慢性腎小球腎炎

慢性腎小球腎炎簡稱慢性腎炎，系指蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，可有不同程度的腎功能減退，具有腎功能惡化傾向和最終將發展為慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。由於本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現可各不相同。疾病表現呈多樣化。

基本介紹

• 別稱：慢性腎炎
• 英文名稱：chronic glomerulonephritis
• 就診科室：腎內科
• 多發群體：青中年男性
• 常見病因：高血壓、糖尿病及急性腎炎等導致
• 常見症狀：蛋白尿、血尿、高血壓、水腫，表現呈多樣性
• 傳染性：無

病因和發病機制

僅有少數慢性腎炎是由急性腎炎發展所致（直接遷延或臨床痊癒若干年後再現），大部分慢性腎炎的發病機制是免疫介導炎症。另外，非免疫、非炎症機制在疾病發展過程中起重要作用，如健存腎單位長期代償處於血流高灌注、高濾過和高跨膜壓的“三高”狀態，久之導致健存腎小球硬化。

臨床表現

慢性腎炎可發生於任何年齡，但以青中年為主，男性多見。多數起病緩慢、隱襲。臨床表現呈多樣性，蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現，可有不同程度腎功能減退，病情時輕時重、遷延，漸進性發展為慢性腎衰竭。實驗室檢查多為輕度尿異常，尿蛋白常在1～3g/d，尿沉渣鏡檢紅細胞可增多，可見管型。血壓可正常或輕度升高。腎功能正常或輕度受損（肌酐清除率下降或輕度氮質血症），這種情況可持續數年，甚至數十年，腎功能逐漸惡化並出現相應的臨床表現（如貧血、血壓增高等），進入尿毒症期。

如血壓控制不好，腎功能惡化較快，預後較差。另外，部分患者因感染、勞累呈急性發作，或用腎毒性藥物後病情急驟惡化，經及時去除誘因和適當治療後病情可一定程度緩解，但也可能由此而進入不可逆慢性腎衰竭。多數慢性腎炎患者腎功能呈慢性漸進性損害，病理類型為決定腎功能進展快慢的重要因素（如系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快，膜性腎病進展常較慢），但也與是否合理治療相關。

病理

病理類型多樣，常見的有系膜增生性腎小球腎炎（包括IgA和非IgA系膜增生性腎小球腎炎）、系膜毛細血管性腎小球腎炎、膜性腎病及局灶節段性腎小球硬化等，病變進展至後期，所有上述不同類型病理變化均可轉化為程度不等的腎小球硬化，伴腎小管萎縮、腎間質纖維化。疾病晚期腎臟體積縮小、腎皮質變薄，病理類型均可轉化為硬化性腎小球腎炎。

診斷

凡尿化驗異常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水腫及高血壓病史達一年以上，無論有無腎功能損害均應考慮此病，在除外繼發性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎後，臨床上可診斷為慢性腎炎。

鑑別診斷

1．繼發性腎小球疾病

如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎、糖尿病腎病等，依據相應的系統表現及特異性實驗室檢查，一般不難鑑別。

2.AIport綜合徵

常起病於青少年，患者有眼（球型晶狀體等）、耳（神經性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿及進行性腎功能損害）異常，並有陽性家族史（多為性連鎖顯性遺傳）。

3.其他原發性腎小球病

（1）症狀性血尿和/或蛋白尿（隱匿性腎小球腎炎：尿蛋白<1g/d，無水腫、高血壓和腎功能減退。

（2）急性腎炎：有的慢性腎炎起病時較急，很像急性腎炎，但大多沒有急性腎炎的特徵表現：前驅感染距腎炎1～3周、一過性補體C3下降、自愈傾向，有助於鑑別。

4.原發性高血壓腎損害

呈血壓明顯增高的慢性腎炎需與原發性高血壓繼發腎損害（即良性小動脈性腎硬化症）鑑別，後者先有較長期高血壓，其後再出現腎損害，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦）併發症。

5.慢性腎盂腎炎

多有反覆發作的泌尿系感染史、並有影像學及腎功能異常者，尿沉渣中常有白細胞，尿細菌學檢查陽性可資區別。

治療

應以防止或延緩腎功能惡化、防治嚴重合併症為主要目的。可採用下列綜合治療措施。

1.積極控制高血壓和減少尿蛋白

高血壓和尿蛋白是加速腎小球硬化、促進腎功能惡化的重要因素，積極控制高血壓和減少尿蛋白是兩個重要的環節。慢性腎炎常有鈉水瀦留引起容量依賴性高血壓，故高血壓患者應限鹽（NaCl<6g/d）；可選用噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪。Ccr<30ml/min時，噻嗪類無效應改用袢利尿劑，但一般不宜過多、長久使用。ACEI或ARB除具有降低血壓作用外，還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎臟保護作用，為慢性腎炎治療高血壓和/或減少尿蛋白的首選藥物。通常要達到減少尿蛋白的目的，套用劑量常需高於常規的降壓劑量。腎功能不全患者套用ACEI或ARB要防止高血鉀，血肌酐大於264μmol/L（3mg/d1）時務必嚴密監測血肌酐、血鉀，防止副作用發生。此外，還可聯合或選用β受體阻滯劑，鈣離子通道阻滯劑等。

2.限制食物中蛋白及磷入量

腎功能不全氮質血症患者應限制蛋白及磷的入量，採用優質低蛋白飲食或加用必需胺基酸或α-酮酸。

3.糖皮質激素和細胞毒藥物

鑒於慢性腎炎包括多種疾病，故此類藥物是否套用，宜區別對待。但患者腎功能正常或僅輕度受損，腎臟體積正常，病理類型較輕（如輕度系膜增生性腎炎、早期膜性腎病等），尿蛋白較多，如無禁忌者可試用，無效者逐步撤去。

4.抗凝、纖溶及抗血小板解聚藥物

此類藥物可抑制纖維蛋白形成、血小板聚集，降低補體活性，但療效不肯定。

5.避免加重腎臟損害的因素

避免感染、勞累、妊娠及腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含馬兜鈴酸中藥等）等可能導致腎功能惡化的因素。