朗格漢斯細胞增生症

郎格罕細胞組織細胞增生症(Langerhans cell histiocytosis,LCH)原稱組織細胞增生症，是一組原因未明的組織細胞增殖性疾患。傳統分為三種臨床類型即萊特勒西韋綜合徵，(Litterer-Siwe病，簡稱L-S病)漢-薛-柯綜合徵，(Hand-Schuller-Christian病，簡稱H-S-C病)及骨嗜酸肉芽腫(eosinphilicgranulomaofbone,EGB)病因未明，近年來研究發現多與體內免疫調節紊亂有關。

基本介紹

• 西醫學名：朗格漢斯細胞增生症
• 英文名稱：Langerhans cell histiocytosis
• 所屬科室：內科 - 免疫內科
• 傳染性：無傳染性

病因

病因尚不明確，雖然其遺傳特徵尚不清楚，但有一定的家族性，在同胞兄弟姐妹中的發病率比普通兒童高得多。也有認為本病具有腫瘤的性質。

表現及診斷

診斷方法是以臨床、X線和病理檢查結果為主依據，即經普通病理檢查發現病灶內有組織細胞浸潤即可確診。此症確診的關鍵在於病理檢查發現郎格罕細胞的組織浸潤。因此應儘可能作活組織檢查。

臨床表現本症起病情況不一，症狀表現多樣，LCH,皮膚、單骨或多骨損害、伴或不伴有尿崩症者為局限性;肝、脾、肺、造血系統等臟器損害,或伴有骨、皮膚病變者屬廣泛性。本例患者累及多系統、多臟器屬廣泛性LCH。

輕者為孤立的無痛性骨病變，重者為廣泛的臟器浸潤伴發熱和體重減輕。

(1)皮疹皮膚病變常為皮診的首要症狀，皮疹呈各種開頭嬰兒急性患者，皮疹主要分布於軀幹和頭皮髮際、耳後，開始為斑丘疹，很快發生滲出(類似於濕疹可脂溢性皮炎)，可伴有出血，而後結痂、脫屑，最後留有色素白斑，白斑長時不易消散。各期皮疹可同時存在或一批消退一批又起，在出疹時常有發熱。慢性者皮疹可散見於身體各處，初為淡經色斑丘疹或疣狀結節，消退時中央下陷變平，有的呈暗棕色，極似結痂水痘，最後局部皮膚變薄稍凹下，略具光澤或少許脫屑。皮疹既可與其他器管損害同時出現，也可作為唯一的受累表現存在，常見於1歲以內的男嬰。

(2)骨病變骨病變幾乎見於所有的LCH患者，單個的骨病變較多發性骨病變為多，主要表現為溶骨性損害。以頭顱骨病變最多見，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，頜骨病變亦相當多見。在X線平片上多表現為邊緣不規則的骨溶解，顱骨破壞從蟲蝕樣改變直至巨大缺損或呈穿鑿樣改變，形狀不規則、呈圓形或橢圓形缺損，邊緣鋸齒狀。初發或進展病灶邊界模糊，且常見顱壓增高，骨縫裂開或交通性腦積水，可伴有頭痛。但於恢復期，骨質在於邊緣逐漸清晰，出現硬化帶，骨質密度不均，骨缺損逐漸變小，最後完全修復不留痕跡。其他扁骨的X線改變：可見肋骨腫脹、變粗、骨質稀巰或囊狀改變，而後骨質吸收、萎縮、變細。椎體破壞可變成扁平椎，但椎間隙不變窄，很少發生角度畸形。椎弓破壞者易發生脊神經壓迫，少數有椎旁軟組織腫脹。頜骨病變可表現為牙槽突型和頜骨體形兩種。

(3)淋巴結LCH的淋巴結病變可表現為三種形式。①單純的淋巴結病變，即稱為淋巴結原發性嗜酸細胞肉芽腫;②為局限性或局灶性LCH的伴隨病變，常牽涉到溶骨性損害或皮膚病變;③作為全身彌散性LCH的一部分。常累及頸部或腹股溝部位的孤立淋巴結，多數患者無發熱，少數僅有腫大淋巴結部位疼痛。單純淋巴結受累，預後多良好。

(4)耳和乳突LCH的外耳炎症常為耳道軟組織或骨組織郎格罕細胞增殖和浸潤的結果。有時很難與瀰漫性細菌性耳部感染相區別。主要症狀有外耳道溢膿，耳後腫脹和傳導性耳聾，CT檢查可顯示骨與軟組織二者病變。乳突病變可包擴乳突炎，慢性耳炎，膽脂瘤形成和聽力喪失。

(5)骨髓正常情況下骨髓內一般沒有LC，甚至侵犯多部位的LCH也難看到骨髓內有LC，而LC一旦侵犯骨髓，病人

可出現貧血、白細胞減低和血小板減低，但骨髓功能異常的程度與骨髓內LC浸潤的數量不成正比。僅憑骨髓內出現LC，不足以做為LCH的診斷依據。

(6)胸腺是LCH常常累及的器官之一。

(7)肺LCH的肺部病變可做為全身病變的一部分，也可能單獨存在，即所謂原發性肺LCH。任何年齡都可出現肺部病變，但兒童期多見於嬰兒，表現為輕重不等的呼吸困難，缺氧和肺的順應性變化。重者可出現氣胸、皮下氣腫，極易發生呼吸衰竭而死亡。肺功能檢查常表現限制性損害。

(8)肝臟全身彌散性LCH常常侵犯肝臟，肝臟受累部位多在肝臟三角區，受累的程度可從輕度的膽灑淤積到肝門嚴重的組織浸潤，出現肝細胞損傷和膽管受累，表現肝功能異常、黃疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原時間延長等，進而可發展為硬化性膽管炎、肝纖維化和肝功能衰竭。

(9)脾臟彌散性LCH常有脾肘腫大，伴有外周血一系或多系血細胞減少，其原因可能為脾臟的容積擴大，造成血小板和粒細胞的阻滯而並非破壞增多，受陰滯的血細胞與外周血細胞仍可達到動態平衡，故出血症狀並非常見。

(10)胃腸道病變常見於全身彌散性LCH，症狀多與受侵的部位有關，以小腸和迴腸最常受累，表現嘔吐、腹瀉和吸收不良，長時間可造成小兒生長停滯。

(11)中樞神經系統LCH有中樞神經系統受累並非少見，最常見的受累部位是丘腦-垂體後葉區。彌散性LCH可有腦實質性病變。大多數患者的神經症狀出現在其他部位LCH的若干年後，常見有共濟失調，構音障礙，眼球震顫，反射亢進，輪替運動障礙，吞咽困難，視物模糊等。由丘腦和/或垂體炎性肉芽腫引起的尿崩症可先於腦症狀或與腦症狀同時或其後發生，也可為CNS唯一的表現。

(12)Letterer-Siwe病是最嚴重的一型朗格漢斯細胞組織細胞增生症,約占1%.1例典型病例是年齡不到2歲嬰兒,發生鱗屑脂溢性濕疹樣皮疹,有時呈現紫癜皮疹,侵犯頭皮,耳殼,腹部以及頸與面部的皺褶區域.皮膚損傷可成為微生物入侵的門戶,導致膿毒血症.常見耳溢膿,淋巴腺病,肝脾腫大.重症患兒可出現肝功能紊亂伴低蛋白血症和凝血因子合成減少,厭食,急躁,體重減輕.並有明顯的呼吸道症狀(如咳嗽,呼吸急促,氣胸),嚴重的貧血,有時發生中性粒細胞減少.血小板減少常是死亡的先兆.由於這些表現,年輕患者往往被誤診或漏診。

輔助檢查

(1)血象全身彌散型LCH常有中度到重度以上的貧血、網織紅細胞和白細胞可輕度升高，血小板減低，少數病例可有白細胞減低。

(2)骨髓檢查LCH患者大多數骨髓增生正常，少數可呈增生活躍或減低。少數LCH有骨髓的侵犯，表現貧血和血小板減低，故此項檢查僅在發現有外周血象異常時再做。

(3)血沉部分病例可見血沉增快。

(4)肝腎功能部分病例有肝功能異常並提示預後不良。內容包括SGOT、SGPT、鹼性磷酸酶和膽紅素增高、血漿蛋白減低、凝血酶原時間延長、纖維蛋白原含量和部分凝血活酶生成試驗減低等。腎功能包括尿滲透壓，有尿崩症者應測尿比重和做限水試驗。

(5)X線檢查肺部X線檢查多為肺紋理呈網狀或網點狀陰影，顆粒邊緣模糊，不按氣管分支排列。有的肺野呈毛玻璃狀，但多數病例肺透光度增加，常見小囊狀氣腫，重者呈峰窩肺樣。可伴間質氣腫、縱隔氣腫、皮下氣腫或氣胸，不少患者可合併肺炎，此時更易發生肺囊性改變，肺炎消退後，囊性變可消失，但網粒狀改變更為明顯，久病者可出現肺纖維化。骨骼X線改變見前述。

(6)?>血氣分析如出現明顯的低氧血症提示有肺功能受損。

(7)肺功能檢查肺部病變嚴重者可出現不同程度的肺功能不全，多提示預後不良。

(8)免疫學檢查鑒於此症常牽涉到免疫調節功能紊亂，如表現T淋巴細胞亞群數量異常和T輔助與T抑制細胞的比率失常，故有條件單位應進行T亞群的表型分析，淋巴母細胞轉換試驗和血清免疫球蛋白定量等。

(9)有新出現的皮疹者應做皮疹壓片，如能做皮疹部位的皮膚活檢則更為可靠;有淋巴結腫大者，可做淋巴結活檢，有骨質破壞者，可做腫物刮除，同時將刮除物送病理，或在骨質破壞處用粗針作穿刺抽液，塗片送檢。

(10)免疫組織化學染色如前所述，近年發現郎格罕細胞具有CD1a的免疫表型，以抗CD1a單抗作免疫組化染色呈特異性陽性反應。此外對以下四種酶也可呈陽性反應，即S-100神經蛋白、α-D-甘露糖酶、ATP酶和花生凝集素。

併發症

慢性中耳炎和外耳炎：顳骨乳突和岩狀部位受累所引起。

眼眶部位腫塊可引起突眼，視神經或眼球肌受侵犯導致視力減退或斜視。

骨質侵犯最常見的部位是扁骨(如顱，肋，骨盆和肩胛骨)。長骨和腰椎，骶骨較少受累。長骨上的病損酷似Ew-ing

肉瘤,成骨肉瘤和骨髓炎。腕，頭，膝，足或頸椎骨侵犯屬罕見，常有患兒家長陳述患兒早熟性出牙，實際上這是由於牙齦退縮，未成熟牙質暴露的緣故。

胃腸道症狀、尿崩症及甲狀腺增大。

預防

在全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生症患者，對疾病和治療中可能引起的慢性傷殘，如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經毒性，以及情緒波動均應加以監察。

治療

低危組年齡>2歲,造血系統，肝，肺或脾未受侵犯.危險組年齡<2歲,或伴前述器官受侵犯。由於疾病持續存在，患者常不能按照嚴格設計的方案，配合治療，因而可出現多種器官受累症狀(表137-2)。在0~Ⅱ組的患者，特別是那些單個系統疾病的患者，幾乎不需要全身性治療，同時幾無致殘率，也不引起死亡。有些Ⅱ組和大多數Ⅲ組(即伴多系統疾病)，需作全身性治療，但一般還是有效的。Ⅳ組年輕並有多系統侵犯的患者，致殘率和死亡率高達20%，儘管復發常見,然而幾乎所有療效良好的患者最後都可中止治療。在成年患者亦可呈現慢性病情起伏的過程。

重型患者應住院並予最大劑量抗生素，保持氣道通暢，營養支持(包括高能營養)，血製品，皮膚護理，理療以及必要的醫護關懷。嚴格的衛生措施可有效地減少聽道，皮膚和牙齦損害.施行清創術，甚至可切除嚴重受損的牙齦組織，以限制口腔病變.頭皮脂溢性樣皮炎可使用含硒質洗髮液(每周2次).若洗髮液無效，可局部少量使用皮質類固醇藥劑,以在短期內控制小的病灶.對尿崩症或有其他的垂體功能減退症狀的患者大多需補充激素治療。

局部治療(外科和放療)在完整評估後，單個骨受侵犯的患者和在某些情況下有多部位受損的患者，可使用局部療法。患者的病損淺表,在容易接近的及非危險的部位，可施行手術刮除.但術中要避免過大的矯形與整形手術，和損傷功能。局部放療(使用高電壓裝置)常給予骨骼畸形，眼球突出所致的視力喪失，病理性骨折，脊柱壓縮和脊髓損傷或有嚴重疼痛，或全身淋巴結腫大的患者。

化療低危患兒>2歲,伴單一系統疾病，或一個部位骨質或多部位骨質損害，常給予局部治療，不需全身性治療。然而,治療無效或血沉持續升高可能表明有嚴重的全身性疾病存在。低危患者>2歲伴多系統疾病，但未侵犯血液系統，肝，肺或脾，可給予化療，常有持續的療效,然而大多<2歲，前述器官系統受侵犯，特別有功能紊亂的患兒，儘管給予化療但仍死亡。

預後極差的患者在診斷時應作HLA配型，考慮進行骨髓移植，環孢菌素或實驗性免疫抑制或其他免疫調節治療。在全身性朗格漢斯細胞組織細胞增生症患者，對疾病和治療中可能引起的慢性傷殘,如整容的或功能性矯形的及皮膚的病損害和神經毒性，以及情緒波動均應加以監察。