基本介紹
- 中文名：重大疾病保險
- 外文名：Critical illness insurance
- 別名：重疾險
- 分類：商業金融服務
- 特點：一次性給付醫療費用
保險歷程,保險作用,保險類型,按保險期限,按給付形態,保險規範,前言,適用範圍,使用原則,相關規定,非保障範圍,除外責任,術語釋義,疾病名稱規定,附則,投保事項,誠信為先,弄清條款,保管票據,合理搭配,投保指南,
保險歷程
重大疾病保險於1983年在南非問世，是由外科醫生馬里優斯巴納德最先提出這一產品創意的。他的哥哥克里斯汀巴納德是世界上首位成功實施了心臟移植手術的醫生。馬里優斯醫生髮現，在實施了心臟移植手術後，部分患者及其家庭的財務狀況已經陷入困境，無法維持後續康復治療。為了緩解被保險人一旦患上重大疾病或實施重大手術後所承受的經濟壓力，他與南非一家保險公司合作開發了重大疾病保險。
保險作用
抵禦風險
據國家衛生部2008年6月公布的數據表明：人的一生罹患重大疾病的機會高達72.18%。當前，重大疾病的平均治療花費一般都在10萬元以上（還不包括恢復費用和誤工費用）那么，我們靠什麼來抵禦這突如其來的風險呢？
重大疾病保險所保障的“重大疾病”通常具有以下三個基本特徵：一是“病情嚴重”，會在較長一段時間內嚴重影響到患者及其家庭的正常工作與生活；二是“治療花費巨大”，此類疾病需要進行較為複雜的藥物或手術治療，需要支付昂貴的醫療費用；三是不易治癒會持續較長一段時間，甚至是永久性的。重大疾病保險給付的保險金主要有兩方面的用途：一是為被保險人支付因疾病、疾病狀態或手術治療所花費的高額醫療費用；二是為被保險人患病後提供經濟保障，儘可能避免被保險人的家庭在經濟上陷入困境。
符合保險契約條款才可獲賠
購買了重大疾病保險，在等待期後出險，需要符合保險契約的病種，患病程度以及治療手段還有規定時間，那么就可以一次性獲得保險公司的給付，一方面不需要自己在病後墊付醫療費用，更重要的是減輕了個人的醫療支出負擔。
例如：一個投保20萬元的重大疾病保險，哪怕只繳費一年，只要罹患重疾後被確診，都是按照投保額20萬元進行理賠，而非按照已繳費保險費進行理賠。假如年繳保費是5000元，第二年首次罹患重疾，得到20萬的理賠那么這個19.5萬就是所謂保障最數位化的體現。
專款專用
如果說我們每十個人當中有九個人是因為重大疾病而身故，那么未來在重大疾病面前，我們是否有一筆錢可以專款專用呢？
有人可能會認為，如果高齡罹患重疾，所賠保險金大多數的資金都是自己過去積累的，感覺似乎不划算。
事實上，保險保障是一個過程，而非一個片段。
在同一個條款下人人平等，重大疾病保險前期的保障功能，使得保險公司承擔了巨大的風險機會，這是毋庸置疑的。因為重大疾病風險是不可預知的，誰也不能斷言自己何時會得病，我們不能等自己第四個饅頭吃飽後來埋怨不該吃前三個饅頭，我們也不可能一上來就吃第四個饅頭。
人人適合
有的人會說，我有了社保而且單位福利很好，所以沒有必要買重大疾病保險了。情況果真如此嗎？
（1）社保只報銷因疾病引起的醫療費用，因意外傷害導致的醫療費用不能報銷；社保不對非工作期間發生的意外傷害和意外醫療責任進行賠付；無論意外身故還是疾病身故，社保都是沒有身故賠償的，身故後只是返還當時個人賬戶的金額，而這部分的金額是很少的。
（2）中國的社保報銷或者單位報銷首先是一個先支出再補償的概念，這就意味著即使屬於賠付範圍，你也必須先開支出去多少，才能在這個基礎之上報銷回來多少，而且我們報銷的數額不會大於開支總額。不在公費醫療藥品清單目錄上的進口藥和營養藥是不能報銷的。
（4）社保重在保障，支付的標準是以保障被保險人基本生活為前提。對於追求高品質的人群來說是遠遠不夠的。
所以，對於沒有醫保的人來說，重大疾病保險尤其重要。而對醫保覆蓋對象來說，重大疾病保險可作為一種必要補充。
保險類型
按保險期限
以重疾保障為主險，在一定期限內給於保障，一般採用均衡保費。這類重疾險最多保障期限是30年，20歲買就只能保障到50歲，30歲買就只能保障到60歲，多一天都不行。需要說明的是，這種保險雖然是主險，但是也屬於消費型的，沒有理賠則不能返還保費。
終身重大疾病保險為被保險人提供終身的保障。終身保障有兩種形式，一是為被保險人提供的重大疾病保障，直到被保險人身故；另一種是當被保險人生存至契約約定的極限年齡（如100周歲）時，保險人給付與重大疾病保險金額相等的保險金，保險契約終止。一般終身重大疾病保險產品都會含有身故保險責任，因風險較大費率相對比較高。
按給付形態
額外給付保險
需要同時購買其它主險，例如同時投保終身壽險或者養老保險，屬於消費型險種，自然費率設計比較多見。也就是三十歲這一年只需要三四百元，繳費至60歲後每年都要超過幾千，且不發生理賠時保費不能返還。身故給付現金是按照主險的保額進行理賠的。
提前給付保險
需要同時購買其它主險，多數限定在同時投保終身壽保險（被保險人活著是拿不到錢的那種保險就叫終身壽險），屬於消費型險種。身故給付現金同樣是按照主險保額進行理賠的。
在這裡，凡是看見有“提前給付”字樣的附加重疾，需要了解它有個極為顯著的特徵——附加的重疾一旦發生理賠，主險的保額要相應減去理賠數額。例如投保20萬終身壽附加提前給付重疾10萬，如果發生重疾理賠得到10萬，終身壽則要減去已理賠的10萬，由20萬變為10萬。如果終身壽和附加提前給付各投保10萬，一旦發生重疾理賠，主險減後為零，保險契約就會終止的喔。
（至於為什叫提前給付，據說某公司的條款是只要確診就會先支付50%的保額理賠）
獨立給付保險
獨立給付主險型重大疾病保險包含死亡和重大疾病的保險責任，而且其責任是完全獨立的，並且二者有獨立的保額。如果被保險人身患重大疾病保險人給付重大疾病保險金，死亡保險金為零，保險契約終止，如果被保險未患重大疾病，則給付死亡保險金。此型產品較易定價，只需考慮重大疾病的發生率和死亡率。但對重大疾病的描述要求嚴格。
比例給付保險
按比例給付型重大疾病保險是針對重大疾病的種類而設計，主要是考慮某一種重大疾病的發生率、死亡率、治療費用等因素，來確定在重大疾病保險總金額中的給付比例。當被保險人患有某一種重大疾病時按契約約定的比例給付，其死亡保障不變，該型保險也可以用於以上諸型產品之中。
回購式選擇型保險
回購式選擇型重大疾病保險產品，在我國尚屬空白。該型產品是針對提前給付型產品存在的因領取重大疾病保險金而導致死亡保障降低的不足而設計的，其規定保險人給付重大疾病保險金後，若被保險人在某一特定時間仍存活，可以按照某些固定費率買回原保險額的一定比例（如25%）使死亡保障有所增加，如果被保險人再經過一定時期仍存活，可再次買回原保險總額的一定比例，最終使死亡保障達到購買之初的保額。回購式選擇帶來的逆選擇是顯而易見的，作為曾經患過重大疾病的被保險人要按照原有的費率購買死亡保險也有失公平。因此對於“回購”的前提或條件的設計至關重要，是防範經營風險的關鍵。
主險捆綁附加
多以生死兩全保險為主險，捆綁附加重大疾病險。所謂兩全險就是保障期限內身故保險公司要給錢，保障期限後沒有身故保險公司也要給錢的那種保險。這類保險的保險期限一般都在80歲期滿，附加上重疾後就成為過去最常見的有病賠錢，無病返錢的那種保險。在這種保險中，附加險是不標明費率的，已經計入兩全主險費率中。但可以肯定的是，附加重疾是均衡費率，而且附加的重疾險保障期等於兩全險的期限，一般都在八十歲左右。
保險規範
前言
為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產品，保護消費者權益，結合我國重大疾病保險發展及現代醫學進展情況，並借鑑國際經驗，中國保險行業協會與中國醫師協會共同制定重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）。
重大疾病保險
為指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業協會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規範》（以下簡稱“規範”）。
根據重大疾病保險的起源、發展和特點，本規範中所稱“疾病”是指重大疾病保險契約約定的疾病、疾病狀態或手術。
適用範圍
本規範中的疾病定義在參考國內外成年人重大疾病保險發展狀況並結合現代醫學進展情況的基礎上制定，因此，本規範適用於保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。
使用原則
2.1 保險公司將產品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產品保障的疾病範圍應當包括本規範內的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺症、冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）、重大器官移植術或造血幹細胞移植術、終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）；除此六種疾病外，對於本規範疾病範圍以內的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應當使用本規範的疾病名稱和疾病定義。
重大疾病保險
2.2 根據市場需求和經驗數據，各保險公司可以在其重大疾病保險產品中增加本規範疾病範圍以外的其它疾病種類，並自行制定相關定義。
2.3 重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規範規定的疾病種類應當按照本規範3.1所列順序排列，並置於各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應當對二者予以區別說明。
相關規定
重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術語釋義應當符合本規範的具體規定。
投保舉例
3.1 重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義
被保險人發生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由專科醫生明確診斷。
3.1.1 惡性腫瘤
指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其它部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬於世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤範疇。
非保障範圍
（1）原位癌；
（2）相當於Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血病；
重大疾病保險
（3）相當於Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；
註：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。
3.1.2 急性心肌梗塞
（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；
（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
3.1.3 腦中風后遺症
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術
3.1.5 冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）
指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。
3.1.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）
3.1.7 多個肢體缺失
（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；
（2）肝性腦病；
（4）肝功能指標進行性惡化。
3.1.9 良性腦腫瘤
指腦的良性腫瘤，已經引起顱內壓增高，臨床表現為視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實 ，並須滿足下列至少一項條件：
（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
3.1.10 慢性肝功能衰竭失代償期
指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。須滿足下列全部條件：
（1）持續性黃疸；
（2）腹水；
（3）肝性腦病；
3.1.11 腦炎後遺症或腦膜炎後遺症
指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。
因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障範圍內。
3.1.13 雙耳失聰
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.14 雙目失明
指因疾病或意外傷害導致雙眼視力永久不可逆性喪失，雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
（1）眼球缺失或摘除；
（3）視野半徑小於5度。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.15 癱瘓
指因疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上肢體機能永久完全喪失。肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180天后或意外傷害發生180天后，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
3.1.16 心臟瓣膜手術
3.1.17 嚴重阿爾茨海默病
指因大腦進行性、不可逆性改變導致智慧型嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
神經官能症和精神疾病不在保障範圍內。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.18 嚴重腦損傷
指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實。神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；
（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
3.1.19 嚴重帕金森病
（1）藥物治療無法控制病情；
（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.20 嚴重Ⅲ度燒傷
3.1.21 嚴重原發性肺動脈高壓
3.1.22 嚴重運動神經元病
是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痹症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.23 語言能力喪失
指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力，經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復。
精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障範圍內。
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在疾病定義中特別說明。
3.1.24 重型再生障礙性貧血
（2）外周血象須具備以下三項條件：
① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；
② 網織紅細胞<1%；
3.1.25 主動脈手術
動脈內血管成形術不在保障範圍內。
除外責任
因下列情形之一，導致被保險人發生疾病、達到疾病狀態或進行手術的，保險公司不承擔保險責任：
3.2.1投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
3.2.2 被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；
3.2.3 被保險人服用、吸食或注射毒品；
3.2.5 被保險人感染愛滋病病毒或患愛滋病；
3.2.6 戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂；
術語釋義
3.3.1 六項基本日常生活活動
六項基本日常生活活動是指：（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；（3）行動：自己上下床或上下輪椅；（4）如廁：自己控制進行大小便；（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
3.3.2 肢體機能完全喪失
3.3.3語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失
3.3.4 永久不可逆
指自疾病確診或意外傷害發生之日起，經過積極治療180天后，仍無法通過現有醫療手段恢復。
3.3.5 專科醫生
專科醫生應當同時滿足以下四項資格條件：（1）具有有效的中華人民共和國《醫師資格證書》；（2）具有有效的中華人民共和國《醫師執業證書》，並按期到相關部門登記註冊；（3）具有有效的中華人民共和國主治醫師或主治醫師以上職稱的《醫師職稱證書》；（4）在二級或二級以上醫院的相應科室從事臨床工作三年以上。
3.3.6感染愛滋病病毒或患愛滋病
在人體血液或其它樣本中檢測到愛滋病病毒或其抗體呈陽性，沒有出現臨床症狀或體徵的，為感染愛滋病病毒；如果同時出現了明顯臨床症狀或體徵的，為患愛滋病。
3.3.7遺傳性疾病
3.3.8先天性畸形、變形或染色體異常
指被保險人出生時就具有的畸形、變形或染色體異常。先天性畸形、變形和染色體異常依照世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD-10）確定。
疾病名稱規定
4.1 惡性腫瘤——不包括部分早期惡性腫瘤
4.2 急性心肌梗塞
4.3 腦中風后遺症——永久性的功能障礙
4.4 重大器官移植術或造血幹細胞移植術——須異體移植手術
4.6 終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）——須透析治療或腎臟移植手術
4.7 多個肢體缺失——完全性斷離
4.8 急性或亞急性重症肝炎
4.9 良性腦腫瘤——須開顱手術或放射治療
4.10 慢性肝功能衰竭失代償期——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.11 腦炎後遺症或腦膜炎後遺症——永久性的功能障礙
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或藥物濫用所致
4.13 雙耳失聰——永久不可逆
註：如果 保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明。
4.14 雙目失明——永久不可逆
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明。
4.15 癱瘓——永久完全
4.16 心臟瓣膜手術——須開胸手術
4.17 嚴重阿爾茨海默病——自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.18 嚴重腦損傷——永久性的功能障礙
4.19 嚴重帕金森病——自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.20 嚴重Ⅲ度燒傷——至少達體表面積的20%
4.21 嚴重原發性肺動脈高壓——有心力衰竭表現
4.22 嚴重運動神經元病——自主生活能力完全喪失
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之前的保障責任，須在副標題中註明。
4.23 語言能力喪失——完全喪失且經積極治療至少12個月
註：如果保險公司僅承擔被保險人在某年齡之後的保障責任，須在副標題中註明
4.24 重型再生障礙性貧血
4.25 主動脈手術——須開胸或開腹手術
附則
5.1 中國保險行業協會建立常設機構，研究重大疾病保險相關疾病醫療實踐的進展情況，並組織人員定期對疾病定義及規範進行修訂。
5.2 本規範自發布之日起施行。2007年8月1日後，保險公司簽訂的保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險契約應當符合本規範。對本規範施行前已經簽訂的重大疾病保險契約，保險公司要做好相關服務工作。
5.3 本規範由中國保險行業協會負責解釋。
投保事項
誠信為先
弄清條款
保管票據
合理搭配
單一品種的重大疾病保險其保障範圍畢竟有限，所以最好根據自己的實際情況選擇最佳的險種組合，具體組合方案可請有關保險專業人士設計。
投保指南
問題一：重大疾病保險保哪些重大疾病？
問題二：重大疾病險起哪些保障作用？
答：大病通常需要進行較為複雜的藥物或手術治療，並支付昂貴的醫療費用。重大疾病保險給付的保險金主要有兩個方面的用途：一是為保險人支付因疾病、疾病狀態或手術治療所花費的高額醫療費用；二是為被保險人患病後提供經濟保障，儘可能讓家庭避免出現“經濟危機”的風險。
問題三：重大疾病險為何會有手術方面的保障責任？
答：之所以會有手術方面的保障責任，一是由於需要實施這類手術的疾病具有病情嚴重、治療花費巨大的特點；二是由於最初的重大疾病保險就包括了手術保障責任，這一特徵得到了保留的發展。重大疾病保險中所稱的重大疾病是指契約約定的疾病、疾病狀態或手術。
問題四：重大疾病險怎樣購買？
答：首先，應該根據需求選擇合適的，注意及時諮詢。其次，決定投保後，需仔細閱讀並如實填寫，如實告知個人的相關情況，包括年齡、身體健康等。最後，投保人和被保險人一定要在投保單相應落款處簽上自己的名字，注意是親筆簽名。
問題五：買了後發現不合適自己，怎么辦？
答：保險通常設有10天的猶豫期（猶豫期的起始日為投保人書面簽收保單日），投保人若發現購買的產品與自身需求不相符時，在猶豫期內退保，保險公司會全額或在扣除保單工本費後無息退還已交保險費，並且自始不承擔保險責任。
問題六：如何申請給付重大疾病險的保險理賠金？
