尿路梗阻

尿路梗阻即泌尿系梗阻。尿液經過腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道排出，尿路通暢方能維持泌尿系的正常功能。尿路梗阻時，尿液不能排出，引起梗阻近側端的積水，嚴重的輸尿管積水和腎積水，可因腎實質損害而導致腎功能衰竭。

基本介紹

• 中文名：尿路梗阻
• 外文名：urinary tract obstruction

一、病因

尿液的形成和排泄是受三個不同過程所支配，即腎小球過濾，腎小管分泌和吸收以及肌肉運動的引流作用。一旦發生梗阻，首先引起壓力的變化，例如輸尿管梗阻最初是腎盂內的壓力增高，乳頭管受壓，逐步形成腎內小管壓力增高，引起尿分泌率延遲，尿液形成減慢，通過腎盂靜脈和淋巴的腎內通道，形成腎盂和腎曲管返流，這樣，吸收功能可暫時維持平衡；如梗阻繼續存在，代償性返流不能維持平衡，梗阻以上的腔道和腎盂等逐漸擴大。尿液生成繼續減少，同時壓迫在腎皮質和髓質交界處圍繞腎小盞的環形血管，引起腎血供減少，導致腎質的萎縮。引起梗阻原因很多，可為腔內病變如結石或異物，腔壁病變如炎症或腫瘤，腔外因素如血管或纖維帶的壓迫。其他如先天性異常及神經肌肉功能紊亂等。

二、疾病相關分類

尿路梗阻可由其內外各種病變造成。梗阻發生在腎盂、輸尿管時稱為上尿路梗阻；發生在膀胱及其以下者稱為下尿路梗阻。梗阻部位愈高，腎功能損害愈嚴重。一段尿路的完全阻塞稱為完全性梗阻；若部分尿液尚可通過，稱為非完全性梗阻，前者危害性更大。突然發生的梗阻稱急性梗阻；逐漸加重的稱為慢性梗阻，二者可互相演變。可自行緩解又反覆發生的梗阻，稱為間歇性梗阻。上尿路梗阻可發生在單側，或雙側。

(1) 腎小盞漏斗部梗阻： 往往引起腎小盞局限性擴大積水，平片一般無甚改變。靜脈尿路造影表現為早期腎盞杯形尚能辨認，後期則穹窿失去正常尖銳外形，腎盞擴張呈球形。

(2) 腎盂部位梗阻： 易發生腎皮質萎縮。尿路平片腎影一般不擴大，有時反而變小，腎外緣不規則。靜脈尿路造影可見梗阻側腎功能差，腎實質及腎盂腎盞顯影延遲，密度亦減低，腎盞杯口變鈍，輕度擴大，頸部可有扭曲。

(3) 腎盂輸尿管連線處梗阻： 尿路平片提示腎外形增大，腎門處有時可見膨隆的軟組織影。靜脈尿路造影可見腎盂與輸尿管連線處扭曲成角或透亮帶狀壓跡，梗阻以上腎盂腎盞均見擴大積水，但以腎盂擴大更為顯著，有時可呈囊袋狀。

(4)輸尿管梗阻： 梗阻發生在輸尿管上段，積水產生早，程度重(X片-122)；如在輸尿管下段則由於其上段的緩衝作用及輸尿管淋巴系統的吸收作用，對腎臟的影響較慢。靜脈尿路造影表現為上段梗阻時腎盂擴大呈圓形或梨形，腎盞擴大較輕，二者不成比例；下段梗阻則腎盂腎盞均有擴大，但腎盂擴大相對地不及腎盞擴大為甚。

(5)輸尿管膀胱入口處梗阻： 靜脈尿路造影可見梗阻以上的輸尿管、腎盂腎盞擴大積水，排尿時攝片，可有膀胱-輸尿管返流。

(6)膀胱及膀胱以下梗阻： 梗阻的原因可由膀胱腫瘤、結石、炎症等病變所引起，也可由前列腺肥大及腫瘤所致，至於尿道病變在前列腺段多為先天性瓣膜，膜部及海綿體的尿道病變多為炎症或外傷後瘢痕收縮所致。平片可見膀胱影及二腎陰影均增大。尿路造影宜採取大劑量靜脈滴注以顯示輸尿管全長，片上能見到雙側腎盂腎盞輕度到中度擴張積水，雙側輸尿管擴大並扭曲，膀胱亦擴大並有小梁形成。

尿路動力性尿路梗阻： 系由於神經支配紊亂所引起，可發生於上尿路、膀胱和下尿路。由於尿液積聚較多而排空相對較少而引起尿瀦留，但無尿路器質性阻塞，僅有尿路張力減低或消失。常見原因為腎臟內神經肌肉功能紊亂、神經源性膀胱、輸尿管下端副交感神經節細胞缺如、脊髓病變、中樞神經和周圍神經損害、先天性腹肌缺如等。平片可見膀胱影增大。靜脈尿路造影表現為兩腎功能降低，顯影延遲，腎盂腎盞擴大積水，雙腎皮質變薄，兩側輸尿管往往變粗增長，可形如腸管。輸尿管膀胱交界處相對較窄，但插管並無阻塞或狹窄。膀胱造影可見膀胱-輸尿管返流，有時造影劑甚至可達腎盂。

併發症：感染是梗阻最常見的併發症。梗阻時尿液停滯，組織受損，尿液外滲等皆有利於細菌滋長和感染的發生。尿路梗阻合併感染時，可發生腎盂腎炎、輸尿管炎、膀胱炎、尿道炎，嚴重者可形成腎周圍炎及腎與尿道周圍膿腫，並可破潰形成尿瘺。在男性易合併前列腺、精囊以及附睪的炎症。

結石是梗阻另一常見的併發症。繼發於梗阻的感染可引起結石，梗阻本身可使結石最早的顆粒滯留而繼續增長，積水所致腎小管功能障礙提高了尿的氫離子指數，有利於磷酸鹽的析出。梗阻易發生腫瘤，如腎積水合併腎盂鱗狀上皮癌，膀胱憩室內並發移行上皮性腫瘤。

併發症的症狀有時較突出，其中感染最多見。偶爾出現敗血症及中毒性休克。下尿路感染全身症狀可不明顯，但尿中經常有較多的膿細胞和細菌生長，這種感染往往難以控制。由於排尿時增加腹壓可誘發疝、痔、脫肛等併發症的相應症狀。

三、症狀及診斷

梗阻的症狀在上尿路急性梗阻或間歇性梗阻急性發作時可出現腰痛或典型的腎絞痛。但慢性梗阻往往不明顯，有時有腰部鈍痛或血尿。間歇性腎積水有少尿和多尿交替的現象。先天性腎積水偶在觸到腹部腫物時才被出現。雙側上尿路梗阻可發生腎功能衰竭和無尿。下尿路梗阻以排尿困難為主，如排尿費力，尿線變細或成滴瀝，以至出現尿瀦留。尿道狹窄在早期可僅有輕度尿頻和排尿延遲，有殘餘尿時尿頻加重，甚至發生充溢性尿失禁(假性尿失禁)，此時可觸到膨脹的膀胱。

關於診斷方面通過插導尿管或探子、殘餘尿測定、膀胱鏡檢查，膀胱壓力測定等可確診。上尿路梗阻以及下尿路梗阻對上尿路的影響，需做靜脈尿路造影才能確定。放射性核素腎圖能簡便、迅速地查出上尿路梗阻。各種腎功能的測定可了解梗阻對全身的影響。

四、治療原則

治療時凡有急性感染甚至中毒性休克應先控制感染，搶救休克。絞痛發作時套用鎮痛解痙藥物或針刺治療使之緩解。腎功能衰竭時應先引流，如插導尿管、恥骨上膀胱穿刺或膀胱造瘺術、輸尿管插管術、輸尿管造口術及腎造瘺術等。急性尿瀦留引流膀胱時，禁忌迅速排空膀胱，因為突然的減壓，會引起尿路內出血、尿閉及休克等併發症。梗阻解除後有時發生多尿，丟失大量水和電解質，應給予補充。對少數病危患者一時未能確定原發病變或梗阻部位可先採用透析療法，待其情況好轉後再作進一步檢查處理。