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概況
中文拼音：niào dú zhèng fèi yán 
尿毒症肺炎
尿毒症肺炎英文參考：uremic pneumonia
疾病別名：尿毒症、肺水腫、慢性腎功能衰竭的肺部表現
疾病代碼：ICD:J17.8*
疾病分類：呼吸內科
肺是尿毒症的最常見受累臟器之一。狹義的尿毒症肺炎是指尿毒症時，胸部X 線片呈現以肺門為中心向兩側放射的對稱型蝶翼狀陰影，病變主要是肺水腫表現。最常見為呼吸困難，多為輕中度，以能平臥為其特徵，發生率30%～80%之間，病情嚴重時氣促明顯，呈深大呼吸。其次為咳嗽，發生率50%～65%，通常乾咳或咳少量白黏痰，合併感染時出現大量黃膿痰。少數病人還感到雙下胸部脹痛。
慢性腎功能衰竭最常見的肺部併發症為尿毒症性肺炎，又稱尿毒症肺，或尿毒症肺水腫，是由尿毒症引起的肺水腫和非感染性肺炎，是以肺水腫為主要病理表現的臨床綜合徵。典型症狀為咳嗽、咳痰、痰中帶血、呼吸困難，夜間尚能平臥，活動後氣促。
尿毒症發病率仍占自然人群的50～100/100萬，肺是尿毒症的最常見受累的臟器之一。本症是指尿毒症時呼吸系統出現的病理生理改變和臨床表現，包括肺水腫、肺鈣化、胸膜炎肺梗死、肺纖維化和肺動脈高壓等症狀，患者不分男女均可患病。
疾病描述
肺是尿毒症的最常見受累臟器之一。狹義的尿毒症肺炎是指尿毒症時，胸部X 線片呈現以肺門為中心向兩側放射的對稱型蝶翼狀陰影，病變主要是肺水腫表現；廣義的尿毒症肺炎是指尿毒症時呼吸系統出現的病理生理改變和臨床表現，包括肺水腫、肺鈣化、胸膜炎、肺梗死、肺纖維化和肺動脈高壓。下面討論尿毒症肺水腫，也有稱為尿毒症肺炎、慢性腎功能衰竭的肺部表現。
尿毒症肺炎
尿毒症肺炎慢性腎功能衰竭最常見的肺部併發症為尿毒症性肺炎，又稱尿毒症肺，或尿毒症肺水腫，是由尿毒症引起的肺水腫和非感染性肺炎，是以肺水腫為主要病理表現的臨床綜合徵。
症狀體徵
1.症狀 其典型症狀為咳嗽、咳痰、痰中帶血、呼吸困難，夜間尚能平臥，活動後氣促。而早期尿毒症肺炎患者症狀不明顯，具有尿毒症引起的全身症狀。某些患者症狀不典型，肺水腫已非常明顯，但呼吸困難及咳嗽、咳痰的症狀卻很輕，所以易被忽略。如發展為肺間質纖維化，則可有明顯的呼吸困難，約半數患者可並發胸腔積液，多為纖維素性滲出液，少數為血性。
2.體徵 早期尿毒症性肺炎患者可無明顯體徵，晚期可出現典型體徵，呼吸促、口唇發紺、雙肺可聞及濕性囉音，少數患者可聞及乾性囉音。
疾病病因
肺
肺在全身器官中處於相當重要的地位，一方面肺直接與外部環境相通，與外界環境相聯繫。所以肺既受外界致病因素的侵襲，又受內部環境變化的影響，全身各系統疾病，均可導致呼吸系統的改變。慢性腎功能衰竭時，許多感染、毒素、免疫等因素均可以對肺部產生不良影響。這些因素包括細菌、真菌、病毒等對肺部的直接作用即感染，同時可能對肺臟產生間接作用，如鈉水瀦留所致的肺水腫，即尿毒症性肺炎。慢性腎功能衰竭時因鈉水瀦留引起的肺水腫，能直接造成肺功能損害，另慢性腎衰時體內各種毒素可直接造成肺損傷，損害腎臟的病理過程同樣可引起肺臟的改變，如硬皮病、韋格內肉芽腫、結節病和肺-腎綜合徵等。近年來據國外學者報導引起尿毒症的常見病因依次為糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等，而患有糖尿病腎病及高血壓腎病的大多數為老年人，這些患者多合併有冠心病，故更易發生尿毒症性肺炎即尿毒症性肺水腫。而多囊腎患者一般要60 歲左右才出現臨床症狀，故此類患者也多為老年人。
尿毒症肺炎
尿毒症肺炎(1)小分子物質：包括尿素、胍類物質和胺類。尿素是體液內含量最大的一種代謝物質，慢性腎功能衰竭的中晚期，尿素的血清濃度漸升高，臨床常見的尿毒症症狀如頭痛、乏力、噁心、嘔吐、嗜睡、出血傾向等都與尿素有關，還可瀰漫性損傷肺泡-毛細血管膜，使其通透性增加，尿素在體記憶體在的時間愈長其毒性愈大。胍類物質是某些胺基酸及肌酐的代謝產物，正常人每天從尿中排出10g左右，尿毒症患者隨血清肌酐水平的上升，血清中胍類物質也呈平行上升，胍類物質的作用同尿素相似。胺類包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺，脂肪族胺和芳香族胺都可抑制某些酶的活性，影響代謝。多胺可促進紅細胞溶解，抑制促紅細胞生成素的生成，抑制Na+-K--ATP 酶和Mg++-ATP 酶的活性，增加微循環的通透性，促進尿毒症肺水腫的生成。
(2)中分子物質：包括結構正常但濃度增高的激素、高濃度的正常代謝產物、細胞或細菌的裂解產物。高濃度中分子物質可引起周圍神經病變、紅細胞生成抑制、各種抗體生成抑制、細胞免疫功能降低，其中的甲狀旁腺激素(PTH)，對肺泡-毛細血管膜瀰漫性損傷最為明顯，還可影響心肌功能和心肌細胞代謝。
3.血漿膠體滲透壓降低 大量蛋白尿、營養不良、合併貧血等使血漿膠體滲透壓下降，致液體滲出到間質，引起間質水腫。調節跨肺毛細血管液體流動是按Starling 公式進行，即淨水流動決定於跨膜的淨水壓差(△P)、跨膜膠體滲透壓差(△π)，以及膜濾過係數(Kf)相互作用。正常時在△P 和△π之間保持一定的平衡，這主要由淋巴系統調節。原發性肺水腫發生於膜Kf 的改變，膜的液體漏出增加超過淋巴系統引流，出現肺組織間隙液體積聚。繼發性肺水腫由於△π或△P 的改變，導致肺毛細血管內液體進入肺間質。患者不一定表現有全身體液容量過多，但可有心腔內壓和肺楔壓升高。
4.左心功能不全 尿毒症時，心肌功能阻礙，左心功能不全導致肺毛細血管壓升高，引起肺水腫和肺順應性下降。在尿毒症晚期，胸部X 線片的心血管異常與尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)並不一定相關，說明肺水腫形成是綜合因素。
病理生理
大體觀察雙肺為瀰漫的橡膠樣硬度改變，並有重量增加。顯微鏡下雙肺內帶病變突出，發現肺泡含有豐富蛋白的纖維素性水溶液，有時有緻密的透明塊，可有單核細胞浸潤，肺泡的基底膜和小血管澱粉樣沉澱，還可有肺出血和含鐵血黃素沉著，後者可導致纖維化。20%病例有纖維蛋白性胸膜炎。隨病程的反覆遷延，肺水腫反覆發作和肺鈣化，屍檢常見肺纖維化，雙肺呈瀰漫性斑片狀改變，或纖維組織取代整個亞段。
尿毒症肺炎
尿毒症肺炎尿毒症性肺炎的病理表現為瀰漫性的橡膠樣改變，或稱為硬性水腫，同時伴有肺重量的增加，鏡下改變為典型的肺水腫，肺泡毛細血管擴張、淤血、肺泡膜增厚、肺泡間隔水腫、肺泡內含有豐富蛋白的纖維樣滲出液，呈膠凍樣，易凝固。嚴重時有出血性和纖維素性肺水腫，肺泡壁細胞脫落，可見巨噬細胞及單核細胞浸潤，有時可出現透明膜形成。反覆發生的尿毒症肺水腫造成肺間質纖維化和肺泡內含鐵血黃素沉著。約20%伴有纖維蛋白性胸膜炎。尿毒症性肺水腫不同於其他的肺水腫，一般認為其發生與血尿素氮及血肌酐的水平升高呈相關關係。尿毒症患者的血液中存在著尿毒症毒素，為一種小分子胍類物質，這種物質可導致肺泡毛細血管通透性增加，導致含蛋白的液體外溢至肺泡和肺間質，發生肺水腫。鈉水瀦留是引起尿毒症肺水腫的另外一個原因。另外老年尿毒症患者多伴有左心功能衰竭，其在尿毒症肺水腫的發生、發展過程中也起著重要的作用。血漿膠體滲透壓降低，如大量蛋白尿、營養不良、貧血，導致液體滲出到間質，引起肺間質水腫。體內自由基增多，而患者全身抗氧化能力下降，不能迅速有效地消除這些超氧陰離子，導致在清除異物的同時，加劇組織損傷。
診斷檢查
診斷
臨床上對於已明確診斷為慢性腎功能衰竭的患者，如在病程中出現了咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血、呼吸困難等症狀，肺底部出現濕囉音及胸腔積液體徵時，如能排除其他因素(肺炎、Goodpasture 綜合徵、心源性肺水腫等)，應考慮尿毒症肺炎的可能性。 實驗室檢查：化驗檢查：可出現慢性腎功能衰竭的所有化驗檢查表現，如晚期並發肺間質纖維化，血氣分析可出現低氧血症及代謝性酸中毒表現，病原學檢查常為陰性，胸腔積液常規檢查為滲出液。 
尿毒症肺炎
尿毒症肺炎其他輔助檢查：
1.影像學 胸部X 線上的表現隨病情的輕重與病程長短有所不同，分為4期：
(1)肺淤血期：表現為肺紋理增強，肺門影增大，中下肺野呈毛玻璃樣改變。
(2)肺間質水腫期：肺門周圍的支氣管和血管斷面外徑增粗，邊緣模糊，稱為“袖口征”，可出現Kerley B 線和A 線。
(3)肺泡水腫期：瀰漫性點片狀陰影以及融合為大片陰影。
(4)肺間質纖維化期：肺野內多數條索狀及網狀陰影。
(5)其他：可出現胸腔積液，心包積液，胸膜增厚，肺鈣化等徵象。
2.肺功能測定 肺活量減低，彌散功能減退。
尿毒症肺炎的診斷可依據：
1.必有嚴重的腎臟病，檢測腎功能符合尿毒症標準。
3.臨床最主要的症狀是呼吸困難，但能平臥。
4.X 線胸片典型表現為雙下肺廣泛的小片狀或大片狀滲出性陰影，並可在短期內迅速變化。
7.肺功能檢測彌散功能下降出現最早且一直存在，限制性通氣改變占51%以上。
8.抗感染效果不明顯，血液透析療效明顯。
檢查
尿毒症肺炎其他輔助檢查：
1.胸部X 線
(1)肺部的影像特點：
①形態多樣：可呈蝶翼狀、粟粒狀、孤立或瀰漫小片狀，單發或多發大片狀，團塊狀或多髮結節狀等各種陰影，典型的蝶翼狀少見，占4%～10%左右，肺紋理增多、粗亂最常見，占71%。
②密度不等：密度可淡可濃，可均勻或多種影像混雜。
③位置不定：可居於兩側或一側肺部，可位於兩側全肺或兩肺中下野，亦可見於一側全肺或某一肺葉肺段。總的印象：右肺多於左肺，中內帶多於外帶，中下肺葉多於上肺葉，右肺下葉極易受侵犯。
(2)肺部影像分型
①肺淤血症型：臨床最常見，約占60%，表現為雙肺門陰影增大、模糊，肺紋理增粗。
②間質性肺水腫型：肺門影增大，邊緣不清，上下肺紋理增多、增粗和模糊。約13%出現K 線，B 線占7%，A 線2%～3%。
③肺泡性肺水腫型：兩下肺出現廣泛小片狀或大片狀影，密度不高，連續且模糊，典型者即蝶翼狀。此型占臨床19%左右。
④肺間質纖維化型：肺野內多數條索狀及格線狀陰影，約占臨床21%。
⑤心臟擴大：肺泡性和間質性水腫型多見心臟擴大和心力衰竭，心∶胸>0.5者占61%。
⑥胸膜炎：少量或中等積液，一般只肋膈角變鈍，臨床占31%。
2.CT 和磁共振 高分辨CT 和磁共振成像(MRI)，現已被臨床廣泛套用，可發現這類患者的亞臨床性肺水腫，更具有特異性和敏感性。
3.肺功能 尿毒症患者早期即有肺功能異常，其中47%患者出現肺功能異常
時，胸部X 片尚正常，可見肺功能檢查對早期發現尿毒症患者的肺部侵犯有一定
意義。肺活量和用力呼氣肺活量及1s 用力呼氣容量均低於正常預計值。尿毒症患者肺通氣功能，彌散功能和大小氣道通氣功能均有下降，表現為用力呼氣一秒率(FEV1%)、50%和25%肺活量最大呼氣流量(V25、V50)均下降，一氧化碳彌散量下降。
上述肺功能指標的下降與血漿尿素氮濃度升高呈負相關。其中一氧化碳彌散功能(DLCO)改變最為重要，在尿毒症早期即下降，肺泡膜的水腫，繼發的肺間質纖維化，使肺泡毛細血管面積減少，貧血時肺毛細血管的血紅蛋白減少，均是彌散功能下降的病理基礎。隨著病情加重，混合性通氣功能障礙漸明顯。
鑑別診斷
尿毒症肺炎1.心源性肺水腫 一部分學者認為，左心衰竭是尿毒症肺的重要致病因素，尿毒症時影響心功能因素頗多，很少有孤立的尿毒症性肺水腫，在X 線下也不能區分尿毒症肺水腫和心源性肺水腫。另部分學者則認為二者還是有一定的區別。
(1)心源性肺水腫：
②典型者有胸悶、氣急、心前區疼痛、咳粉紅色泡沫樣痰、痰多、不能平臥，早期有臥位時咳嗽史、端坐呼吸史。
③發紺明顯，雙肺聽診可聞及廣泛的乾濕性囉音。
④心電圖有和原發病相關的特殊改變。
⑤X 線胸片早期是間質性肺水腫，繼之是肺血樣改變，肺淤血主要表現為上肺的血管怒張和血管邊緣模糊。
⑥強心、利尿治療有明顯效果。
(2)尿毒症肺水腫：
①即使肺水腫較重，但咳嗽、咳痰等症狀仍很輕。
②除因代謝性酸中毒可致深大呼吸外，氣急亦輕，仍能平臥。
③咯血者少見，很少有粉紅色泡沫痰。
④40%患者的X 線胸片無心血管異常表現。
⑤病理的基本病變是纖維素性滲出，其肺淤血改變是全肺的血管擴張。
⑥抗感染治療、強心和利尿治療均無效，而透析治療效果好。
(1)有發熱、咳嗽加重、咳膿性痰、氣急加重。
(2)肺部聽診可聞及乾、濕囉音。
(3)血常規檢查，發現白細胞總數升高，中性粒細胞比例升高。
(4)C-反應蛋白測定值明顯升高。
(5)痰培養可獲得陽性結果，根據藥敏試驗抗感染治療效果明顯。
(3)X 線胸片可能無典型結核表現，CT 檢查有一定意義。
(4)試驗性抗結核治療有效。
(1)本病多為16 歲以下男性。
(2)間斷性反覆咯血，咯血量不等。
(3)痰中可查見含鐵血黃素巨噬細胞。
(4)肺功能呈限制性通氣功能障礙；彌散功能減退；動脈血二氧化碳分壓降低，說明通氣過度。
(5)X 線胸片見兩肺瀰漫性顆粒或結節狀陰影，陰影可呈遊走性，肺尖部清晰。
(6)血液檢查抗-腎小球基底膜(GBM)抗體陽性。
治療措施
酚妥拉明
3.康復治療 慢性腎功能衰竭患者常常病程長，病情反覆發作，易產生緊張、焦慮、悲觀、抑鬱等情緒，使病情迅速加劇，因此家人要注意和患者溝通，消除緊張情緒。住院患者要注意和醫護人員配合，以利於病情的恢復。應樹立戰勝疾病的信心，認識到生老病死是人生自然規律，勇敢地面對疾病，發揮主觀能動性，住院期間應積極向醫生了解病情，了解疾病的性質、病理過程，配合醫生做特殊檢查如腎穿刺活檢等，還可以閱讀有關腎病的書籍，了解有關防護調養知識，以達到最佳的治療效果。老年人由於老年性動脈硬化等諸方面的原因，調節功能減退，同時腎臟血流量減少，肌酐清除率可降至正常人的一半，對藥物的代謝和排泄能力減退，藥物半衰期延長，容易發生藥物蓄積中毒，故在用藥方面應遵醫囑，並仔細閱讀說明書，禁用對腎臟有損害的藥物。慢性腎衰的早期治療，對延緩病情發展、改善病人預後有重要意義。對於中晚期慢性腎功能衰竭來說，飲食和藥物治療也可使其症狀緩解，透析時間推遲。在套用非透析治療時，需以營養療法為基礎，配合套用延緩慢性腎功能衰竭的藥物，對氮質血症明顯的病人，可加用腸道導瀉或口服吸附療法。也有採用中藥藥浴療法，中藥外敷法等，有待於進一步摸索。慢性腎功能衰竭患者特別是尿毒症性肺炎患者，應以休息為主，其運動是在休息基礎上進行的運動，可考慮練太極拳等，不宜做劇烈運動。
1.血液透析 充分透析，可除去多餘的水分和尿毒素，症狀緩解，是目前臨床最基本、最重要的治療手段。透析後通氣功能的恢復早於彌散功能的恢復，尤其是小氣道通氣功能恢復快，這可能與小氣道水腫易緩解而肺泡水腫消退較慢有關。國內報導肺功能各項指標在血液透析2 個月後明顯改善。
2.腹膜透析 尿毒症病人一般應少用這種透析方式，因為腹透液的植入>3L時，使膈肌抬高，造成肺下葉塌陷、肺不張、肺炎、胸腔積液等肺部併發症，直接影響肺功能，特別是彌散功能下降最明顯。如在認真控制腹透液量和腹內壓情況下，透析3 個月，肺功能也有明顯改善。
3.腎移植 腎移植的歷史近40 年，現已成為治療尿毒症的重要手段。
(1)腎移植後對心肺功能恢復有利因素：
①排尿功能恢復有利機體內環境穩定和心肺功能改善。
②貧血改善，紅細胞計數上升，攜氧能力恢復。
③原有高血壓恢復正常。
④糾正了鈣磷代謝紊亂。
(2)腎移植後對心肺功能恢復不利因素：
①大劑量激素和免疫抑制藥的套用，易誘發肺部感染。
②肺功能中的一氧化碳彌散功能在移植後難以恢復，最可能的解釋是，在移植之前，由於反覆肺水腫發作，已經進展為肺纖維化，這種纖維化還可進一步使移植者的殘氣量下降。
4.其他治療
(2)加強營養和防治貧血：低蛋白、低磷飲食；補充足夠的必需胺基酸和維生素類。必需氨基酸療法是每天每公斤體重0.1～0.2g，分3～4 次口服。維生素B 族、維生素C 按常規量供給，維生素B6 需加大量供給。必要時予以輸血。
(3)減輕心臟負荷，改善肺水腫症狀：①限制水、鈉的攝入。②利尿劑套用：可用呋塞米(速尿)，劑量從20～80mg 開始，療效不理想時再增加。噻嗪類和瀦鉀類利尿劑無效。③強心劑套用：對洋地黃套用一直有爭議，多數學者認為其臨床套用仍有其他藥物不能取代的必要性，應選用半衰期短的洋地黃毒苷和地高辛，一定注意洋地黃的毒性反應。④血管張劑套用：可改善肺水腫的臨床表現，臨床用酚妥拉明(苄胺唑啉)、硝普鈉、硝酸酯類。⑤其他物：氨茶鹼、川芎、丹參等藥都有改善尿毒肺水腫的報告。
併發症
可並發胸腔積液、呼吸困難、肺水腫、左心衰竭等。
預後及預防
預後：老年人尿毒症性肺炎有合併症者，大多預後不良。 預防：尿毒症性肺炎的預防應該首先做好尿毒症的預防，臨床預防的對象是健康人群和無症狀患者，首先對於患有糖尿病、高血壓、多囊腎、系統性紅斑狼瘡、尿路梗阻的患者應採取一級及二級預防措施，對這些患者進行健康諮詢，即對個人進行勸告，改變其行為生活方式，降低危險因素，阻止疾病的發生、發展。包括：①對高危人群進行健康普查，定期複查尿常規及腎功能，早期發現疾病。②消除慢性腎功能衰竭惡化危險因素如感染、心衰、脫水或治療不當。③堅持慢性腎功能衰竭的病因治療，如慢性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA 腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病等都需要堅持長期治療。④飲食治療：套用低蛋白、低磷飲食，慢性腎功能衰竭時腎臟排出代謝產物的能力下降，體內毒素堆積，這些毒素基本上都是蛋白質的代謝產物，所以應限制蛋白質的攝入，但是過多限制蛋白質的攝入又可引起營養不良，造成低蛋白血症，所以對於慢性腎衰病人要進行營養療法，宜用高效價的蛋白質，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等，少食用植物蛋白(如豆製品)，保證足夠的熱量，並補充維生素C 及維生素B。⑤禁用或慎用對腎功能有損害的藥物。⑥如發現尿量減少，水腫加重，夜尿增多等，應及時到醫院就診。⑦對於已明確為尿毒症的患者出現呼吸困難、咳嗽、不能平臥、痰中帶血，考慮合併尿毒症性肺水腫，直立即到醫院診治，以免延誤病情。
流行病學
慢性腎功能衰竭發生於各種慢性腎實質疾病的基礎上，進展緩慢。據統計每1 萬人口中，每年約有1 人發生慢性腎功能衰竭，而尿毒症肺炎的發病率在尿毒症患者中可高達60%以上，其中老年尿毒症患者更易發生尿毒症性肺炎。
