宮頸癌

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤。原位癌高發年齡為30～35歲，浸潤癌為45～55歲，近年來其發病有年輕化的趨勢。近幾十年宮頸細胞學篩查的普遍套用，使宮頸癌和癌前病變得以早期發現和治療，宮頸癌的發病率和死亡率已有明顯下降。

基本介紹

• 英文名稱：cervical cancer
• 就診科室：婦產科
• 多發群體：原位癌為30～35歲女性，浸潤癌為45～55歲女性
• 常見病因：HPV感染，多性伴，初產年齡小，多孕多產，沙眼衣原體、單純皰疹病毒II型、滴蟲等感染，吸菸等
• 常見症狀：早期常無症狀體徵，發展可有陰道流血、排液

病因

病因可能與以下因素相關：

1.病毒感染

高危型HPV持續感染是宮頸癌的主要危險因素。90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染。

2.性行為及分娩次數

多個性伴侶、初次性生活<16歲、初產年齡小、多孕多產等與宮頸癌發生密切相關。

3.其他生物學因素

沙眼衣原體、單純皰疹病毒II型、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導致宮頸癌的發病過程中有協同作用。

4.其他行為因素

吸菸作為HPV感染的協同因素可以增加子宮頸癌的患病風險。另外，營養不良、衛生條件差也可影響疾病的發生。

臨床表現

早期宮頸癌常無明顯症狀和體徵，宮頸可光滑或難與宮頸柱狀上皮異位區別。頸管型患者因宮頸外觀正常易漏診或誤診。隨病變發展，可出現以下表現：

1.症狀

（1）陰道流血 早期多為接觸性出血；中晚期為不規則陰道流血。出血量根據病灶大小、侵及間質內血管情況而不同，若侵襲大血管可引起大出血。年輕患者也可表現為經期延長、經量增多；老年患者常為絕經後不規則陰道流血。一般外生型較早出現陰道出血症狀，出血量多；內生型較晚出現該症狀。

（2）陰道排液 多數患者有陰道排液，液體為白色或血性，可稀薄如水樣或米泔狀，或有腥臭。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。

（3）晚期症狀 根據癌灶累及範圍出現不同的繼發性症狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒症；晚期可有貧血、惡病質等全身衰竭症狀。

2.體徵

原位癌及微小浸潤癌可無明顯肉眼病灶，宮頸光滑或僅為柱狀上皮異位。隨病情發展可出現不同體徵。外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，腫瘤質脆易出血；內生型宮頸癌表現為宮頸肥大、質硬、宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時，可見贅生物生長於陰道壁或陰道壁變硬；宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結節狀、質硬或形成冰凍狀盆腔。

3.病理類型

常見鱗癌、腺癌和腺鱗癌三種類型。

（1）鱗癌 按照組織學分化分為Ⅲ級。Ⅰ級為高分化鱗癌，Ⅱ級為中分化鱗癌（非角化性大細胞型），Ⅲ級為低分化鱗癌（小細胞型），多為未分化小細胞。

（2）腺癌 占宮頸癌15%～20%。主要組織學類型有2種。①黏液腺癌：最常見，來源於宮頸管柱狀黏液細胞，鏡下見腺體結構，腺上皮細胞增生呈多層，異型性增生明顯，見核分裂象，癌細胞呈乳突狀突入腺腔。可分為高、中、低分化腺癌。②惡性腺瘤：又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌。癌性腺體多，大小不一，形態多變，呈點狀突起伸入人宮頸間質深層，腺上皮細胞無異型性，常有淋巴結轉移。

（3）腺鱗癌 占宮頸癌的3%～5%。是由儲備細胞同時向腺細胞和鱗狀細胞分化發展而形成。癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。

4.轉移途徑

主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移較少見。

（1）直接蔓延最常見，癌組織局部浸潤，向鄰近器官及組織擴散。常向下累及陰道壁，極少向上由宮頸管累及官腔；癌灶向兩側擴散可累及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁；癌灶壓迫或侵及輸尿管時，可引起輸尿管阻塞及腎積水。晚期可向前、後蔓延侵及膀胱或直腸，形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。

（2）淋巴轉移：癌灶局部浸潤後侵入淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液引流進入局部淋巴結，在淋巴管內擴散。淋巴轉移一級組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前淋巴結；二級組包括腹股溝深、淺淋巴結、腹主動脈旁淋巴結。

（3）血行轉移較少見，晚期可轉移至肺、肝或骨骼等。

檢查

1.宮頸刮片細胞學檢查

是宮頸癌篩查的主要方法，應在宮頸轉化區取材。

2.宮頸碘試驗

正常宮頸陰道部鱗狀上皮含豐富糖原，碘溶液塗染後呈棕色或深褐色，不染色區說明該處上皮缺乏糖原，可能有病變。在碘不染色區取材活檢可提高診斷率。

3.陰道鏡檢查

宮頸刮片細胞學檢查巴氏Ⅲ級及Ⅲ級以上、TBS分類為鱗狀上皮內瘤變，均應在陰道鏡觀察下選擇可疑癌變區行宮頸活組織檢查。

4.宮頸和宮頸管活組織檢查

為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的可靠依據。所取組織應包括間質及鄰近正常組織。宮頸刮片陽性，但宮頸光滑或宮頸活檢陰性，套用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。

5.宮頸錐切術

適用於宮頸刮片檢查多次陽性而宮頸活檢陰性者；或宮頸活檢為宮頸上皮內瘤變需排除浸潤癌者。可採用冷刀切除、環形電切除或冷凝電刀切除。

診斷

根據病史、症狀、婦科檢查和/或陰道鏡檢查並進行宮頸組織活檢可以確診。

鑑別診斷

確診主要依據宮頸活組織病理檢查。應注意與有類似臨床症狀或體徵的各種宮頸病變鑑別。包括：

1.宮頸良性病變

宮頸柱狀上皮異位、宮頸息肉、宮頸子宮內膜異位症和宮頸結核性潰瘍等；

2.宮頸良性腫瘤

宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭瘤等；

3.宮頸惡性腫瘤

原發性惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移性癌等。

治療

根據臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫療技術水平及設備條件等綜合考慮制定適當的個體化治療方案。採用以手術和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。

1.手術治療

手術主要用於早期宮頸癌患者。

常用術式有：全子宮切除術；次廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術；廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術；腹主動脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正常可保留。對要求保留生育功能的年輕患者，屬於特別早期的可行宮頸錐形切除術或根治性宮頸切除術。根據患者不同分期選用不同的術式。

2.放射治療

適用於：①中晚期患者；②全身情況不適宜手術的早期患者；③宮頸大塊病灶的術前放療；④手術治療後病理檢查發現有高危因素的輔助治療。

3.化療

主要用於晚期或復發轉移的患者，近年也採用手術聯合術前新輔助化療（靜脈或動脈灌注化療）來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉移，也用於放療增敏。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、博來黴素、異環磷醯胺、氟尿嘧啶等。

預後

與臨床期別、病理類型等密切相關。有淋巴結轉移者預後差。宮頸腺癌早期易有淋巴轉移，預後相對較差。總而言之，早期治療預後較好。

預防

1.普及防癌知識，開展性衛生教育，提倡晚婚少育。

2.重視高危因素及高危人群，有異常症狀者及時就醫。

3.早期發現及診治宮頸上皮內瘤變，阻斷宮頸浸潤癌發生。

4.健全及發揮婦女防癌保健網的作用，開展宮頸癌篩查，做到早發現、早診斷、早治療。