急性膽囊炎

急性膽囊炎是由於膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎症；其典型臨床特徵為右上腹陣發性絞痛，伴有明顯的觸痛和腹肌強直。約95%的病人合併有膽囊結石，稱為結石性膽囊炎；5%的病人未合併膽囊結石，稱為非結石性膽囊炎。

基本介紹

• 英文名稱：acute cholecystitis
• 就診科室：普外科、消化內科
• 多發群體：女性
• 常見病因：膽囊管梗阻，細菌感染，化學性因素等
• 常見症狀：右上腹痛、噁心、嘔吐與發熱
• 傳染性：無

病因

1.機械性炎症

由於膽囊腔內壓力升高，使膽囊壁及黏膜受壓缺血引起；

2.化學性炎症

磷脂酶作用於膽汁內的卵磷脂，產生溶血卵磷脂，產生化學炎症；

3.細菌性炎症

由大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、鏈球菌、葡萄球菌等積存於膽囊內，發生細菌性炎症。細菌性炎症占急性膽囊炎的50%～80%。

臨床表現

1.症狀

主要症狀為右上腹痛、噁心、嘔吐與發熱。患者常首先出現右上腹痛，向右肩背部放散，疼痛呈持續性，陣發性加劇，可伴隨有噁心、嘔吐。嘔吐物為胃、十二指腸內容物。後期表現發熱，多為低熱，寒戰、高熱不常見，早期多無黃疸，當膽管並發炎症或炎症導致肝門淋巴結腫大時，可出現黃疸。

2.體徵　

局部體徵表現為患者右上腹有壓痛，約25%的患者可觸及腫大膽囊，患者在深吸氣或咳嗽時，放於右肋下的手指會觸到腫大的膽囊，患者會因疼痛突然終止吸氣（murphy征），右上腹有壓痛、肌緊張及反跳痛，當膽囊穿孔後會出現全腹的炎症；全身檢查患者可出現鞏膜黃染，有體溫升高，脈搏加快，呼吸加快，血壓下降等，如出現膽囊穿孔，炎症加重時，可表現感染性休克。

檢查

1.實驗室檢查

（1）白細胞總數及中性粒細胞約80%患者白細胞計數增高，平均在（10～15）×10⁹/L，其升高的程度和病變嚴重程度及有無併發症有關，若白細胞總數在20×10⁹/L以上時，應考慮有膽囊壞死或穿孔存在。

（2）血清總膽紅素臨床上約10%病人有黃疸，但血清總膽紅素增高者約25%，單純急性膽囊炎病人血清總膽紅素一般不超過34µmol/L，若超過85.5µmol/L時應考慮有膽總管結石並存；當合併有急性胰腺炎時，血，尿澱粉酶含量亦增高。

（3）血清轉氨酶40%左右的病人血清轉氨酶不正常，但多數在400U以下，很少高達急性肝炎時所增高的水平。

2.影像學檢查

（1）B型超聲 B超是急性膽囊炎快速簡便的非創傷檢查手段，其主要聲像圖特徵為：①膽囊的長徑和寬徑可正常或稍大，由於張力增高常呈橢圓形；②膽囊壁增厚，輪廓模糊；有時多數呈雙環狀，其厚度大於3mm；③膽囊內容物透聲性降低，出現霧狀散在的回聲光點；④膽囊下緣的增強效應減弱或消失。

（2）X線檢查 近20%的急性膽囊結石可以在X線平片中顯影，化膿性膽囊炎或膽囊積液，也可顯示出腫大的膽囊或炎性組織包塊陰影。

（3）CT檢查 B超檢查有時能替代CT，但有併發症而不能確診的病人必須行CT檢查，CT可顯示膽囊壁增厚超過3mm，若膽囊結石嵌頓於膽囊管導致膽囊顯著增大，膽囊漿膜下層周圍組織和脂肪因繼發性水腫而呈低密度環，膽囊穿孔可見膽囊窩部呈液平膿腫，如膽囊壁或膽囊內顯有氣泡，提示“氣腫性膽囊炎”，這種病人膽囊往往已壞疽，增強掃描時，炎性膽囊壁密度明顯增強。

診斷

對有右上腹突發性疼痛，並向右肩背部放射，伴有發熱，噁心，嘔吐，體檢右上腹壓痛和肌衛，Murphy征陽性，白細胞計數增高，B超示膽囊壁水腫，即可確診為本病，如以往有膽絞痛病史，則可有助於確診。需要指出的是，15%～20%的病例其臨床表現較輕，或症狀發生後隨即有所緩解，但實際病情仍在進展時，可增加診斷上的困難。

鑑別診斷

1.十二指腸潰瘍穿孔

多數病人有潰瘍病史，其腹痛程度較劇烈，呈連續的刀割樣痛，有時可致患者於休克狀態，腹壁強直顯著，常呈“板樣”，壓痛，反跳痛明顯；腸鳴音消失；腹部X線檢查可發現膈下有游離氣體，惟少數病例無典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。

2.急性胰腺炎

腹痛多位於上腹正中或偏左，體徵不如急性膽囊炎明顯，Murphy征陰性；血清澱粉酶升高幅度顯著；B超顯示胰腺腫大，邊界不清等而無急性膽囊炎徵象；CT檢查對診斷急性胰腺炎較B超更為可靠，因為B超常因腹部脹氣而胰腺顯示不清。

3.高位急性闌尾炎

為轉移性腹痛，腹壁壓痛，腹肌強直均可局限於右上腹，易誤診為急性膽囊炎，但B超無急性膽囊炎徵象及Rovsing（羅符苯）征陽性（按左下腹可引起闌尾部位的疼痛）有助於鑑別，此外，膽囊炎的反覆發作史，疼痛的特點，對鑑別診斷也有參考價值。

4.急性腸梗阻

腸梗阻的絞痛多位於下腹部，常伴有腸鳴音亢進，“金屬音”或氣過水聲，腹痛無放射性，腹肌亦不緊張，X線檢查可見腹部有液平面

5.右腎結石

發熱少見，患者多伴有腰背痛，放射至會陰部，腎區有叩擊痛，有肉眼血尿或顯微鏡下血尿，X線腹部平片可顯示陽性結石，B超可見腎結石或伴腎盂擴張。

6.右側大葉性肺炎和胸膜炎

患者也可有右上腹痛，壓痛和肌衛而與急性膽囊炎相混，但該病早期多有高熱，咳嗽，胸痛等症狀，胸部檢查肺呼吸音減低，可聞及囉音或胸膜摩擦音，X線胸片有助於診斷。

7.冠狀動脈病變

心絞痛時疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若誤診為急性膽囊炎而行麻醉或手術，有時可立即導致患者死亡，因此，凡50歲以上患者有腹痛症狀而同時有心動過速，心律不齊或高血壓者，必須作心電圖檢查，以資鑑別。

8.急性病毒性肝炎

急性重症黃疸型肝炎可有類似膽囊炎的右上腹痛和肌衛，發熱，白細胞計數增高及黃疸，但肝炎患者常有食欲不振，疲乏無力，低熱等前驅症狀；體檢常可發現肝區普遍觸痛，白細胞一般不增加，肝功能明顯異常，一般不難鑑別。

併發症

1.膽囊積膿和積水　

膽囊炎伴膽囊管持續阻塞時，可發生膽囊積膿，此時症狀加重，患者表現高熱，劇烈右上腹痛，極易發生穿孔，需急診手術。如膽囊管長期阻塞，膽囊內無細菌感染，可並發膽囊積水或黏液囊腫，膽囊腫大，臨床上在右上腹可觸及一無痛性或輕棄壓痛的腫大膽囊，宜手術治療。

2.膽囊穿孔　

膽囊在壞疽的基礎上並發穿孔，穿孔局部常被網膜包繞，不被包繞者死亡率可達30%。

3.膽瘺　

膽囊炎症可造成局部穿孔，形成膽囊十二指腸瘺、膽囊結腸瘺、膽囊胃瘺、空腸瘺、膽囊膽管瘺等。

治療

急性膽囊炎以外科手術為主要治療手段，但術前宜常規進行禁食、胃腸減壓，糾正水、電解質異常，給予抗生素治療。當患者出現以下情況時，宜選用手術治療：①膽囊炎伴嚴重的膽道感染；②膽囊炎出現併發症，如膽囊壞疽性炎症、積膿、穿孔等；③準備手術的患者，並發急性膽囊炎者，手術治療可選用膽囊切除術與膽囊造瘺術。

預防

預防急性膽囊炎要做到以下幾項：

1.注意飲食。食物以清淡為宜，少食油膩和炸，烤食物。

2.保持大便暢通。

3.要改變靜坐生活方式，多走動，多運動。

4. 要做到心胸寬闊，心情舒暢。長期心情不暢的人易引發或加重此病。