大病保險是對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予報銷，目的是解決民眾反映強烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會再因為疾病陷入經濟困境。2012年8月24日，國家發展和改革委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保險監督管理委員會等六部委《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布，明確針對城鎮居民醫保、新農合參保（合）人大病負擔重的情況，引入市場機制，建立大病保險制度，減輕城鄉居民的大病負擔，大病醫保報銷比例不低於50%。2017年10月18日，習近平同志在十九大報告中指出，完善統一的城鄉居民基本大病保險制度。
截至2023年底，中國基本醫療保險參保人數約13.34億人，參保覆蓋面穩定在95%以上，參保質量持續提升。基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為3.33萬億元、2.81萬億元。
基本介紹
- 中文名：城鄉居民大病保險
- 出台時間：2012年8月30日
- 目的：使居民不會因為疾病陷入困境
- 報銷比例：不低於50%
出台背景,基本原則,籌資機制,保障內容,保障對象,資金來源,保障標準,保障範圍,保障水平,試點工作,承辦方式,加強監管,工作要求,各地措施,擴容,進展,實施方案,觀察評論,工作通知,布置實施,常務會議,相關改進,實施情況,險企調整,
出台背景
2012年8月24日，國家發展改革委、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會六部門聯合發布《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》。根據《國務院關於印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號），為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，經國務院同意。現就開展城鄉居民大病保險工作提出以下指導意見。
城鄉居民大病保險
隨著全民醫保體系的初步建立，人民民眾看病就醫有了基本保障，但由於我國的基本醫療保障制度，特別是城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）的保障水平還比較低，人民民眾對大病醫療費用負擔重反映仍較強烈。
城鄉居民大病保險，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充。開展這項工作，是減輕人民民眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要；是建立健全多層次醫療保障體系，推進全民醫保制度建設的內在要求；是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，並促進政府主導與市場機制作用相結合，提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現互助共濟，促進社會公平正義的重要舉措。
進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平。
基本原則
（一）堅持以人為本，統籌安排。把維護人民民眾健康權益放在首位，切實解決人民民眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等的協同互補作用，加強制度之間的銜接，形成合力。
（四）堅持因地制宜，機制創新。各省、區、市、新疆生產建設兵團在國家確定的原則下，結合當地實際，制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。
籌資機制
（二）資金來源。從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結餘的地區，利用結餘籌集大病保險資金；結餘不足或沒有結餘的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。
（三）統籌層次和範圍。開展大病保險可以市（地）級統籌，也可以探索全省（區、市）統一政策，統一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮居民、農村居民的統一的大病保險制度。
城鄉居民大病保險
保障內容
保障對象
大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人。
資金來源
從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出，不再額外增加民眾個人繳費負擔。
保障標準
保障範圍
大病保險的保障範圍要與城鎮居民醫保、新農合相銜接。城鎮居民醫保、新農合應按政策規定提供基本醫療保障。在此基礎上，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準，具體金額由地方政府確定。合規醫療費用，指實際發生的、合理的醫療費用（可規定不予支付的事項），具體由地方政府確定。各地也可以從個人負擔較重的疾病病種起步開展大病保險。
城鄉居民大病保險
保障水平
以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低於50%；按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病報銷比例，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。
做好基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助的銜接，建立大病信息通報制度，及時掌握大病患者醫保支付情況，強化政策聯動，切實避免因病致貧、因病返貧問題。城鄉醫療救助的定點醫療機構、用藥和診療範圍分別參照基本醫療保險、大病保險的有關政策規定執行。
試點工作
記者從國務院醫改辦獲悉，國家衛生計生委發布《國務院醫改辦關於加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》，通知指出，尚未開展城鄉居民大病保險試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
國家衛生計生委提出，已經開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經驗的基礎上，逐步擴大實施範圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
試點將建立健全由醫改辦牽頭，發展改革、財政、社保、民政、衛生計生、保監等部門參與的協調推進工作機制。通知要求尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出台有關檔案並報國務院醫改辦和有關主管部門備案。
通知還鼓勵商業保險機構利用全國網路優勢，為參保人員提供“一站式”即時結算、異地結算等服務，確保民眾方便及時得到大病保險補償。建立大病保險信息通報制度，大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。
據了解，截至2013年底，已有23個省份出台大病保險實施方案，確定120個試點城市。
承辦方式
（一）採取向商業保險機構購買大病保險的方式。地方政府衛生、人力資源社會保障、財政、發展改革部門制定大病保險的籌資、報銷範圍、最低補償比例，以及就醫、結算管理等基本政策要求，並通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自願參加投標，中標後以保險契約形式承辦大病保險，承擔經營風險，自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免徵營業稅。已開展城鄉居民大病保障、補充保險等的地區，要逐步完善機制，做好銜接。
城鄉居民大病保險
（二）規範大病保險招標投標與契約管理。各地要堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招標機制，規範招標程式。商業保險機構要依法投標。招標人應與中標商業保險機構簽署保險契約，明確雙方的責任、權利和義務，合作期限原則不低於3年。要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。為有利於大病保險長期穩定運行，切實保障參保（合）人實際受益水平，可以在契約中對超額結餘及政策性虧損建立相應動態調整機制。各地要不斷完善契約內容，探索制定全省（區、市）統一的契約範本。因違反契約約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，契約雙方可以提前終止或解除合作，並依法追究責任。
加強監管
（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。各相關部門要各負其責，配合協同，切實保障參保（合）人權益。衛生、人力資源社會保障部門作為新農合、城鎮居民醫保主管部門和招標人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查，督促商業保險機構按契約要求提高服務質量和水平，維護參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管，對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行嚴格審計。
城鄉居民大病保險
（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用，與衛生、人力資源社會保障部門密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。
（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。將與商業保險機構簽訂協定的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。
工作要求
（一）加強領導，認真組織實施。各地要充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，先行試點，逐步推開。已開展大病保險試點的省份要及時總結經驗，逐步擴大實施範圍。尚未開展試點的省份可以選擇幾個市（地）試點或全省進行試點。各地要在實踐中不斷完善政策。各省（區、市）醫改領導小組要將本省份制定的實施方案報國務院醫改領導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、保監會備案。
（二）穩妥推進，注意趨利避害。各地要充分考慮大病保險保障的穩定性和可持續性，循序推進，重點探索大病保險的保障範圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規範等。注意總結經驗，及時研究解決發現的問題，加強評估，每年對大病保險工作進展和運行情況進行總結。各省（區、市）醫改領導小組要將年度報告報送國務院醫改領導小組辦公室、衛生部、財政部、人力資源社會保障部、保監會、民政部。
（三）統籌協調，加強部門協作。開展大病保險涉及多個部門、多項制度銜接，各地要在醫改領導小組的領導下，建立由發展改革（醫改領導小組辦公室）、衛生、人力資源社會保障、財政、保監、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制。中央有關部門加強對城鄉居民大病保險工作的指導協調。衛生、人力資源社會保障、財政、保監等部門要按職責分工抓好落實，細化配套措施，並加強溝通協作，形成合力。各地醫改領導小組辦公室要發揮統籌協調和服務作用，並做好跟蹤分析、監測評價等工作。
各地措施
2012年8月，六部委下發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，要求各地通過商業保險機構承保大病保險業務。截至當時，全國有13家保險公司開展了大病保險業務。
2012年11月29日，福建省政府辦公廳轉發省發改委、衛生廳等部門聯合制訂的《關於進一步完善城鄉居民大病保險工作的實施意見》，從保障內容、特定病種和困難群體保障、資金籌集、承辦方式等七個方面，明確了自2013年1月1日起全面啟動實施城鄉居民大病保險。
《實施意見》明確，大病保險保障對象為所有城鎮居民醫保、新農合參保（合）人員。當參保（合）人員住院費用按現行醫保政策規定報銷後，對個人年度累計負擔的合規醫療費用達到起付線的，納入大病醫療保險，實際報銷比例不低於50%，按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高，含基本醫保在內原則上最高支付限額不低於20萬元。
福建省大病保險籌資標準，原則上按當地城鄉居民當年醫保籌資標準的5%予以安排，不再向參保（合）人另外收取大病保險費用。有條件的地方可根據實際情況提高籌資標準。
此外，福建省紅十字會在新農合、城鎮醫保、商業保險、民政救助等報銷補償後，存在醫療費用負擔仍然過重、經濟陷入困境甚至無法維持繼續治療的大病救助對象，將給予再一次的救助。
擴容
納入大病保障的20種疾病：兒童白血病、先心病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結核、愛滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇齶裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結腸癌、直腸癌。
進展
人力資源和社會保障部2013年10月25 日上午10時召開新聞發布會，介紹2013年第三季度人力資源和社會保障工作進展情況。人力資源和社會保障部新聞發言人尹成基介紹，人社部積極推進城鄉居民大病保險試點，已有23個省份出台大病保險實施方案，確定120個試點城市。
實施方案
湖南省城鄉居民大病保險實施方案
雲南省城鄉居民大病保險實施方案
湖北省城鄉居民大病保險實施方案
觀察評論
城鄉居民大病醫療保險勢在必行
城鄉居民大病保險的保障對象是城鎮居民醫保、新農合的參保人。大病保險，其實就是對城鎮居民醫保和新農合參保人的“二次報銷”。2013年的城鎮居民醫保等基本醫療，無法滿足廣大城鄉居民的醫療保障需求，是城鄉居民大病醫療保險勢在必行的主要原因。
國務院醫改辦發出加快推進城鄉居民大病保險工作的通知，要求已開展大病保險試點的省份，在總結經驗的基礎上擴大實施範圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作；大病保險籌資標準、待遇水平、年度收支情況等要向社會公開，接受社會監督。
通過醫藥衛生體制改革，我國已初步建立覆蓋全民的基本醫療保障體系。該體系中城鎮居民醫療保險的主要參保對象，是沒有參加城鎮職工醫療保險的城鎮未成年人，和沒有工作或靈活就業的居民。新農合面對的則是我國廣袤的農村。也就是說，城鎮居民醫保和新農合保障的是一些相對弱勢的群體，此前這些群體長期處於既有醫療保障體系之外。財力不足是城鎮居民醫保和新農合的先天性問題，這也導致上述兩種基本醫保只能是低水平的“全覆蓋”。
與城鎮職工基本醫保相比，城鎮居民醫保和新農合的保障水平偏低，然而，這些參保人員要面對的現實卻是，動輒要支付幾萬元的藥費、十幾萬甚至幾十萬元的手術費用。看病貴，讓民眾因病致貧、因病返貧的現象時有發生。為進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，2012年8月，在國務院主導下，國家發改委、衛生部、財政部等六部委，聯合下發《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，大病保險試點工作在各地先後展開。據人社部數據，截至2013年12月底，全國已有25個省份制定了城鄉居民大病保險試點實施方案，確定了134個試點城市。總體看，大病保險試點工作已取得初步成效。
2014年1月初，北京市發布本市城鄉居民大病醫療保險試行辦法，正式啟動大病保險試點。辦法規定，基本醫保報銷後，個人負擔超過上年居民平均收入的費用，5萬元以內報50%，5萬元以上報60%。和部分試點城市相似，北京市的方案也採取了“報銷上不封頂”的原則。不論是5萬以內報50%，還是5萬以上報60%，“二次報銷”之後的負擔依然沉重，參保民眾依然面臨因病致貧、返貧的威脅。化解“二次報銷”之後依然巨大的醫療負擔，是各城市在試點過程中必須面對和逐步解決的重要難題。
工作通知
為貫徹落實黨的十八屆三中全會關於加快推進重特大疾病醫療保險和救助制度建設的要求，根據國家發展改革委等6部門《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號），現就加快推進城鄉居民大病保險工作通知如下。
一、進一步提高思想認識
加快推進城鄉居民大病保險工作，有利於健全全民醫保體系，築牢民眾看病就醫的網底；有利於減輕人民民眾大病醫療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，促進社會公平正義；有利於創新管理服務方式，發揮商業保險的管理和專業優勢；有利於完善分級診療服務體系，促進醫療機構提升服務水平。各地方、各部門要充分認識加快推進城鄉居民大病保險工作的重要性、緊迫性，周密部署，統籌協調，務求實效。
二、全面推開試點工作
嚴格貫徹落實《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》要求，2014年全面推開城鄉居民大病保險試點工作。已經開展試點的省份要切實抓好有關各項工作，認真組織實施，及時研究解決試點中存在的問題，在總結經驗的基礎上，逐步擴大實施範圍；尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作。
三、加強組織領導
各地要加強對推進大病保險工作的組織領導，建立健全由醫改辦牽頭，發展改革、財政、人力資源社會保障、民政、衛生計生、保監等部門參與的協調推進工作機制。各地醫改辦要加大統籌協調力度，明確工作進度，細化配套措施。尚未制定大病保險工作實施方案的省份，要在2014年5月底前出台有關檔案並報國務院醫改辦和有關主管部門備案。
四、強化政策宣傳和培訓
各地要採取多種形式做好城鄉居民大病保險的宣傳和政策解讀，使民眾真正了解這項政策的實惠，能夠“求助有門”。加強對有關主管部門及相關工作人員的培訓，使其理解掌握這項政策的內涵實質，全面落實有關政策要求，合理引導社會預期，為加快推進大病保險工作營造良好的社會氛圍。
五、加強督促檢查和考核評估
各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監測評價等工作。建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內容的商業保險機構考核評價辦法。國務院醫改辦將對各地開展城鄉居民大病保險工作情況進行考核評估。
六、強化重大問題研究
各地醫改辦要會同有關部門，加大對合規醫療費用界定、提升統籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關政策，健全大病保險制度。各地醫改辦會同有關部門每年要對大病保險工作進展和運行情況進行總結，年度總結報告報國務院醫改辦和有關主管部門。
七、強化監管和服務
各地在推進城鄉居民大病保險工作中遇到的重大問題，要及時向國務院醫改辦和有關主管部門報告。
八、工作進度
截至2014年年底，大病醫保已在27個省開展了392個統籌項目，覆蓋人口7億人。
布置實施
常務會議
城鄉居民大病保險全面覆蓋
會議指出，城鄉居民大病保險是中國特色社會主義醫療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業保險相結合是持續深化醫改的重大創新。
會議決定，一是從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金，2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人，對參保大病患者需個人負擔的醫療費用給予保障，2015年支付比例達到50%以上，今後還要逐步提高，有效減輕大病患者就醫負擔。到2017年，建立比較完善的大病保險制度。二是按照收支平衡、保本微利的要求，原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險，保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。三是與醫療救助等緊密銜接，對經大病保險支付後自付費用仍有困難的患者，由醫療救助、慈善救助等給予幫助，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，防範衝擊社會道德底線的事情出現，顯著提升城鄉居民醫療保障公平性。
相關改進
細化重疾產品。目前我國的重大疾病保險雖然承保範圍較廣，最多可高達30種疾病，但對特定用戶來說，其中有相當部分的疾病發生機率極小，投保人卻無法自由選擇，而且還產生誤導作用，導致目前所謂“保死不保病”的說法。為此，保險公司可以像英國保險人一樣將市場區隔，對特定群體承保特定疾病或者採取承保主要疾病後，根據消費者需求進行分類，進一步細化重疾產品，積極開發“疾病保障+健康促進”相結合的重疾產品，給客戶提供更多的保障選擇。
放寬核保要求。考慮到重疾產品可能產生的逆選擇，國際上發展趨勢是延長等待期的時間，同時適當放寬核保要求。這種做法也符合銀保、電銷及網路銷售的特點。此外，越來越多的國家對重大疾病保險採取電話核保形式。在英國，80%的保險公司採用電話核保。這種形式要求更少的醫療資料，也不需要體檢報告。約80%的核保決定通過電話完成。從實際結果看，電話核保提高了如實告知和醫療信息收集質量，有利於客戶正面反饋，減少了逆選擇。
採取靈活多樣的產品銷售形式。國內的重大疾病保險主要作為獨立險種單獨銷售，也有部分公司將其附加在人壽險上進行銷售。隨著我國保險市場的發展，可以將重大疾病保險和其他險種捆綁在一起進行銷售，例如住房抵押貸款保險等。同時，應大力發展面對面的銷售方式，因為重大疾病保險含有較多的保險和醫學專業術語，面對面的銷售可以更好地發揮代理人的闡釋作用，避免產生誤導。
城鄉居民大病保險
實施情況
截至2023年底，基本醫療保險參保人數約13.34億人，參保覆蓋面穩定在95%以上，參保質量持續提升。
2023年，基本醫療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為3.33萬億元、2.81萬億元。
2023年，原承擔醫保脫貧攻堅任務的25個省份通過醫療救助共資助7308.2萬人參加基本醫療保險，支出153.8億元，農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上。基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重製度累計惠及農村低收入人口就醫1.86億人次，減輕醫療費用負擔1883.5億元。
新版國家醫保藥品目錄新增126種藥品，收載西藥和中成藥共3088種，其中，西藥1698種，中成藥1390種，另含中藥飲片892種。
險企調整
2021年，為推動城鄉居民大病保險（以下簡稱大病保險）業務健康可持續運行，銀保監會根據大病保險業務管理規定，結合大病保險業務開展以來的實際情況，對符合經營大病保險業務條件的保險公司名單進行了調整，並於12月27日公布。
