重大疾病保險理賠

最近幾年來，作為健康保險的一大險種——重大疾病保險已成為人們投保時的一個首選險種，但不少消費者認為重疾險是“保死不保生”，理賠起來比較困難。重大疾病保險理賠專業提供在理賠當中需要注意的事項以及理賠原則。

基本介紹

• 中文名：重大疾病保險理賠
• 提出人：馬里優斯·巴納德
• 類型：健康保險
• 開發公司：南非的一家保險公司

保險由來

重大疾病保險理念是由一位叫馬里優斯·巴納德的醫生提出的，馬里優斯醫生髮現，許多由他哥哥克里斯汀醫生實施了心臟移植手術的病人，由於喪失收入且需支付高昂的治療費用，使術後生活發生了很大變化，經濟陷入困頓。為了緩解這些人的經濟壓力，他和南非的一家保險公司共同探討開發了重大疾病保險。這種保險能在治療前、治療中和治療後為病人提供經濟上的支持，只要患者被確診罹患重大疾病即可一次性獲得一筆免稅保險金。由於馬里優斯醫生的遠見，重大疾病保險現在才得以在全世界廣為銷售。

理賠注意要點

第一，需要醫院確診。確診即被保險人感到身體狀況有重大疾病的徵兆時，一般都會先到保險公司指定的醫院進行求診；在求診過程中，醫院會對被保險人的身體狀況進行診斷，得出被保險人是否患有重大疾病以及具體是哪種重疾的結論。醫院的確診都會有確診書，而確診書是重疾險理賠的重要依據。

第二，及時報案。被保險人確診為重大疾病後，需要核對保單，看是否屬於保單中所載明的重大疾病。一般情況下，重大疾病基本包含在被保險人所投保的保險中。接下來，被保險人要及時向保險公司報案，住院前或住院後報案都可以。保險公司接到報案以後，就會啟動理賠程式，進行理賠。

第三，備齊理賠資料。重疾險理賠一般需要以下材料：一是診斷證明書、門診病歷、出院小結、住院小結，在多個醫院就診需同時提供多個醫院的診斷證明；二是醫療費用收據、住院費用收據和住院費用明細清單；三是病理、化驗、影像、心電圖等檢查報告，這些報告需加蓋醫療機構的有效簽章。

理賠注意細節

1、“重疾險”不能替代所有健康險。該險種只有在被保險人發生契約約定的疾病、達到約定的疾病狀態或實施了約定的手術時，才能給付保險金。因此，需要配合其他類型的健康險產品，被保險人才能得到較為全面和完善的健康保險保障。

2、承保疾病並非越多越好。新版重疾險必須包含對6類“核心疾病”的保障，其餘19種疾病，各公司可自行選擇是否納入保障範圍。每種疾病的發病率都會影響費率的厘定。承保病種越多，價格越高。而有些疾病的發病率是很低的，投保涵蓋此類稀有疾病的病種特別多的產品反而不划算。事實上，據統計，儘管中國市場上的重疾險保單最多可以包括40種或更多種疾病，但是96.5%的理賠集中在10種疾病上，這一數字在女性中為97.7%，其中癌症理賠率占84.4%。

3、出險時及時與保險公司取得聯繫。確診後儘快通過電話、書面、傳真等形式及時通知保險公司或保險代理人並提出給付保險金申請，根據保險公司的指導，準備好理賠時必須的各種材料。同時，需要注意一點，重大疾病應由符合資質的醫院來進行確診。若有特殊原因，需及時通知保險公司，並得到保險公司的同意，以保證賠付工作更快完成。

4、選擇提供優質服務的保險公司以及專業代理人。購買時客戶是否能真正詳盡了解產品，理賠時效與結果是否盡如人意很大程度上取決於公司和代理人的誠信及服務的專業程度。

常犯錯誤

有很多投保者買了保險，等得了疾病需要賠償時卻被保險公司拒絕，哪么這是為什麼呢？投保者兩大重疾險投保應注意點：

第一：不如實告知病史

不如實告知，已成為保險公司拒賠重疾險的一個重要原因。例如，一投保人曾患腎炎，但他在購買重疾險時，隱瞞了這一情況。後來理賠重大疾病腎功能衰竭時，因為曾患腎炎而未告知，最終未獲賠付。在不少人看來，只要在投保前沒得過契約規定的重大疾病，就不存在“告知”的必要。但其實，許多重大疾病與一些常見病有著密切關係，如慢性B型肝炎在醫學上已被認定與肝癌有關，如果投保人在投保時，沒有告知保險公司這一病史，未來罹患肝癌肯定得不到理賠。因此，投保人在投保重疾險時，一定要把自己的病史儘量告知清楚，千萬不要抱著僥倖心理，帶病投保。有條件的不妨在投保前，找有醫學常識的親朋好友諮詢一下。

第二：重“量”不重“質”

投保人索賠的保險事故不符合契約約定的理賠範圍和標準，是重疾險拒賠的另一大原因。出於“越全越穩妥”的心態，投保人比較傾向於投保覆蓋疾病種類較多的產品。而為了迎合這一心理，目前市場上重疾險所防範的病種也在不斷增加，從10種擴展到30種甚至40種。但是，事實上，買疾病覆蓋種類最多的重疾險意義不大。據透露，重疾險95%以上的賠付都出現在癌症、良性腦腫瘤等10種左右的重大疾病中，其他很多疾病的發病機率很小，如“重症肌無力”的發病率約為十萬分之一。同時，不同公司對同種疾病的界定也有差異。如對於癱瘓，有的公司定義為“肢體的失能至少持續達6個月以上”，而有的則定義為“肢體的機能永久完全喪失”。

專家提醒

不是保得越多就賠得越多

目前市場上的醫療保險主要有兩種：一種為費用型的險種，一種為津貼型的險種。費用型險種按實際醫療費的支出理陪，遵循保險的補償原則。也就是說，當被保險人的醫療費用已經在一個地方，比如別的保險公司、或是社保、或是單位報銷，獲得補償之後，就不能再從保險公司獲得超出實際支出的超額補償。事實上，在各家保險公司條款中，對於醫療費用型保險，作為獲取醫療費賠償的先決條件，均明確要求提供醫療費原始憑證，複印件或其他收費憑證均不被受理。

而津貼型醫療保險，與實際醫療費用無關，理賠方無需提供發票。無論你在治療中花多少錢，得了什麼病，保險公司都會按照契約規定的補貼標準進行賠付。比如你買的是100元/天的住院補貼附加保險，那么住院期間就是每天拿100元的補貼；如果在3家保險公司都買了100元/天的住院補貼保險，那么你住院後就一共可以得到300元/天的津貼。不論你治病花多少錢，也不管你已經在社會基本醫療保險賬戶申請報銷了多少費用，只要發生手術或是住院，就能從保險公司獲得理賠；如果在多家公司投保，就能從多家公司得到理賠金，不管投保多少份都進行給付。

相關問題解答

1、為什麼3歲之前的重疾賠償按比例呢？

答：隨著人們的保險意識增強，許多家長都給自己的孩子投保了商業健康險。而重大疾病的發病率逐漸年輕化，重疾險也成為了給少兒投保的主要險種。那么，為什麼3歲之前的重疾賠付按比例？

NO.1商業保險遵循自願原則，投保人可以根據自己的需求選擇適合自己的險種，自己如果認為不合理的，可以拒絕投保。

NO.2商業保險公司根據發病率等多種風險因素設計險種，既要考慮銷售方便，又要考慮風險控制。

NO.3兒童3歲之前相對發病率比較高，保險公司的體檢手段卻相對不足，而且年齡越小自身防範能力更弱，因此，保險公司從風險控制的角度，設定了比例賠付的方法，這也是不得已的辦法。

2、投了兩份重大疾病險可不可以獲得賠償？

答：可以同時賠償的，並沒有衝突。因為保險公司里不同的險種理賠時需要提供的理賠資料是不同的。就重大疾病這個方面的險種來說，理賠的依據是醫生及醫院出具的疾病診斷證明，也就是說，只要你依照保險公司要求提供關於這個病的診斷書及相關檢查報告，證明生病的被保險人發生了符合條款內規定的重大疾病程度，就可以獲得理賠金了。並不需要提供發票什麼的，而且重大疾病保險種其中有一部分只要確診就可以申請理賠，並不需要等到治療結束。而另一部分要求病情穩定在一段時間以上才可以理賠，這點請予以注意。