病因
1.遺傳因素
2.高鈉、低鉀膳食
人群中,鈉鹽(
氯化鈉)攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈
正相關,而
鉀鹽攝入量與血壓水平呈
負相關。膳食鈉/鉀比值與血壓的
相關性甚至更強。我國14組人群研究表明,膳食鈉鹽攝入量平均每天增加2克,收縮壓和舒張壓分別增高2.0mmHg和1.2mmHg。高鈉、低鉀膳食是我國大多數高血壓患者發病主要的危險因素之一。我國大部分地區,人均每天鹽攝入量12~15克以上。在鹽與血壓的國際協作研究(INTERMAP)中,反映膳食鈉/鉀量的24小時
尿鈉/鉀比值,我國人群在 6 以上,而西方人群僅為2~3。
3.超重和肥胖
身體脂肪含量與血壓水平呈正相關。人群中體重指數(BMI)與血壓水平呈正相關,BMI每增加3kg/m,4年內發生高血壓的風險,男性增加50%,女性增加57%。我國24萬成人隨訪資料的匯總分析顯示,BMI≥24kg/m者發生高血壓的風險是體重正常者的3~4倍。身體脂肪的分布與高血壓發生也有關。
腹部脂肪聚集越多,血壓水平就越高。腰圍男性≥90cm或女性≥85cm,發生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。
4.飲酒
過量飲酒也是高血壓發病的危險因素,人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。雖然少量飲酒後短時間內血壓會有所下降,但長期少量飲酒可使血壓輕度升高;過量飲酒則使血壓明顯升高。如果每天平均飲酒>3個
標準杯(1個標準杯相當於12克酒精,約合360克
啤酒,或100克葡萄酒,或30克白酒),收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5mmHg與2.1mmHg,且血壓上升幅度隨著飲酒量增加而增大。
5.精神緊張
長期
精神過度緊張也是高血壓發病的危險因素,長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。
6.其他危險因素
臨床表現
1.一般症狀
大多數原發性
高血壓見於中老年,起病隱匿,進展緩慢,病程長達十多年至數十年,初期很少有症狀,約半數患者因體檢或因其他疾病就醫時測量血壓後,才偶然發現血壓增高,不少病人一旦知道患有高血壓後,反而會產生各種各樣
神經症樣症狀,諸如
頭暈、
頭脹、失眠、
健忘、
耳鳴、乏力、
多夢、
易激動等,1/3~1/2高血壓患者因
頭痛、頭脹或
心悸而就醫,也有不少病人直到出現高血壓的嚴重
併發症和靶器官功能性或
器質性損害,出現相應臨床表現才就醫。
2.靶器官損害症狀
(3)腦 高血壓可導致腦小動脈痙攣,產生
頭痛、
眩暈、頭脹、眼花等症狀,當血壓突然顯著升高時可產生
高血壓腦病,出現劇烈
頭痛、嘔、視力減退、抽搐、昏迷等
腦水腫和
顱內高壓症狀,若不及時搶救可以致死。
(4)眼底改變 高血壓眼底改變程度的分期。
檢查
1.體格檢查
診斷
對
高血壓患者需進行
診斷性評估,內容包括以下三方面:①確定血壓水平及其他心血管
危險因素;②判斷高血壓的原因,明確有無繼發性高血壓;③尋找靶器官損害以及相關臨床情況。
高血壓定義為:在未使用降壓藥物的情況下,非同日3次測量血壓,
收縮壓≥140mmHg和/或
舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為
單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史,目前正在使用降壓藥物,血壓雖然低於140/90mmHg,也診斷為高血壓。根據血壓升高水平,又進一步將高血壓分為1級、2級和3級(見表1)。
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當收縮壓和舒張壓分屬於不同級別時,以較高的分級為準 |
腦卒中、
心肌梗死等嚴重
心腦血管事件是否發生、何時發生難以預測,但發生心腦血管事件的風險水平不僅可以評估,也應該評估。高血壓及血壓水平是影響
心血管事件發生和
預後的獨立危險因素,但是並非唯一決定因素。大部分高血壓患者還有血壓升高以外的心血管危險因素。因此,高血壓患者的診斷和治療不能只根據血壓水平,必須對患者進行心血管風險的評估並分層。根據我國最新的高血壓防治指南將高血壓患者按心血管風險水平分為低危、中危、高危和很高危四個層次,見表2。影響心血管
危險分層的因素見表3。
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TC:總膽固醇;LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇;HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇;lvmi:左心室質量指數; |
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與繼發性高血壓鑑別也是原發性高血壓診斷過程中的重要內容。高血壓確定之後,只有排除繼發性高血壓,才能明確診斷原發性高血壓。繼發性高血壓是病因明確的高血壓,當查出病因並有效去除或控制病因後,作為繼發症狀的高血壓可被治癒或明顯緩解;繼發性高血壓在高血壓人群中占5%~10%;常見病因為腎
實質性、內分泌性、
腎血管性高血壓和
睡眠呼吸暫停綜合徵,由於精神
心理問題而引發的高血壓也時常可以見到。提高對繼發性高血壓的認識,及時明確病因並積極針對
病因治療將會大大降低因高血壓及
併發症造成的高致死及致殘率。
治療
治療原發性高血壓的主要目標是最大程度地降低心血管併發症發生與死亡的總體危險。
基本原則包括:高血壓是一種以
動脈血壓持續升高為特徵的進行性“心血管綜合徵”,常伴有其他危險因素、靶器官損害或臨床疾患,需要進行綜合干預。抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法,大多數患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓;規範治療,改善
治療依從性,儘可能實現降壓達標;堅持長期平穩有效地控制血壓。
降壓目標:在患者能耐受的情況下,逐步降壓達標。一般高血壓患者,應將血壓(收縮壓/舒張壓)降至140/90mmHg以下;65歲及以上的老年人的收縮壓應控制在150mmHg以下,如能耐受還可進一步降低;伴有
腎臟疾病、糖尿病或病情穩定的
冠心病的高血壓患者治療更宜個體化,一般可以將血壓降至130/80mmHg以下,腦卒中後的高血壓患者一般血壓目標為<140/90mmHg。處於
急性期的冠心病或腦卒中患者,應按照相關指南進行血壓管理。
1.非藥物治療
非藥物治療主要指生活方式干預,即去除不利於身體和
心理健康的行為和習慣。健康的生活方式,在任何時候,對任何高血壓患者(包括
正常高值血壓),都是有效的治療方法,可降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。改善生活方式的主要措施包括:減少鈉鹽攝入,增加鉀鹽攝入;控制體重;不吸菸;不過量飲酒;體育運動;減輕精神壓力,保持
心理平衡。
高危、很高危或3級高血壓患者,應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者,應考慮開始藥物治療;1級高血壓患者,可在生活方式干預數周后,血壓仍≥140/90 mmHg時,再開始降壓藥物治療。
降壓治療的藥物套用應遵循以下4項原則,即小劑量開始,
優先選擇長效製劑,聯合套用及個體化。
(1)小劑量 初始治療時通常應採用較小的有效治療劑量,並根據需要,逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身套用,藥物的安全性和患者的
耐受性,重要性不亞於或甚至更勝過藥物的療效。
(2)儘量套用長效製劑 儘可能使用一天一次給藥而有持續24小時降壓作用的長效藥物,以
有效控制夜間血壓與晨峰血壓,更有效預防心腦血管併發症發生。如使用中、短效製劑,則需每天2~3次用藥,以達到平穩控制血壓。
(3)聯合用藥 以增加降壓效果又不增加
不良反應,在低劑量單藥治療療效不滿意時,可以採用兩種或多種降壓藥物聯合治療。事實上,2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者,起始即可採用小劑量兩種藥聯合治療,或用小劑量固定複方製劑。
(4)個體化 根據患者具體情況和耐受性及個人意願或長期承受能力,選擇適合患者的降壓藥物。
預防
保持健康的生活方式有助於防止和延緩高血壓的發生。
1.減少鈉鹽攝入
鈉鹽可顯著升高血壓以及高血壓的發病風險,而
鉀鹽則可對抗鈉鹽升高血壓的作用。我國各地居民的鈉鹽攝入量均顯著高於目前
世界衛生組織每日應少於6克的推薦,而鉀鹽攝入則嚴重不足,因此,應採取各種措施儘可能減少鈉鹽的攝入量,並增加食物中鉀鹽的攝入量。主要措施包括:
(1)儘可能減少烹調用鹽,建議使用可定量的鹽勺;
(2)減少味素、醬油等含鈉鹽的調味品用量;
(4)增加蔬菜和水果的攝入量;
(5)腎功能良好者,使用含鉀的烹調用鹽。
2.控制體重
超重和肥胖是導致血壓升高的重要原因之一,而以
腹部脂肪堆積為典型特徵的
中心性肥胖還會進一步增加高血壓等
心血管與
代謝性疾病的風險,適當降低升高的體重,減少體內脂肪含量,可顯著降低血壓。衡量超重和肥胖最簡便和常用的生理測量指標是
體質指數[
計算公式為:體重(公斤)÷身高(米)]和腰圍。前者通常反映全身肥胖程度,後者主要反映中心型肥胖的程度。成年人正常體質指數為18.5~23.9kg/m,在24~27.9 kg/m為超重,提示需要控制體重;BMI≥28kg/m為肥胖,應減重。成年人正常腰圍<90/85cm(男/女),如腰圍≥90/85cm(男/女),同樣提示需控制體重,如腰圍≥95/90cm(男/女),也應減重。
最有效的減重措施是控制能量攝入和增加
體力活動。在飲食方面要遵循
平衡膳食的原則,控制高熱量食物(高脂肪食物、
含糖飲料及
酒類等)的攝入,適當控制主食(
碳水化合物)用量。在運動方面,規律的中等強度的
有氧運動是控制體重的有效方法。減重的速度因人而異,通常以每周減重0.5~1kg為宜。對於非藥物措施減重效果不理想的
重度肥胖患者,應在醫生指導下,使用減肥藥物控制體重。
3.不吸菸
4.限制飲酒
長期大量飲酒可導致血壓升高,限制飲酒量則可顯著降低高血壓的發病風險。我國男性長期大量飲酒者較多,在
畲族等幾個
少數民族女性也有飲酒的習慣。所有研究者
均應控制飲酒量。每日酒精攝入量男性不應超過25克;女性不應超過15克。不提倡高血壓患者飲酒,如飲酒,則應少量:白酒、
葡萄酒(或
米酒)與
啤酒的量分別少於50ml、100ml、300ml。
5.體育運動
一般的體力活動可增加
能量消耗,對健康十分有益。而定期的體育鍛鍊則可產生重要的
治療作用,可降低血壓、改善
糖代謝等。因此,建議每天應進行適當的30分鐘左右的體力活動;而每周則應有1次以上的有氧體育鍛鍊,如步行、慢跑、騎車、游泳、做
健美操、跳舞和非比賽性划船等。典型的體力活動計畫包括三個階段:
(1)5~10分鐘的輕度熱身活動;
(2)20~30分鐘的耐力活動或有氧運動;
(3)放鬆階段,約5分鐘,逐漸減少用力,使
心腦血管系統的反應和身體
產熱功能逐漸穩定下來。運動的形式和
運動量均應根據個人的興趣、身體狀況而定。
心理或精神壓力引起
心理應激(反應),即人體對環境中心理和
生理因素的刺激作出的反應。長期、過量的
心理反應,尤其是負性的心理反應會顯著增加心血管風險。精神壓力增加的主要原因包括過度的工作和
生活壓力以及病態心理,包括
抑鬱症、
焦慮症、
A型性格(一種以敵意、好勝和妒忌心理及時間緊迫感為特徵的性格)、
社會孤立和缺乏
社會支持等。應採取各種措施,幫助患者預防和緩解精神壓力以及糾正和治療病態心理,必要時建議患者尋求專業
心理輔導或治療。