腹部腫塊

概述

fubu zhongkuai

腹部腫塊

abdominal mass

腹部（包括腹壁、腹腔和腹膜後間隙）腫塊可以是生理性的，如充盈的膀胱、妊娠的子宮、乾結的糞便等；更多更重要的是病理性的，是一些腹部疾病的臨床表現。通常所說的腹部腫塊，是指後者而言，其診斷有一定困難，尤其要注意與“生理性腫塊”相鑑別。

分類

分類方法很多，按腫塊性質大致可分為六種（表1腹部腫塊的分類）。

有些疾病並不能按上述分類確切劃分，比如腹膜後腫物可出現在腹部的任何一部分，胰腺囊腺癌既是腫瘤又是囊腫，通常腹部包塊是指慢性疾病，急腹症所表現的包塊不在此列。

腹部腫塊

生理性“腫塊”　並非真正的疾病，但有時誤認為病理性腫塊。除子宮、膀胱、糞塊外，發達的腹直肌腱劃間的肌肉，消瘦者的脊柱或骶骨岬和自發性痙攣的腸管等，都可能被誤診為病理性的。甚至腹壁鬆軟或薄弱者的腹主動脈，也會被誤認為是“搏動性腫塊”。

炎症性腫塊　多伴有發熱、局部疼痛、白細胞計數升高等炎症徵象。如闌尾周圍炎包塊、腸系膜淋巴結結核、腎周圍膿腫等。

腫瘤性腫塊 多為實質性腫塊。惡性腫瘤占多數,特點為發展快，晚期伴有貧血、消瘦和惡病質；良性腫瘤則病史長，腫瘤較大，光滑，有一定活動度。

囊性腫塊　多呈圓形或橢圓形,表面光滑,有波動感。常見的有先天性的多囊肝、多囊腎、臍尿管囊腫；滯留性的胰腺囊腫、腎盂積水；腫瘤性的卵巢囊腫；炎症性的膽囊積液、輸卵管積水、包裹性積液；寄生蟲性的包蟲囊腫等。

梗阻性腫塊　胃腸道的梗阻性腫塊可引起腹痛、腹脹、嘔吐或便秘不排氣等；梗阻膽道的腫塊引起無痛性黃疸，一般不發熱；梗阻尿路系的腫塊常引起腰部脹痛。嚴格說，淤血性脾腫大和郁膽性肝腫大，也屬於梗阻性腫塊。

外傷腫塊　如左上腹部的脾破裂血腫，上腹部的假性胰腺囊腫，下腹或盆腔的腹膜後血腫等。見腹部創傷。

診斷要點

腹部腫塊的診斷依靠詳盡的病史、細緻的檢查、準確的化驗結果和必要的特殊檢查。要求解答腫塊是否為病理性，部位來源，以及性質等問題，以便擬定治療方案。

病史

問病史要注意以下幾點：①腫塊發生的部位、時間和伴隨的症狀，如腹痛、發熱、局部不適等，以及有無外傷史、腫瘤家族史等。腫塊發生前有短暫的腹痛、局部腹膜刺激征和全身感染性症狀者，應疑為炎性腫塊。病人曾患肺結核、長期低熱、食欲不振、伴有腹痛，則腹內腫塊可能為結核性。腫塊出現很久，生長緩慢，無其他不適，多為良性腫瘤；反之，若生長迅速、病人顯著消瘦，多為惡性腫瘤。故有炎性腫塊的變化以日計算；惡性腫瘤以月計算；良性腫瘤以年計算之說。這雖不完全精確，卻有助於作出初步判斷。②有無消化道症狀。因消化系統在腹部占有很大的空間，有此類症狀者多為消化道本身腫瘤或腸道外腫塊壓迫引起。例如反覆嘔吐，提示胃竇部或十二指腸病變；嘔吐咖啡樣殘渣多見於胃癌；結腸腫塊可引起便血和排便習慣改變；右上腹腫塊伴有黃疸，多為肝臟或膽道附近的病變。③其他伴隨症狀。泌尿系的腫塊多有尿血、尿頻等症狀，如腎癌常伴有腰痛和肉眼血尿。女性生殖系腫塊多伴月經改變或陰道出血，如子宮肌瘤病人可有月經量增多或不孕的症狀。

腹部腫塊

體檢

即要注意局部情況，又要注意全身情況。

① 全身檢查除注意營養、貧血、黃疸外，應注意淋巴結是否腫大。左鎖骨上窩淋巴結腫大，多為胃腸道腫瘤的轉移,因匯集胃腸道淋巴液的胸導管流經此處;全身淋巴結，特別是頸部及腋窩部淋巴結腫大者，要懷疑淋巴肉瘤和霍奇金氏病。

腹部腫塊

② 腹部檢查。若在腹壁見到胃腸型或蠕動波者，多系胃腸道腫物，

腹部腫塊的器械檢查

常用的檢查方法有X線造影萬型超聲CT 核磁共振、內鏡等

腹部腫塊

消化道的腫物可行鋇餐造影檢查。

B型超聲 CT 核磁共振適用於實質性臟器的檢查 以了解臟器內的占位性病變。也是診斷膀脫、子宮腫物的重要手段。

胃腸道的腫物最好的檢查方法是用胃鏡和腸鏡。

腹腔的腫物可用腹腔鏡檢查。在行內鏡檢查時應取活組織進行組織學檢查，以便確定腫物的性質。

體徵

腹部腫塊主要依靠觸診檢查。觸診如果發現腫塊應注意腫塊的位置、大小、形態、質度、有無壓痛及移動度。藉此來鑑別腫塊的來源和性質。

腹部腫塊

1.腹部腫塊的位置確定腫塊的位置可了解腫塊的來源。某個部位的腫塊多來源於該部位的臟器。如右上腹的腫塊多來源於肝臟、膽囊或肝曲結腸。帶蒂包塊或腸系膜、大網膜的包塊位置多變。腸管分布區的較大包塊，如果伴有梗阻，腫塊可能為該段腸管內腫物。如果不伴有梗阻，多來源於腸系膜、大網膜或腹膜後臟器。多發而散在者常見於腸系膜淋巴結結核、腹膜結核或腹腔轉移癌。

2.腫塊的大小在臍周圍觸到較小的腫塊可能為腫大的腸系膜淋巴結。巨大的腫塊多發生於肝、脾、胰腺、腎臟、卵巢及子宮等臟器，以囊腫多見。如包塊大小變異不定，甚至可消失，可能為充氣的腸曲引起。腫塊的形態圓形表面光滑的包塊，以囊腫為多。形態不規則，表面不光滑、堅硬多為惡性腫瘤，炎性腫物或結核包塊。索狀或管狀腫物，短時間內形態多變者，可能為蛔蟲團或腸套疊。右上腹觸到卵圓形腫物，光滑可能為膽囊或腎臟。腫大的脾臟可以觸到脾切跡。腫塊的硬度和質地腫塊如果質地硬多見於腫瘤、炎性或結核性腫塊，如胃癌、肝癌及結核性腹膜炎形成的包塊。腫塊若為囊性，腫物質地柔軟，多見於囊腫。壓痛炎性腫塊有明顯壓痛。如位於右下腹的包塊、壓痛明顯，多為闌尾周圍膿腫。肝大有明顯壓痛可能為肝膿腫。移動度如果包塊隨呼吸上下移動，可能為肝、脾、腎、胃或這些臟器的腫物。膽囊、橫結腸的腫物也可隨呼吸上下移動。如果包塊能用手推動者，可能來自胃、腸或腸系膜。移動範圍廣、距離大的腫物，多為帶蒂的腫物，遊走脾、遊走腎等。凡腹膜的腫瘤及局部的炎性腫塊一般不移動。

病因

右上腹腹部腫塊

(1)肝臟腫大：如肝炎、肝膿腫、肝臟腫瘤、肝囊腫等。

(2)膽囊腫大：如急性膽囊炎、膽囊積水、膽囊積血、淤膽性膽囊腫大、先天性膽總管囊腫、原發性膽囊癌、膽囊扭轉等。

腹部腫塊

(3)肝曲部結腸癌。

中上腹部腫塊

(1)胃部腫塊：如潰瘍病、胃癌及胃部其他良惡性腫瘤、胃黏膜脫垂症、胃石症等。

(2)胰腺腫塊：如急性胰腺炎、胰腺囊腫、胰腺囊性腺瘤、胰腺癌等。

(3)肝左葉腫大。

(4)腸系膜與網膜腫塊：如腸系膜淋巴結結核、腸系膜囊腫等。

(5)小腸腫瘤：如小腸惡性淋巴瘤、小腸癌、其他少見的小腸腫瘤。

(6)腹主動脈瘤。

左上腹部腫塊

常見的原因有：

(1)脾臟腫大：肝硬化、遊走脾、副脾等。

(2)胰腺腫瘤與胰腺囊腫。

(3)脾曲部結腸癌。

左右腰部腫塊

(1)腎臟疾病引起的腫塊：如腎下垂與遊走腎、先天性腎囊腫、腎積水、腎積膿、蹄鐵形腎、腎包蟲囊腫、腎臟腫瘤等。

(2)嗜鉻細胞瘤及腎上腺其他腫瘤。

(3)原發性腹膜後腫瘤。

右下腹部腫塊

(1)闌尾疾病：如闌尾周圍膿腫、闌尾類癌、闌尾黏液囊腫等。

(2)回盲部腫塊：多見於回盲部結核、克羅恩病、盲腸癌、回盲部阿米巴性肉芽腫、回盲部放線菌病。

(3)大網膜扭轉。

(4)右側卵巢腫瘤。

中下腹部腫塊

可見於膀胱腫瘤、膀胱憩室、子宮腫瘤。左下腹部腫塊可見於潰瘍性結腸炎、直腸、乙狀結腸癌、直腸、乙狀結腸血吸蟲病性肉芽腫、左側卵巢囊腫等。廣泛性與不定位性腫塊常見的病因有結核性腹膜炎、腹型肺吸蟲病、腹部包蟲囊腫、腹膜轉移癌、腸套疊、蛔蟲性腸梗阻、腸扭轉等。

生理

腹部腫塊雖然病因繁多，但其發病機制不外以下幾點。

1.臟器腫大腹腔實質性臟器常因為炎症或臟器腫瘤組織增生使臟器腫大。循環障礙，如慢性充血性心力衰竭或縮窄性心包炎時，肝臟可因淤血而腫大。腎臟可因輸尿管堵塞、狹窄或受壓而引流不暢致腎積水使腎臟腫大。各種原因引起的門靜脈高壓致使脾靜脈血流受阻而引起脾臟腫大。也可由於臟器的扭轉或異位形成。

2.空腔臟器膨脹空腔臟器常可因炎症、腫物或臟器扭轉而引起梗阻。梗阻以後使腔內積液積氣引起臟器膨脹。如幽門梗阻時可在上腹部見到胃的膨脹。腸梗阻可在梗阻的上段見到腸型。下尿路梗阻使膀胱積尿致膀胱膨脹。膽道阻塞膽汁排泄不暢使膽囊腫大。

3.腹腔的炎症腹腔臟器或組織發生炎症時，如果形成膿腫就可出現炎性包塊。如肝膿腫，腎周圍膿腫，闌尾周圍膿腫。腹腔的炎症可使臟器與臟器、組織之間相互粘連形成包塊。最常見的是結核性腹膜炎。腹腔腫物腹腔臟器的良惡性腫瘤，由於組織的不正常的增生常在所在部位形成包塊，如胃癌、胰腺癌常在上腹部見到腫塊。腫物壓迫鄰近臟器，如胰腺癌壓迫膽總管引起膽囊腫大。腹腔的良性腫物多見於囊腫。可為先天性或繼發於炎症。一般生長速度緩慢，但體積可以很大。

診斷

1.詳細了解病史對腹部疾病的診斷有重要意義。腫塊的生長速度，伴隨症狀都可以給診斷提供一定的線索。胃癌在病史中常有進行性的食慾缺乏、貧血、消瘦。膽囊腫大，伴有進行性的黃疸而無腹痛常提示有胰頭癌。膽囊腫大、間歇性黃疸伴有發作性右上腹痛及發熱多見於膽石症。肝臟腫大，如病史中有慢性心力衰竭可能為肝臟淤血。炎性腫塊常有發熱及相應部位的疼痛史。病史長，腫塊生長速度緩慢，不伴有其他症狀，多提示為良性腫塊。

實驗室及其他輔助檢查。實驗室檢查對腹腔腫塊的診斷有重要意義。如果腫塊明顯壓痛，白細胞升高，腫塊多為炎性腫塊。巨大脾臟，伴有白細胞顯著增高達數萬至數十萬，並有幼稚細胞，提示為慢性粒細胞性白血病。化驗骨髓象可明確診斷。上腹部腫塊，如果便隱血試驗持續陽性，腫塊可能為胃癌。肝臟腫大，常伴有肝功能異常。肝大伴甲胎蛋白升高，提示為原發性肝癌。如果伴有腹水，腹水常規檢查可鑑別腹水為滲出液還是漏出液。肝大伴有漏出性腹水，可能為肝硬化或循環障礙引起的肝淤血。可根據腹水的白細胞分類鑑別為化膿性感染還是結核感染。血性腹水多提示為惡性腫瘤。如果在腹水中發現了癌細胞，說明癌腫已發生轉移。對腫塊穿刺抽取活組織，進行組織學檢查，常可明確腫塊的性質。

其他輔助檢查：為了弄清腹腔腫塊的確切部位和所在臟器以及腫塊的性質，有必要選擇適當器械進行檢查，以便為外科手術治療制訂方案提供可靠的依據。常用的檢查方法有X線造影、B型超聲、CT、磁共振、內鏡等。

消化道的腫物可行鋇餐造影檢查。B型超聲、CT、磁共振適用於實質性臟器的檢查，以了解臟器內的占位性病變。也是診斷膀胱、子宮腫物的重要手段。胃腸道的腫物最好的檢查方法是用胃鏡和腸鏡。腹腔的腫物可用腹腔鏡檢查。在行內鏡檢查時應取活組織進行組織學檢查，以便確定腫物的性質。對上述檢查方法的選擇，應選擇既經濟又準確的手段。應避免重複檢查。

鑑別

1.胃癌多見於中年以上男性患者，臨床表現為消瘦、上腹部疼痛不適、上消化道出血等，出現腹部腫塊時，多提示病變已屬晚期，包塊多位於上腹部或臍上方，質地堅硬，表面不規則，邊界不清，晚期可並發幽門梗阻。經X線鋇餐或胃鏡檢查並行活組織病理檢查可作出診斷。

2.腸梗阻腸梗阻患者既往多有腹部手術、損傷或炎症病史，表現為腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣與排便等，因腸管膨脹而出現腹部腫塊，可有固定壓痛或腹膜刺激征。機械性腸梗阻時可見逆蠕動波，聽診可聞及氣過水音或金屬音，X線立位腹部透視或平片可見多數液平面或腸脹氣襻。

3.胰腺癌胰腺癌所致腹部腫塊常深而固定，質地較硬，邊緣不清，胰頭癌位於右中上腹部，胰體尾癌則位於左上腹，主要臨床症狀為上腹部脹痛，少數患者為劇烈腹痛，疼痛常與體位有關，身體前傾位時，疼痛減輕，平臥位時則疼痛加重，此外還有噁心、嘔吐、腹脹等症狀；胰頭癌常發生梗阻性黃疸，且黃疸呈進行性加深，可捫及腫大的膽囊而無壓痛。B超檢查可見癌腫部位增大、胰管擴張；X線氣鋇雙重造影可見十二指腸曲擴大；血清癌胚抗原、糖抗原CA19-9、CA50等呈陽性；ERCP、CT、放射性核素掃描及超聲內鏡以及細針穿刺細胞學檢查可提供診斷依據。胰腺假性囊腫多繼發於胰腺炎或胰腺外傷之後。腹部腫塊多位於中上腹，大小不一，呈圓形或橢圓形，表面光滑；假性囊腫若壓迫膽總管下段，可出現持續或緩慢加深的黃疸；B超、CT等檢查可發現胰腺囊性包塊。

4.急性膽囊炎急性膽囊炎時，因膽囊黏膜充血水腫、血管擴張、滲出增加可造成膽囊積膿，故膽囊發生腫大。腫大的膽囊一般呈橢圓形，表面光滑，可隨呼吸上下活動。若膽囊內壓繼續升高，則可引起組織壞死，囊壁穿孔，周圍粘連局限化時則形成膽囊周圍膿腫，此時膽囊表現為較大的炎性包塊，邊緣不清，有明顯壓痛和腹肌緊張、黃疸和全身症狀，根據病史、體徵、B超、CT等檢查往往 腹部腫塊

可明確診斷。

5.腸結核多見於青壯年，常繼發於腸外結核(肺、卵巢、輸卵管或腹膜結核等)。增生性腸結核可在回盲部形成炎性腫塊，位置較固定，質地中等硬，輕壓痛，臨床表現有腹痛、腹瀉與便秘交替、發熱、盜汗等，X線檢查發現回盲部有激惹、鋇劑充盈缺損或狹窄等徵象，結腸鏡檢查可見到潰瘍性病變。如組織學檢查發現乾酪性肉芽腫時，則可確診。

6.克羅恩病(Crohn病)多見於青壯近，有慢性反覆發作性右下腹痛、腹瀉、發熱等症狀。由於腸粘連、腸系膜淋巴結腫大、內瘺或膿腫形成，故常在右下腹捫及包塊，包塊邊緣不清，質地中等，有壓痛。此外，患者多伴有關節炎等腸外表現。X線徵象可見節段性迴腸黏膜皺襞消失，呈線樣征；結腸鏡檢查可見到溝槽樣或裂隙狀縱形潰瘍病變，病變之間黏膜正常或可見到鋪路石樣改變。組織學檢查如發現非乾酪性肉芽腫時可確立診斷。

治療

腹部腫塊是臨床上常見的症狀與體徵，可由多種疾病而引起，因此，臨床上遇到腹部腫塊患者時，應積極尋找引起包塊的原發病，只有針對原發病治療，包塊才能縮小或消退。如果確定包塊是由炎症所致，稱之為炎性包塊，如闌尾膿腫、腹腔內結核性包塊、腫大的淋巴結等，則應積極抗感染治療。經抗感染治療後，患者疼痛或壓痛減輕或消失，包塊縮小或消失，則炎性包塊的診斷一般可確立；反之，應考慮系其他原因所致的包塊。除炎性包塊外，一般而言，凡懷疑為腫瘤性包塊者，如有可能應作包塊細針穿刺術，行細胞學檢查，一旦確診為腫瘤時，只要有手術治療的適應證，均應及時手術治療。對於各種疾病所致的腹腔內實質性包塊，只要診斷基本明確，有手術指征或包塊已導致腸梗阻時，均應手術治療或行手術探查。