老年人尿毒症性肺炎

慢性腎功能衰竭最常見的肺部併發症為尿毒症性肺炎，又稱尿毒症肺，或尿毒症肺水腫，是由尿毒症引起的肺水腫和非感染性肺炎，是以肺水腫為主要病理表現的臨床綜合徵。

症狀體徵

1.症狀  其典型症狀為咳嗽、咳痰、痰中帶血、呼吸困難，夜間尚能平臥，活動後氣促。而早期尿毒症肺炎患者症狀不明顯，具有尿毒症引起的全身症狀。某些患者症狀不典型，肺水腫已非常明顯，但呼吸困難及咳嗽、咳痰的症狀卻很輕，所以易被忽略。如發展為肺間質纖維化，則可有明顯的呼吸困難，約半數患者可並發胸腔積液，多為纖維素性滲出液，少數為血性。

2.體徵  早期尿毒症性肺炎患者可無明顯體徵，晚期可出現典型體徵，呼吸促、口唇發紺、雙肺可聞及濕性囉音，少數患者可聞及乾性囉音。

用藥治療

1.常規治療  主要治療原發病，改善腎功能，氧療。合併肺部感染時可選用敏感而無腎毒性的抗生素，一般套用青黴素族抗生素。合併心衰時可給予半量或1/3量的洋地黃製劑或血管擴張劑如酚妥拉明，用法為5%葡萄糖250ml＋酚妥拉明10mg，1次/d，靜滴。

2.擇優方案  為血液透析治療，可迅速獲得療效。

3.康復治療  慢性腎功能衰竭患者常常病程長，病情反覆發作，易產生緊張、焦慮、悲觀、抑鬱等情緒，使病情迅速加劇，因此家人要注意和患者溝通，消除緊張情緒。住院患者要注意和醫護人員配合，以利於病情的恢復。應樹立戰勝疾病的信心，認識到生老病死是人生自然規律，勇敢地面對疾病，發揮主觀能動性，住院期間應積極向醫生了解病情，了解疾病的性質、病理過程，配合醫生做特殊檢查如腎穿刺活檢等，還可以閱讀有關腎病的書籍，了解有關防護調養知識，以達到最佳的治療效果。

老年人由於老年性動脈硬化等諸方面的原因，調節功能減退，同時腎臟血流量減少，肌酐清除率可降至正常人的一半，對藥物的代謝和排泄能力減退，藥物半衰期延長，容易發生藥物蓄積中毒，故在用藥方面應遵醫囑，並仔細閱讀說明書，禁用對腎臟有損害的藥物。

慢性腎衰的早期治療，對延緩病情發展、改善病人預後有重要意義。對於中晚期慢性腎功能衰竭來說，飲食和藥物治療也可使其症狀緩解，透析時間推遲。在套用非透析治療時，需以營養療法為基礎，配合套用延緩慢性腎功能衰竭的藥物，對氮質血症明顯的病人，可加用腸道導瀉或口服吸附療法。目前也有採用中藥藥浴療法，中藥外敷法等，有待於進一步摸索。

慢性腎功能衰竭患者特別是尿毒症性肺炎患者，應以休息為主，其運動是在休息基礎上進行的運動，可考慮練太極拳等，不宜做劇烈運動。

飲食保健

宜清淡為主，多吃蔬果，合理搭配膳食，注意營養充足。

忌菸酒忌辛辣。忌油膩忌菸酒。忌吃生冷食物。

預防護理

尿毒症性肺炎的預防應該首先做好尿毒症的預防，臨床預防的對象是健康人群和無症狀患者，首先對於患有糖尿病、高血壓、多囊腎、系統性紅斑狼瘡、尿路梗阻的患者應採取一級及二級預防措施，對這些患者進行健康諮詢，即對個人進行勸告，改變其行為生活方式，降低危險因素，阻止疾病的發生、發展。包括：①對高危人群進行健康普查，定期複查尿常規及腎功能，早期發現疾病。②消除慢性腎功能衰竭惡化危險因素如感染、心衰、脫水或治療不當。③堅持慢性腎功能衰竭的病因治療，如慢性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病等都需要堅持長期治療。④飲食治療：套用低蛋白、低磷飲食，慢性腎功能衰竭時腎臟排出代謝產物的能力下降，體內毒素堆積，這些毒素基本上都是蛋白質的代謝產物，所以應限制蛋白質的攝入，但是過多限制蛋白質的攝入又可引起營養不良，造成低蛋白血症，所以對於慢性腎衰病人要進行營養療法，宜用高效價的蛋白質，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等，少食用植物蛋白(如豆製品)，保證足夠的熱量，並補充維生素C及維生素B。⑤禁用或慎用對腎功能有損害的藥物。⑥如發現尿量減少，水腫加重，夜尿增多等，應及時到醫院就診。⑦對於已明確為尿毒症的患者出現呼吸困難、咳嗽、不能平臥、痰中帶血，考慮合併尿毒症性肺水腫，直立即到醫院診治，以免延誤病情。

病理病因

肺在全身器官中處於相當重要的地位，一方面肺直接與外部環境相通，與外界環境相聯繫。所以肺既受外界致病因素的侵襲，又受內部環境變化的影響，全身各系統疾病，均可導致呼吸系統的改變。慢性腎功能衰竭時，許多感染、毒素、免疫等因素均可以對肺部產生不良影響。這些因素包括細菌、真菌、病毒等對肺部的直接作用即感染，同時可能對肺臟產生間接作用，如鈉水瀦留所致的肺水腫，即尿毒症性肺炎。慢性腎功能衰竭時因鈉水瀦留引起的肺水腫，能直接造成肺功能損害，另慢性腎衰時體內各種毒素可直接造成肺損傷，損害腎臟的病理過程同樣可引起肺臟的改變，如硬皮病、韋格內肉芽腫、結節病和肺-腎綜合徵等。

近年來據國外學者報導引起尿毒症的常見病因依次為糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等，而患有糖尿病腎病及高血壓腎病的大多數為老年人，這些患者多合併有冠心病，故更易發生尿毒症性肺炎即尿毒症性肺水腫。而多囊腎患者一般要60歲左右才出現臨床症狀，故此類患者也多為老年人。

疾病診斷

臨床須與細菌性肺炎、支氣管肺炎、支氣管炎相鑑別。

檢查方法

實驗室檢查：

化驗檢查：可出現慢性腎功能衰竭的所有化驗檢查表現，如晚期並發肺間質纖維化，血氣分析可出現低氧血症及代謝性酸中毒表現，病原學檢查常為陰性，胸腔積液常規檢查為滲出液。

其他輔助檢查：

1.影像學  胸部X線上的表現隨病情的輕重與病程長短有所不同，分為4期：

(1)肺淤血期：表現為肺紋理增強，肺門影增大，中下肺野呈毛玻璃樣改變。

(2)肺間質水腫期：肺門周圍的支氣管和血管斷面外徑增粗，邊緣模糊，稱為“袖口征”，可出現Kerley B線和A線。

（3)肺泡水腫期：瀰漫性點片狀陰影以及融合為大片陰影。

(4)肺間質纖維化期：肺野內多數條索狀及網狀陰影。

(5)其他：可出現胸腔積液，心包積液，胸膜增厚，肺鈣化等徵象。

2.肺功能測定  肺活量減低，彌散功能減退。

併發症

可並發胸腔積液、呼吸困難、肺水腫、左心衰竭等。

預後

老年人尿毒症性肺炎有合併症者，大多預後不良。

發病機制

尿毒症性肺炎的病理表現為瀰漫性的橡膠樣改變，或稱為硬性水腫，同時伴有肺重量的增加，鏡下改變為典型的肺水腫，肺泡毛細血管擴張、淤血、肺泡膜增厚、肺泡間隔水腫、肺泡內含有豐富蛋白的纖維樣滲出液，呈膠凍樣，易凝固。嚴重時有出血性和纖維素性肺水腫，肺泡壁細胞脫落，可見巨噬細胞及單核細胞浸潤，有時可出現透明膜形成。反覆發生的尿毒症肺水腫造成肺間質纖維化和肺泡內含鐵血黃素沉著。約20%伴有纖維蛋白性胸膜炎。

尿毒症性肺水腫不同於其他的肺水腫，一般認為其發生與血尿素氮及血肌酐的水平升高呈相關關係。尿毒症患者的血液中存在著尿毒症毒素，為一種小分子胍類物質，這種物質可導致肺泡毛細血管通透性增加，導致含蛋白的液體外溢至肺泡和肺間質，發生肺水腫。鈉水瀦留是引起尿毒症肺水腫的另外一個原因。另外老年尿毒症患者多伴有左心功能衰竭，其在尿毒症肺水腫的發生、發展過程中也起著重要的作用。血漿膠體滲透壓降低，如大量蛋白尿、營養不良、貧血，導致液體滲出到間質，引起肺間質水腫。體內自由基增多，而患者全身抗氧化能力下降，不能迅速有效地消除這些超氧陰離子，導致在清除異物的同時，加劇組織損傷。