簡介,流行病學,病因病理,膽囊結石成因,膽管結石成因,臨床表現,發病原因,不可逆因素,可逆因素,發病機制,膽石形成的機制,按其所含成分分類,中國膽石症的特點,疾病症狀,急性期,慢性期,臨床表現,膽囊結石,肝外膽管結石,肝內膽管結石,Mirizzi綜合徵,診斷,與膽絞痛相鑑別的疾病,與黃疸相鑑別的疾病,檢查,實驗室檢查,其它輔助檢查,治療方法,非手術療法,溶石藥物治療,預後預防,飲食原則,與膽囊息肉區別,
簡介
我國的一種常見病，近年來有逐年升高趨勢。按結石所含得成分，分為三類：膽固醇結石、膽色素結石、混合型結石，其中以膽固醇結石最為多見。按發生的部位來分，可分為膽囊結石、肝外膽管結石和肝內膽管結石，其中膽囊結石占全部結石的50%左右。
流行病學
種族與地區：以北歐、北美國家膽石病發病率最高，南非地區黑人發病率最低。北美的：Pima印第安人25%婦女患有膽石病。膽石成分中以膽固醇結石最為多見，占75%～90%，而亞洲地區則以膽色素結石為多，特別是肝內膽管結石較多國內1985年11342例膽石病調查表明：膽囊結石與膽管結石比為1.5∶1，膽固醇結石與膽色素結石之比為1.4∶1。年齡因素：40歲為膽石病典型發病年齡，小於20歲者少，一般隨年齡增加膽石病發病率亦增加。國內屍檢資料顯示膽石病檢出率為7%，而80歲以上老人膽石病發病率可達23%。女性膽石病較男性膽石病發病率高，50歲以上女性膽石病發病率為男性的2倍。大多數調研報告表明，膽固醇結石患者多有陽性家族史。膽石病發病的危險因素中，膽固醇結石發病率與下列因素正相關：大量單糖飲食高脂肪飲食，全腸外營養經濟狀況差，女性，肥胖，低高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)血症、高三醯甘油(TG)血症肝硬化，糖尿病，飲酒和吸菸；黑色膽色素結石與溶血、肝硬化、慢性酒精中毒等相關；棕色膽色素結石與十二指腸憩室、膽道感染低蛋白飲食等相關。
病因病理
膽石形成原因迄今仍未完全明確，可能為一綜合因素膽石的成分有膽固醇、膽色素、鈣鹽、黏蛋白及其他有機物與無機物等，根據結石成分的不同通常將膽石分為膽固醇性結石、膽色素性結石和混合性結石(膽固醇、膽色素、鈣及其他有機物無機物混合而成)3類。多年來的研究已證明，膽石是在多種因素影響下，經過一系列病理生理過程而形成的這些因素包括膽汁成分的改變、過飽和膽汁或膽固醇呈過飽和狀態、膽汁囊泡及膽固醇單水晶體的沉澱促成核因子與抗成核因子的失調、膽囊功能異常、氧自由基的參與及膽道細菌、寄生蟲感染等。
膽石病
膽石病膽囊結石成因
(1)代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽卵磷脂、膽固醇按比例共存於一穩定的膠態離子團中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當其比例低於1∶13以下時膽固醇便沉澱析出，經聚合就形成較大結石。如妊娠後期、老年人，血內膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病；又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結石。先天性溶血病人，因長期大量紅細胞破壞可產生膽色素性結石。
膽管結石成因
(2)原發性膽管結石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲感染(尤其蛔蟲感染)有關。當膽道感染時，大腸埃希桿菌產生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可將膽汁中的結合膽紅素水解成游離膽紅素後者再與膽汁中鈣離子結合成為不溶於水的膽紅素鈣沉澱後即成為膽色素鈣結石。膽道蛔蟲病所引起的繼發膽道感染，更易發生此種結石，這是由於蛔蟲殘體、角皮蟲卵及其隨之帶入的細菌、炎性產物可成為結石的核心。膽管狹窄勢必影響膽流通暢，造成膽汁滯留膽色素及膽固醇更易沉澱形成結石。當合併慢性炎症時，則結石形成過程更為迅速。總之，膽道的感染、梗阻在結石的形成中，互為因果相互促進。
臨床表現
1、 膽囊結石在早期通常沒有明顯症狀，大多數是在常規體檢中發現。有時可以伴有輕微不適被誤認為是胃病而沒有及時就診。
2、部分單發或多發的膽囊結石，在膽囊內自由存在，不易發生嵌頓，很少產生症狀，被稱為無症狀膽囊結石。
3、膽囊內的小結石可嵌頓於膽囊頸部，引起臨床症狀，尤其在進食油膩飲食後膽囊收縮，或睡眠時由於體位改變，可以使症狀加劇。
4、當膽石嵌於膽囊頸部時，造成急性梗阻，導致膽囊內壓力增高，膽汁不能通過膽囊頸和膽囊管排出，從而引起臨床症狀，通常表現為膽絞痛。呈持續性右上腹痛，陣發性加劇，可以向右肩背放射，往往會伴有噁心、嘔吐。有部分患者可以在幾小時後臨床症狀自行緩解。
5、如果膽囊結石嵌頓持續不緩解，膽囊會繼續增大，甚至會合併感染，從而進展為急性膽囊炎，如果治療不及時，少部分患者可以進展為急性化膿性膽囊炎，嚴重時可以發生膽囊穿孔，臨床後果嚴重。
發病原因
膽結石的成因非常複雜，有些是不可更改的因素，例如：逐漸增長的年齡、女性、種族、基因和家族史；有些是後天因素，部分是可以逆轉的，例如：妊娠、肥胖、低纖維、高熱卡飲食結構、長時間禁食、某些藥物如頭孢曲松，降脂藥、口服避孕藥、快速體重喪失（>1.5kg/wk）、代謝綜合徵、特殊疾病等等。
不可逆因素
發病年齡：膽囊結石的發病率是隨著年齡的增長而增加的。如果在兒童期發病，多與溶血或先天性膽道疾病有關。發病的高峰年齡都在40～50歲。
發病性別差異：超聲診斷研究結果男女發病之比約為1∶2，女性膽囊結石以膽固醇結石多發，女性膽固醇結石高發可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關。
發病與基因、家族史 膽囊結石發病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發病機制之一。
可逆因素
發病與妊娠的關係 妊娠可促進膽囊結石的形成，並且妊娠次數與膽囊結石的發病率呈正相關。由於孕期的雌激素增加使膽汁成分發生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度；而妊娠期的膽囊排空緩慢；孕期和產後的體重變化及飲食結構也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環，促進了膽固醇結晶的形成。
發病與肥胖的關係 臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發病的一個重要危險因素，肥胖人發病率為正常體重人群的3倍。
發病與飲食因素 飲食習慣是影響膽石形成的主要因素，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結石的發病率明顯增高。因為這類食物增加膽汁膽固醇飽和度。我國隨著生活水平提高，膽囊結石發病已占膽石病的主要地位，且以膽固醇結石為主。
發病機制
膽石形成的機制
膽石形成的基本因素有：膽汁理化狀態的改變、膽汁淤滯和感染等3種常為2種以上因素聯合致病膽汁理化性狀的改變使其中膽色素或膽固醇析出，形成結石；膽汁淤滯可使膽汁中水分被過多吸收，膽汁過度濃縮，使膽色素濃度增高，膽固醇過飽和等，都可促進膽石形成；細菌感染可使膽道發生炎性水腫細胞浸潤和慢性期的纖維增生導致膽道壁增厚狹窄甚至閉塞，從而引起膽汁淤滯。炎症時滲出的細胞或脫落上皮、細菌群蛔蟲殘體及蟲卵等也可作為結石的核心，促進膽石形成。 
膽石症
膽石症(1)膽固醇性結石的形成機制：膽汁中如膽固醇含量過多呈過飽和狀態，則易析出形成膽固醇結石(如長期進食高脂肪飲食)。正常時膽汁中一定濃度的膽鹽和卵磷脂可以和膽固醇蛋白質組成混合體膠粒混懸於膽汁中而不析出。在某些腸疾病時由於喪失了膽鹽則促進膽固醇的析出，形成結石。
(2)膽紅素性結石形成機制：膽汁中的游離膽紅素濃度增高可與膽汁中的鈣結合，形成不溶性的膽紅素鈣而析出。正常膽汁中的膽紅素與葡萄糖醛酸結合成酯類而不游離。大腸埃希桿菌等腸道細菌中的葡萄糖醛酸酶則有分解上述酯類使膽紅素游離出來的作用所以有腸道細菌感染、腸道蛔蟲症及膽道炎症時易形成膽紅素結石。此外，膽色素含量增加(如紅細胞破壞過多)，膽汁內鈣量增加以及膽汁的酸度增加等都可促進此類結石的形成。
按其所含成分分類
(1)膽固醇結石：結石的主要成分為膽固醇多呈橢圓形(單發者)或多面形(多發者)，表面平滑或稍呈結節狀黃色或黃白色，質輕軟，剖面呈放射狀線紋，X線平片上不顯影此種結石多在膽囊內，常為單個，體積較大，直徑可達數厘米。此類結石在我國較歐美為少，其發生率大約不超過膽石症的20%。
(2)膽色素性結石：結石成分以膽紅素鈣為主，可含少量膽固醇。多為泥沙樣質軟而脆，有的如泥團狀有的如沙粒為棕黑或棕紅色，大小不等。因含鈣少，X線平片上多不顯影。砂粒狀者大小為1～10mm，常為多個，多在肝內、外膽管中。
(3)混合性結石：由膽固醇、膽色素和鈣鹽等2種以上主要成分間隔而成。外形不一，為多面形顆粒表面光滑，邊緣鈍圓，呈深綠或棕色，切面呈環層狀或像樹幹年輪或呈放射狀因含鈣質較多，在X線平片上有時顯影(即稱陽性結石)。多在膽囊內，亦可見於較大膽管中大小、數目不等，常為多個，一般20～30個。以膽紅素為主的混合性膽石在我國最多見，約占全部膽石症病例的90%以上。
中國膽石症的特點
①膽石類型：混合性色素泥沙樣結石遠多於膽固醇性結石
②發病部位：膽管多於膽囊，肝內膽管結石發生率也較高
③病因：既往統計膽道蛔蟲症在膽石形成上起重要作用。近年由於飲食衛生及營養水平的不斷提高已有所改變。
疾病症狀
急性期
慢性期
（1）慢性非結石性膽囊炎其臨床表現多不典型，多為右上腹或上腹不同程度的隱痛或刺痛，進食油膩食物或勞累後症狀加重。
（2）慢性結石性膽囊炎多有反覆發作或絞痛史，每於冬秋之交發作較頻繁。較大結石有時長期無症狀。
臨床表現
一般而言，膽石發生在膽道的不同部位時，其症狀並不完全相同。現按膽囊結石、肝外膽管結石及肝內膽管結石分別描述其臨床表現
膽囊結石
(1)膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內臟性疼痛多數是因膽囊管被結石暫時性梗阻所致。如果膽囊有急性炎症並存時，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現。在典型病例，患者常有反覆發作的上腹部疼痛，常位於右上腹或上腹部，重者表現為絞痛疼痛可因進食而加重；部分病例疼痛可於夜間發作。絞痛發作多發生於缺乏體力活動或缺乏運動者(如長期臥床者)。膽絞痛的典型發作多表現為在15min或1h內逐漸加重，然後又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發作少數患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎並存。約半數以上的患者疼痛常放射到右肩胛區、後背中央或右肩頭。膽絞痛發作時患者常坐臥不安。疼痛發作的間歇期可為數天、數周數月甚至數年，在發作的時間上無法預測是膽絞痛的一個特點。 
膽石症手術
膽石症手術(2)噁心與嘔吐：多數患者在膽絞痛發作的同時伴有噁心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐後膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續時間一般不會很長。
(5)黃疸：單純膽囊結石並不引起黃疸只有當伴有膽總管結石或炎症(膽管炎)，或膽囊結石排入膽總管引起梗阻時可出現黃疸部分患者伴有皮膚瘙癢。
(6)右上腹壓痛：部分單純膽囊結石患者在體檢時右上腹可有壓痛。如並發急性膽囊炎時則右上腹明顯壓痛肌緊張，有時可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽性。
(7)膽心綜合徵：因膽囊結石等膽道疾病反射性引起心臟功能失調或心律的改變，而導致的一組臨床症候群稱為膽心綜合徵，而患者的冠狀動脈或心臟並無器質性病變膽石症引起冠心病樣症狀的機制是由於膽石症膽道梗阻，膽管內壓增高時，可通過脊髓神經反射(膽囊與心臟的脊神經支配，在胸4～5脊神經處交叉)即經內臟-內臟神經反射途徑，引起冠狀血管收縮血流量減少重者可導致心肌缺氧而發生心絞痛、心律失常或心電圖改變等。
肝外膽管結石
膽石症(1)上腹疼痛或絞痛：約90%以上的膽總管結石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。發生絞痛的原因是結石嵌頓於膽總管下端壺腹部後，膽總管梗阻並刺激Oddi括約肌和膽管平滑肌所致絞痛可在進食油膩食物後誘發，或體位改變、身體受到顛簸後誘發。重者可伴有冷汗面色蒼白、噁心與嘔吐等症狀。
(2)寒戰與高熱：約75%的膽總管結石患者在發作膽絞痛後，因並發膽道細菌感染而引起寒戰與高熱，體溫可達40℃。寒戰、高熱的原因是感染向肝內逆行擴散，致病菌及其毒素經肝血竇、肝靜脈至體循環而導致全身性感染的結果少數膽總管結石者，如為急性膽管梗阻同時伴嚴重膽管內感染而引起急性化膿性炎症時，則稱為急性化膿性膽管炎或稱為重症急性膽管炎可出現低血壓、中毒性休克及敗血症等全身中毒的臨床表現。
(3)黃疸：約70%的膽總管結石患者，在上腹絞痛、寒戰高熱後的12～24h即可出現黃疸發生黃疸的機制是因結石嵌頓於乏特壺腹部不能鬆動，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現陶土色多數患者黃疸可呈波動性，在1周左右可有所緩解，系因膽管擴張以後結石有所鬆動之故或繫結石經鬆弛的括約肌而排入十二指腸的緣故。有學者認為黃疸呈間歇性出現或表現為時深時淺是膽總管結石的特徵。
肝內膽管結石
原發於左右肝管分叉處以上部位的結石，稱為肝內膽管結石。結石可廣泛分布於肝內膽管系統，也可散在於肝內膽管的某一分支內，也可發生在某一肝葉或肝段的膽管內。大量資料表明，結石發生於左側肝內膽管者多見。主要臨床表現有：
(1)上腹部疼痛：肝內膽管結石的症狀常不典型散在於肝內膽管的較小結石通常不引起症狀或僅表現為右上腹和胸背部的持續性脹痛或鈍痛。一般不發生絞痛。
(2)黃疸：一般的肝內膽管結石不出現黃疸，只有當雙側或左、右葉的膽管均被結石阻塞時才出現黃疸，此時多數可伴有膽絞痛或較劇烈的疼痛。如並發膽道感染時，也可出現寒戰與高熱，重者亦可發展為急性化膿性膽管炎。
併發症：
膽石症最嚴重的併發症是不同嚴重程度的急性膽囊炎，包括壞疽性、氣腫性膽囊炎，膽囊周圍膿腫和穿孔等。慢性結石性膽囊炎也是膽囊結石常見的併發症。除此之外，膽囊結石的併發症還有胰腺炎、肝膿腫、膽管炎、上行性肝炎、門靜脈炎、Mirizzi綜合徵和膽囊癌等。除了慢性膽囊炎(幾乎每個膽囊結石患者都合併有慢性膽囊炎)之外，大約20%的膽囊結石患者會發生併發症，並且隨著年齡增長，發生併發症的發病率明顯增加
Mirizzi綜合徵
Mirizzi綜合徵是膽石症的一個少見的併發症。它是膽石嵌頓於膽囊頸部或膽囊管壓迫肝總管並引起肝總管狹窄的一組症狀。嵌頓於三管合流部的膽石，稱之為合流結石(圖1)診斷Mirizzi綜合徵的3個要點為：膽囊結石嵌頓於膽囊頸部；結石壓迫和結石本身刺激引起嵌頓部位的炎症纖維化導致肝總管的部分機械性梗阻；反覆發作膽管炎或因阻塞引起膽管炎性肝硬化。其臨床症狀主要是右上腹痛黃疸發熱等膽管炎的表現。Mirizzi綜合徵和合流結石在膽囊造影上都不顯影(無論口服或靜脈)，B超和CT診斷膽囊頸結石的陽性率偏低，故常依賴PTC和ERCP等直接膽道造影確診。Dietrich等認為只有存在膽囊管與肝總管平行的解剖異常時才可能發生Mirizzi綜合徵。但是多數學者認為並非如此。Mirizzi綜合徵的手術治療往往很困難，術後常留有膽管狹窄和瘺管形成等後遺症。
膽總管結石的常見併發症為不同程度的膽管炎和膽管的細菌感染。其次，為膽石性胰腺炎、肝膿腫、敗血症膽腸瘺及膽石性腸梗阻等。因膽石壓迫招致膽總管黏膜潰瘍，進而引起膽總管狹窄者罕見在我國時而可見因膽石壓迫引起膽管黏膜潰瘍、壞死及出血，而西方國家，膽總管結石患者罕見膽道出血此外，膽總管結石引起長期反覆發作膽管炎及黃疸者可進一步發展成膽汁性肝硬化。
診斷
主要依據膽石症的臨床表現、實驗室及影像學檢查結果而作出正確診斷。
鑑別診斷：
與膽絞痛相鑑別的疾病
(1)膽道蛔蟲症：單純的膽道蛔蟲症多見於青少年常表現為突然發作的劍突下絞痛或呈鑽頂樣痛，少數患者採取膝胸臥位時疼痛可有所減輕，疼痛常陣發性發作緩解期與常人一樣可毫無症狀。多數患者伴有嘔吐甚至有嘔吐出膽汁者也有嘔吐出蛔蟲者。疼痛發作期症狀雖很重，但腹部常缺乏體徵這是膽道蛔蟲症的特點如行B超檢查，有時在膽管內可發現蟲體影像。一般而言，根據疼痛特點及B超檢查，本病的確診率可達90%以上。
(2)急性胰腺炎：疼痛常在暴飲暴食後誘發，疼痛多呈持續性上腹部劇痛，有時呈刀割樣痛常向左腰部放射，呈束帶狀牽引痛。患者血、尿澱粉酶常明顯升高；B型超音波檢查可見胰腺呈瀰漫性或局限性腫大；CT或MRI檢查也可發現胰腺腫大等對診斷均有重要價值。如患者出現休克、腹腔穿刺抽出血性腹水，其中澱粉酶含量顯著升高時，則可診斷為急性出血壞死性胰腺炎。必須指出，有時膽總管結石可誘發急性胰腺炎(稱膽源性胰腺炎)，此時兩者的症狀可發生混淆故應加以警惕。
(4)心絞痛或急性心肌梗死：少數心絞痛或急性心肌梗死患者可表現為上腹劍突下劇痛，且疼痛可向左上腹和右上腹放射，嚴重時常有煩躁不安、出冷汗，有恐懼感或瀕死感。心電圖檢查可發現深而寬的Q波、ST段抬高及T波倒置等改變。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、穀草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)及肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高等對診斷極有幫助。
與黃疸相鑑別的疾病
(1)急性病毒性肝炎：多有食慾減退、乏力及低熱等前驅症狀。黃疸出現快，逐漸加深，1～2周達到高峰，多伴有肝臟腫大和壓痛。B超檢查可排除梗阻性黃疸的聲像圖表現僅見肝臟稍增大，肝實質回聲增強密集等一般徵象。血清酶學檢查常有ALT、AST顯著升高。多數患者可檢查出肝炎的病毒標誌物
(2)胰頭癌：胰頭癌以男性多見，發病年齡一般較大。黃疸常呈進行性加深，上腹部疼痛多與體位有關，平臥位時疼痛加重，而身體前傾時疼痛可減輕或緩解。十二指腸低張造影可發現十二指腸曲擴大、移位及胃腸受壓等徵象。B超、胰膽管造影(ERCP)及CT或MRI等檢查均可發現胰頭部的腫塊影。
檢查
實驗室檢查
1.膽紅素代謝 當膽石引起膽管梗阻時，血清總膽紅素增高，其中主要是結合膽紅素增高即1min膽紅素與總膽紅素之比常大於40%；如膽管完全梗阻，其比值可大於60%。尿中膽紅素含量顯著增加，而尿膽原則減少或缺如，糞膽原亦減少或消失。
3.凝血酶原時間測定 膽管梗阻時，凝血酶原時間延長，套用維生素K後凝血酶原時間可恢復正常。但如膽管長期梗阻而引起肝功能嚴重損害時，即使注射維生素K凝血酶原時間也不會恢復正常，提示肝細胞製造凝血酶原有障礙。
4.血清鐵與銅含量測定 正常人血清鐵與血清銅的比值為0.8～1.0，當膽道發生梗阻時，血清銅含量增加，使鐵銅比值小於0.5。
5.十二指腸引流液檢查 目前已較少採用，主要是引流液的採集較麻煩，且不能為多數患者所接受。目前採集十二指腸液有兩種方法，即十二指腸插管法與逆行膽管造影時進行。一般需在套用八肽縮膽囊素刺激膽囊收縮後，再收集富含膽汁的十二指腸液然後將此液體置於顯微鏡下觀察，如發現膽固醇結晶和(或)膽色素鈣鹽顆粒則對膽石症的診斷有重要幫助。
其它輔助檢查
1.X線腹部平片、口服膽囊造影及靜脈膽道造影 傳統的X線平片、口服膽囊造影和靜脈膽道造影檢查方法近年來已較少採用
(1)含鈣的混合性結石在X線平片上可能顯影而單純膽固醇性結石和膽色素性結石在X線平片上不能顯影；膽囊結石中10%～20%為含鈣陽性結石可在腹部平片上顯示80%～90%為陰性結石，平片上不能見到，需造影才能顯示。
(2)口服膽囊造影的膽囊顯影率很高，可達80%以上，故可發現膽囊內，甚至肝外膽管內有無結石存在。但由於顯影受到較多因素的影響，故診斷膽囊結石的準確率僅為50%～60%。
(3)靜脈膽道造影可了解肝膽管膽總管有無結石及梗阻存在，各級膽管有無擴張等。由於靜脈膽道造影受較多因素的影響故其診斷的準確率並非很高，僅達50%左右。
4.CT或MRI檢查 經B型超音波檢查未能發現病變時可進一步作CT或MRI檢查CT對含鈣的結石敏感性很高，常可顯示直徑為2mm的小結石，CT診斷膽石的準確率可達80%～90%。平掃即可顯示肝內膽管總肝管、膽總管及膽囊內的含鈣量高的結石；經口服或靜脈注射造影劑後，CT可顯示膽色素性結石和混合性結石，亦能顯示膽囊內的泥沙樣結石。CT對單純膽固醇性結石有時易發生漏診。近年來MRI診斷技術已逐漸套用於臨床其對膽石的診斷正確率也很高由於CT或MRI檢查的費用較昂貴所以一般不作為首選的檢查方法
5.術中膽道造影 對術前膽道疾病未明確診斷者，本法是一極好的補充，方法簡單易行且安全。術中經膽囊管插管或直接穿刺膽總管，注入濃度15%～20%的造影劑30ml左右，即可獲得較清楚的膽系影像。結合探查所見，便能全面了解肝膽情況有利於診斷治療可降低膽道殘餘結石率有條件的基層單位應開展此項檢查。
6.B型超音波檢查 超聲檢查具有檢查方便無創傷性、可反覆多次、診斷準確率高等優點，已成為診斷膽石症的首選檢查方法。無論是膽囊結石、肝外膽管結石還是肝內膽管結石，在B超聲像圖上，結石表現為回聲增強的光團或光斑其後方常伴有聲影。膽囊結石典型表現如下：
(1)膽囊內一個或多個強回聲光團。
(2)回聲光團可隨患者體位的改變而移動。
(3)在強回聲光團的後方有清晰的聲影。
位於膽總管下端的結石如受胃腸道氣體的干擾時，常難於顯示，因此，B超對膽總管下端結石的診斷正確率較低，同時還可出現假陽性或假陰性。由於膽囊結石結構、成分和位置不同，可出現一些不典型表現。如膽囊內充滿結石，由於缺乏膽汁襯托，其聲像圖可不明顯而只見聲影疏鬆的結石可不出現典型的聲影、膽囊萎縮合併結石可造成實質性回聲而後方聲影不清晰等一般認為，B超診斷膽囊結石的正確率可達95%～97%，診斷膽總管結石的正確率為53%～84%，肝內膽管結石的正確率為80%～90%特別是對於可透X線結石及在膽囊造影不顯影時B超可作出正確的診斷在超聲表現不典型時，仍應與X線檢查和CT掃描互相驗證，作出診斷。
治療方法
膽石症的治療目的在於緩解症狀，減少復發消除結石，避免併發症的發生。急性發作期宜先行非手術治療，待症狀控制後，進一步檢查，明確診斷；如病情嚴重、非手術治療無效，應在初步診斷的基礎上及時進行手術治療
膽石病
膽石病非手術療法
主要適應證為：初次發作的青年患者；經非手術治療症狀迅速緩解者；臨床症狀不典型者；發病已逾3天，無緊急手術指征且在非手術治療下症狀有消退者。常用的非手術療法：主要包括臥床休息、禁飲食或低脂飲食、輸液、糾正水電解質和酸鹼平衡紊亂、抗感染解痙止痛和支持對症處理。有休克應加強抗休克的治療，如吸氧、維持血容量、及時使用升壓藥物等。經上述治療，多能緩解，待度過急性期後4～6周再行確定性膽道手術，則可使患者免受再次手術的痛苦。
(1)控制飲食：脂肪類食物可促進縮膽囊素(cholecystokinin)的釋放而引起膽囊的收縮，促進膽汁的排泌，因此，為了能夠使膽囊及膽道得到適當的休息在急性發作期應禁食脂肪類食物，而採用高糖流汁飲食。富含膽固醇的食物，如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等，不論在膽石症的發作期或靜止期均少食為宜。無膽總管梗阻或在膽石靜止期，植物油脂有利膽作用可不必限制。
(2)緩解疼痛：輕度疼痛可經控制飲食、休息、肛門排氣等治療而緩解症狀，嚴重病例除禁食外，應插鼻胃管行胃腸減壓，以吸出胃及十二指腸內容物、氣體，減少胃十二指腸內容物對膽汁分泌的刺激，有利於膽汁的引流及排出亦可以消除或減少因縮膽囊素引起的膽囊收縮作用，從而減少膽絞痛的發作頻率和減輕疼痛的程度。此外還可以套用解痙止痛藥與鎮靜藥。
①硝酸甘油：每次0.3～0.6mg3～4h於舌下含服1次。亦可套用作用時間長的硝酸酯類控釋劑
②阿托品：每次0.5mg皮下或肌內注射，每3～4小時肌內注射1次；或山莨菪鹼(654-2)20mg加入10%葡萄糖250ml中靜脈點滴，1～2次/d。
(3)利膽及抗感染治療：硫酸鎂口服有鬆弛Oddi括約肌的作用，使滯留的膽汁易於排出，口服50%硫酸鎂10～15ml3次/d，於餐後口服(有嚴重腹瀉者不宜採用)；膽鹽能刺激肝臟分泌大量稀薄的膽汁，有利於沖洗膽道，用於症狀緩解期並持續數周，可減少症狀復發；去氫膽酸片0.25g或膽酸片0.2g，3次/d，餐後服用此2種藥在膽道梗阻時不易採用，以免增加膽道壓力在急性發作期膽石症患者多伴有細菌感染，適當套用抗生素是必要的。抗生素的選擇應考慮其抗菌藥譜、藥物在膽汁中的濃度及其不良反應，常選用廣譜抗生素，尤對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素和抗厭氧菌的藥物(如甲硝唑等)，最好按照細菌培養結果來選擇若細菌感染的種類不明時，則應優先選擇在膽汁中濃度最高的抗生素必要時在加強抗生素的情況下，使用激素治療，以減輕炎症反應、增強機體應激能力
(4)慢性病例的治療：可採用利膽劑如去氧膽酸、牛膽酸鈉(膽酸鈉)消炎利膽片、羥甲煙胺(利膽素)、膽樂等，同時注意飲食調節，多能控制發作。文獻報導：採用去氧鵝膽酸(CDCA)熊去氧膽酸(UDCA)行溶石治療，可使部分膽囊結石縮小或消失，但用藥時間長(一般需半年～1年半)，大量套用能損害肝臟，停藥後結石又可復發，故對合適病例可試用。
(5)針刺中醫中藥治療：已有報導對急性膽道疾病治癒率達88.2%。主要取穴為膽囊穴、陽陵泉、足三里，輔以肝俞、膽俞；重者加用中藥，通過辨證施治採用舒肝理氣、利膽止痛或清熱利濕、通里攻下(常用藥有柴胡、黃芩、半夏、木香、玉金、木通、桅子、菌陳大黃等)。通過治療多數病例症狀可得到緩解。慢性患者取中藥治療尤為適宜，但膽道排石湯或豬蹄加耳針等排石療法對結石性膽囊炎效果差，且可引起急性化膿性膽管炎、縮窄性十二指腸乳頭炎等，故不宜推廣使用對膽管結石者排石治療效果肯定，常用膽道排石湯。主藥為金錢草30g、廣木香9g枳殼9g黃芩9g、大黃6g，隨症加減：高熱、黃疸、中毒症狀重者加茵陳、柴胡雙花、桅子、地丁等；胸悶、腹痛、腹脹嚴重者加芍藥、川楝、元胡、厚朴等；納差者選用陳皮、砂仁、雞內金、焦山楂、神曲、炒麥芽等；如噁心嘔吐加生薑、半夏、竹茹；腹痛劇烈加芒硝等。一般1劑/d，分2次服；如施“總攻”療法可隔天1次，2～3次/周，4～6次為1個療程，酌情進行4～6個療程。其原理是：先服膽道排石湯，使膽汁分泌增加再注射嗎啡或新斯的明，使Oddi括約肌收縮(即所謂關門)，造成膽汁貯留、膽道內壓力升高，40min後給予硝酸異戊酯、硫酸鎂，加針刺電針電極板等治療，使Oddi括約肌開放(即所謂開門)，膽囊收縮，大量膽汁排出，同時膽管內結石亦隨之排出。此法適應於：
①膽總管內直徑小於1cm的結石
②肝膽管“泥沙”樣結石。
③肝內廣泛小結石，手術無法清除或經清除部分梗阻結石後仍有殘餘結石者。
④症狀輕，無嚴重併發症的較大結石。
⑤手術前後排出小塊結石減輕膽道炎症以利手術和防止結石復發。
⑥有其他嚴重疾病不適於手術治療者。但對主要膽管狹窄或狹窄近端結石，則不宜採用非手術治療中應嚴密觀察病情，如病情惡化、中毒休克者，應及時手術治療。
(6)其他治療：膽石症的急性發作期伴膽道梗阻時，可出現黃疸及皮膚瘙癢，控制黃疸所致的瘙癢可用爐甘石洗劑洗擦，或套用去雙氫麥角鹼(氫麥角胺)1mg。還可考慮使用能與膽酸結合的陽離子交換樹脂考來烯胺(消膽胺)和肝酶誘導劑如利福平、苯巴比妥等。抗組胺藥也可止癢，但療效不理想。值得一提的是，考來烯胺(消膽胺)對完全性梗阻性黃疸的瘙癢無治療效果；另外，對長期服用考來烯胺(消膽胺)者應注意補充維生素AD、K等脂溶性維生素及鈣鹽。晚近報導套用阿片受體拮抗藥-納絡酮和5-HT3受體拮抗藥-恩丹西酮等有止癢效果，但經驗不多
(8)內鏡下十二指腸乳頭切開術(EPT)：此方法適應於直徑<3cm的膽總管結石，乳頭狹窄經ERCP證實伴有膽總管擴張、淤膽等。術後可自行排石或以取石器械取出結石同時可在膽總管內放置長引流管行膽-鼻引流。
(9)體外震波碎石：此方法對膽囊結石效果差，雖可碎石但不一定能排淨，仍有復髮結石可能，況且有一定併發症，價格昂貴。膽管內結石可以試用。
溶石藥物治療
藥物溶石治療包括口服溶石藥物治療和局部注射溶石藥治療。
(1)口服溶石藥物治療：口服溶石藥物治療膽石症，是以攝入的膽酸能在小腸內充分吸收且該膽酸又能增加膽固醇的溶解為基礎的，所以僅對膽固醇性結石有效對膽色素性結石和含鈣的結石基本無效。膽固醇在水中的最大溶度是200µg/L，在膽酸和卵磷脂最佳存在狀態下，膽固醇的溶解度為20～40g/L50分子的膽酸可溶解1分子的膽固醇鵝去氧膽酸(chenodesoxycholic acid，CDCA)和熊去氧膽酸(ursodeoxycholic acid，UDCA)均能增加膽汁中的膽酸的濃度同時繼發性減少肝臟內膽固醇的分泌；鵝去氧膽酸(CDCA)可減少膽固醇的合成，而UDCA可減少膽固醇的吸收，還可誘導在膽石表面形成膽固醇-卵磷脂微膠粒，加速結石溶解。鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶石機制比較見表1。鵝去氧膽酸(CDCA)單獨使用的溶石率較低，20%～40%，需服藥6～9個月，停藥後復發率達50%長期服藥約1/4的病人出現肝炎腹瀉和高脂血症等不良反應。建議治療劑量為非肥胖者12～15mg/(kg·d)而肥胖者因膽道內膽固醇含量增加至18～20mg/(kg·d)。熊去氧膽酸(UDCA)的溶石作用較鵝去氧膽酸(CDCA)快，且毒副作用小，但價格較昂貴，其治療建議劑量為8～10mg/(kg·d)；肥胖者需加大劑量由於鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)溶膽石的作用有所差異，有人發現聯合用藥的溶石作用較兩者單獨用藥效率可提高50%，不良反應明顯減少，病人容易接受。聯合治療的建議劑量鵝去氧膽酸(CDCA)6～8mg/(kg·d)，熊去氧膽酸(UDCA) 5mg/(kg·d)，療程1～2年，有效率達50%～90%。如連續治療9個月，仍未見明顯溶石效果，常提示結石不易溶解。對含鈣陽性結石患者合併較重腸炎以往患有肝病或糖尿病時則不宜套用。
(2)經皮、經肝膽囊置管藥物直接溶石：經皮經肝膽囊置管及經十二指腸鏡置入鼻膽導管，將導管與膽石接觸，注入溶石劑進行溶石治療。
溶解膽固醇結石的藥物：
A.單辛脂(monooctanoin，MO)：是一種半合成植物油，局部注入MO 5天開始出現溶石作用，此藥60%的病人出現不良反應，有劇烈腹痛、腹瀉、噁心嘔吐及血清鹼性磷酸酶增高等。因本藥有黏稠度，故設備需灌注泵使灌注入膽囊內的藥物與結石充分接觸。
B.甲基叔丁醚(methyl tert-butyl ether，MTBE)：適用於膽固醇性膽囊結石的治療，尤其適合不適宜開腹手術或腹腔鏡下膽囊摘除術的患者，注入藥物1～5天開始出現溶石作用。其主要不良反應為腹痛、噁心、嘔吐血管內溶血反應(藥物可能進入血管)，甚至出現急性腎功能衰竭等，若MFBE被誤注入肝實質內可導致肝細胞壞死
②溶解膽色素結石的藥物：包括二甲基亞碸胺(DM50)、依他酸鈉(Na-EDTA)、六甲基磷酸鈉(Na-HMP)、薴烯、乙硫基乙酸等體外實驗證實這些藥物均有一定的溶石作用，但因接觸溶石效果並不理想且有一定的毒副作用而限制了其臨床套用。
3.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術 近年來治療內鏡的迅速發展，如內鏡下十二指腸乳頭切開取石(用氣囊或網籃取石)，碎石網籃碎石經口膽道鏡直視下雷射液電及高頻電流碎石等對膽管結石的治療都取得良好的效果，使須做手術治療的患者免除了手術痛苦尤其對不宜做手術或不能耐受手術的患者，提供了
預後預防
預後：
1.膽囊結石 目前仍以手術治療為主，一些非手術療法如體外震波碎石，溶石等雖有一定的療效，但療程長、副作用較多，效果不確切。
2.內鏡取石：經內鏡將膽總管下端的十二指腸乳頭開口連同部分括約肌切開，送入取石網籃或氣囊導管取石，較大結石可送入機械碎石器破碎(攪碎)後取出結石，成功率90%以上，但也有切口出血十二指腸穿孔急性胰腺炎、膽道感染併發症，發生率1%～6%。
預防：
膽囊結石的一級預防主要有以下2方面：①由於膽囊結石的形成與膽汁中膽固醇濃度過飽和有關，因此控制飲食中膽固醇的過多攝入是維持膽汁保持一定穩定性的重要手段。在日常生活中，合理調整膳食結構少食含膽固醇較多的脂肪類食物，多食富含高蛋白的食物、蔬菜及新鮮水果妊娠期婦女尤其要引起足夠的重視。另外平時要進行適當的體育鍛鍊，以防止脂肪在體內過度積存。②每年應定期體檢，包括肝膽B超檢查，便於早期發現、早期治療。
肝內膽管結石主要是針對繼發性肝內膽管結石而言，肝外膽管結石及膽道蛔蟲病是引起肝內膽管結石的主要原因。因此，肝內膽管結石的一級預防主要有以下兩方面：①積極治療肝外膽管結石的同時預防肝內膽管結石的發生、明確診斷後應儘早手術探查膽總管，取淨結石，通暢膽汁引流同時早期套用敏感抗生素，積極有效地控制膽道感染。膽汁引流通暢和控制膽道感染是預防肝內膽管結石的重要環節。②防治膽道蛔蟲症膽道蛔蟲病是肝膽管結石的重要成因，對其的防治不容忽視。
飲食原則
飲食風格 宜清淡，以少渣、容易消化的飲食為主，
調味品的選擇 避免吃能夠引起腹部脹氣的食物與濃烈的調味品，以防膽囊的劇烈收縮而造成急性發作。
食用油 飲食應以植物油為主，因植物油有一定的利膽作用。
烹調方法 膳食中食物宜採用蒸、煮、燉的方法為主，忌食過多的油炸、生冷、刺激性大的食品。
慎吃內臟 由於膽結石的形成與體內膽因醇含量過高有關，所以對動物內臟、肝腎、魚子、蛋黃、肥肉等應嚴加控制和約束。
多吃蔬菜水果 平時宜多吃些富含維生素的水果和蔬菜。姜類有促進膽固醇代謝的作用，可以常吃。
肥胖的患者的注意 適量限制糖類和含糖量高的食物攝入，以利於減少脂肪的合成。
與膽囊息肉區別
膽囊結石與膽囊息肉在影像下的區別比較明顯，其超聲圖像典型表現如下：
①膽囊內出現形態穩定的強回聲光團。而超聲圖上常顯示新月狀、半月狀或圓球形（以上圖像似月蝕，因超聲不能穿透結石全部，僅在結石表面及反射回來形成聲像圖）
②結石後緣有聲影。超聲在結石表面反射回去，結石後緣形成超音波的空缺區，因此結石強光團的後緣出現一個長條形的無回聲暗區，稱結石後緣聲影。
③當翻動身體時，結石隨體位向膽囊低位方向移動，即聲像圖上可見強光團隨體位向重力方向移動。
膽囊息肉：膽囊壁局部出現一球形低回聲成中等回聲團塊向膽囊腔內突出，常有蒂。位置固定，不隨體位移動而變化。
