾過率極度減少時,
腎小球也可影響水的排泄。影響腎稀釋濃縮機能的因素很多,如
抗利尿激素、慢性腎功能不全、
利尿劑等。
6、腎的其他功能
病因
6.原因未明的腎病。如脂質性腎病。
腫瘤對腎臟的損害
腎損害的主要機制包括腎外腫瘤直接侵犯
腎臟、免疫學異常介導、腫瘤代謝異常及治療腫瘤過程中副作用(
化療藥物及腫瘤
溶解產物)。不過腫瘤致腎損害而表現為
腎病綜合徵的發病機制主要是通過免疫學異常來介導的,下面主要闡述這方面內容。 腫瘤致腎損害的免疫學異常機制主要為
免疫複合物介導的
腎小球病變多見於霍奇金病和
非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴細胞性白血病
肺癌、
結腸癌、乳腺癌等。免疫學異常主要包括以下幾方面:
1.
腫瘤相關抗原刺激
宿主產生抗
腫瘤抗體 抗原抗體形成可溶性
免疫複合物,沉積於腎小球而致病。有人發現1例結腸癌肝轉移伴
腎病綜合徵病人,腎組織活檢示腎
基底膜增厚
免疫螢光顯示IgG、IgA、IgM和C3呈顆粒狀沿
腎小球毛細血管壁瀰漫性沉積。從肝轉移的結節中提取
癌胚抗原(CEA)用以免疫羊,獲得抗CEA純血清,用螢光標記的抗CEA血清檢查腎組織,於腎小球基底膜上發現瀰漫的粗顆粒狀癌胚抗原沉積。
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3.非腫瘤性
自身抗原致病 Higgins報導播散型
燕麥細胞癌並發
腎病綜合徵的病人,血清中檢出
抗核抗體。在腎小球
基底膜內及上皮下發現IgG、C3沉積沉積物經DNA特異染色呈陽性反應。同時在腫瘤的壞死區及癌轉移部位,也顯示細胞外局限性的陽性,表明壞死腫瘤產生大量
腫瘤細胞DNA,使體內產生
抗DNA抗體並形成免疫複合物,引起腫瘤病人腎損害。支持腫瘤病人可產生無器官
特異性自身抗體的觀點。
症狀
急性腎炎綜合徵
腎病綜合徵
無症狀性尿檢異常
檢查
急性腎孟腎炎
腎小球濾過功能的檢查
清除率是指單位時間內,
腎臟清除了多少毫升血中某物質的能力。如果該物質只從
腎小球濾過,
腎小管不排泄也不
重吸收該物質,則該物質的清除率即等於腎小球的濾過率。一般認為符合此標準的物質是
菊粉,菊粉可全部經腎小球
濾過,而不被腎小管重吸收或排泌,其清除率即代表腎小球濾過率(GFR)。菊粉的
清除率正常值為(125+—15ml/min);女性少10%。計算公式為:某物質清除率(ml/min)=尿中該物質濃度(mg/dl)×每分鐘
尿量(ml)/血漿中該物質濃度(mg/dl)。但該項操作較繁瑣,臨床上常用內生肌酐清除率代表腎小球清除率。
診治此兩項檢查亦反應腎小球
濾過功能,血漿
肌酐正常值男性80-133umol/L、女性71-107umol/L;血尿素氮正常值3-7mmol/L,但在內生肌酐清除率下降50%時血漿肌酐及血
尿素氮才明顯上升,固該兩項檢查不如
內生肌酐清除率敏感,血尿素氮又受飲食、
血容量及體內代謝影響,如高蛋白飲食、組織分解過快或上消化道大出血時血尿素氮可輕度升高。因此亦不如內生肌酐
清除率準確。
近端腎小管功能檢查:
血中
B2微球蛋白分子量為1.9萬Da,正常時從
腎小球濾過,在近端小管幾乎全部回吸收。如血中濃度不高而尿中升高,則代表近端小管受損。
遠端腎小管功能檢查:
(1)
尿比重:尿比重反映尿中溶質和水的比例,用晨尿測定。
(2)
濃縮稀釋試驗:反映遠端
腎小管和
集合管的功能,在正常缺水的情況下,遠端小管和集合管對水的
重吸收增多,使尿濃縮,比重上升到1.020以上。反之大量飲水,套用
利尿劑或因
腎臟疾患小管功能受損時,水的重吸收減少,尿比重下降到1.010以下,
夜尿增多。重症病人尿比重固定在1.010~1.012之間,表示腎臟濃縮和稀釋功能均受損。
(3)自由水
清除率:單位時間(分鐘)內,腎臟從血漿中清除到尿中的純水(
自由水,亦即不含滲透活性物質的水)量。
腎血流量測定:
診斷
根據患者的病史、
症狀及
體徵,並輔以實驗室檢查和特殊檢查,可以作出正確診斷,除病因診斷外,尚需作出功能診斷,確定
腎臟受損的程度。
症狀的嚴重程度不一定與腎功能損害程度相符,如在類脂質腎病中,
水腫、
蛋白尿明顯而腎功能可基本正常;反之在腎硬變時,患者可無明顯症狀而腎功能已受嚴重損害。
治療
國外(美、德、日等已開發國家)對於
腎炎患者多採用飲食和藥物治療相結合的辦法。1968年,KincaidSmith提出了“四聯療法”。近年來,國際上發展了血漿析除術(Plasmapheresis)治療
腎小球腎炎。在治療上日益重視
趨化因子、粘附因子和
細胞因子對腎病的影響。
診治
我國目前多採取西醫辨病,中醫
辨證的方法來研究腎病;也有學者致力於一元化研究,將腎炎統歸於“腎風病”的範疇。中醫治療
腎炎和腎衰的方法多達20餘種,可分為祛邪法和扶正法兩大類。儘管臨床報導具有良好的療效,但各地經驗尚不系統。在總結驗方的基礎上,深入探索發病和治療機理是發展方向。
適應徵:
腹膜透析和
血液透析各有其優缺點,在臨床套用上可互為補充。兩種方法均可使尿毒症狀消失,精神和體力得到恢復,主觀感覺良好,血生化恢復正常,有不少病人可以恢復日常工作。
腹透的主要優點是:設備簡單,易於操作,且安全亦不會發生突然的致命危險,再者,療效並不遜於血透。再者醫療費用低。不足之處是易並發
感染。如並發
腹膜炎是超過計10天,就需要轉血透。
預防
勞逸結合,起居有常生活無規律、睡眠不充足、
暴飲暴食、酒色過度、勞累過度,均可降低人體對外邪的抵抗力,增加患病的機會。所以,日常生活中,應勞逸結合,按時作息,以維持人體
陰陽平衡與
氣血調暢。
講究
衛生,有病早治皮膚的
瘡癤痒疹、上呼吸道
感染、
扁桃體炎反覆發作等,都有變成
腎炎的可能,因此有病早治非常必要。保持下體清潔,勤換衣褲,可防止泌尿系感染;保持
大便通暢,定時排便,有利於代謝廢物的排除。
鍛鍊身體,增強體質“生命在於運動”,體育
鍛鍊有利於增強體質,提高機體抵抗力,防止
感染細菌、病毒後
免疫反應性損害的發生。
可導致腎損害的藥物
抗生素類藥物
解熱鎮痛藥
解熱鎮痛類藥物
抗腫瘤類藥物
所以,應儘量避免使用對腎臟有損害的藥物,如因病情需要必須使用時,應密切注意有無腎功能不全的症狀,並定期檢查腎功能。服藥後應多喝開水,以加快藥物及其代謝產物排出體外。對於已經出現腎損害的患者,應馬上停用有損腎功能的藥物。
飲食注意
1、腎病患者如何限制食鹽的攝入
不論哪種腎病,只要有
水腫,就必須限制食鹽攝入量。水腫明顯時,應每日限制在1克以下, 嚴重的甚至要求無鹽飲食。待尿蛋白量減少,水腫減輕時,食鹽量可適當增加,但也應每日不超過5克。
低鹽飲食的目的是減少體內水、鈉的瀦留,使水腫消退和血壓下降。? 每日1~2克的食鹽(小號牙膏蓋裝滿時約為1克),不必放在菜里,因為放進菜里也基本無味 , 要改變吃法。早上可甜食;中午將1克鹽放在小碟里,用菜蘸著吃。這樣,1日的攝入總量不變,但能嘗到鹹味,可刺激食慾。但要注意,低鹽飲食,不能吃
鹹菜、泡菜、
榨菜、鹹麵包、油條等,也不能吃
紫菜、油菜、
菠菜、
茴香、
芹菜、金針菜、蘿蔔等。因為這些食品每 百克中含鈉量較高。這些食物吃多了,也就等於食鹽量增加。
2、腎病患者怎樣攝入蔬菜、水果
腎臟患者,如果一般
尿量正常,
無尿少和
腎功能衰竭,應多食
青菜、水果,以供給充足的維生素。如患者尿量減少,特別是每日不足500毫升時,則要選擇性地食用蔬菜和水果。因為蔬菜、水果中一般含鉀比較豐富,而腎病
少尿患者,血清中鉀含量均升高。血鉀過高,可導 致
心跳驟停,危及生命。
蔬菜、水果、
穀類都是富含鉀的食物,其中含鉀較高的水果有
西瓜、香蕉、
鳳梨、
芒果、棗 、
香瓜等;蔬菜中含鉀較高的有
莧菜、
菠菜、
芹菜、
胡蘿蔔、竹筍、馬鈴薯等。
腎臟患者於 少尿階段應少吃,如果使用
利尿劑後,血鉀偏低時,則可多吃,特別是鮮果汁含鉀豐富,可 作為口服補鉀之用。
3、 尿毒症患者怎樣安排每日三餐的飲食
(1)早餐主副食:可選用新鮮牛奶100毫升加白糖50克,或藕粉加白糖開水沖調一碗,加麥淀 粉餅乾數塊,或油煎
土豆少量,或雞蛋一個。可酌情加
蓮子、紅棗等。有人喜歡加些烤白薯 、
葡萄乾、
雞肉、燒土豆等亦可以。
(2)午餐主食:可選用麥澱粉饅頭、油餅、水餃、蒸包、餛飩等。
4、腎功衰竭患者不宜吃哪些海(水)產品
慢性腎炎由於尿中蛋白質丟失較多,在腎功能
尚好,血中非
蛋白氮濃度不高時,可補充大量蛋白質。當腎功能不全時,必伴有
尿量減少,則不宜食用高蛋白質食品,否則,食後會發生尿毒症。因此,蛋白質含量較高的海(水)產品,如海參、
鯪魚、
勒魚、
黃花魚、
虎魚、桂魚等不宜多食。
腎功能衰竭患者,應限制蛋白質的攝入。因其在體內可代謝產生一些含氮廢物,並通過
腎臟 隨尿排出。腎功能衰竭時(
少尿期),尿量減少,影響廢物排泄,這些廢物蓄積容易發生尿毒 症。如火腿、田
雞肉、雞肉、
鴿肉、
鵪鶉、
雀肉等
肉類食物含較高的
蛋白質,均不宜多食。
相關詞條
組織學 | | | |
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