基本介紹
- 英文名稱：acute pancreatitis
- 就診科室：急診科、消化內科、普通外科、肝膽外科
- 多發群體：暴飲暴食者，有膽道疾病、高脂血症、高鈣血症、家屬遺傳史者
- 常見病因：與過多飲酒、膽結石、膽道感染等有關
- 常見症狀：腹痛、噁心、嘔吐、發熱，可出現休克、黃疸等症
病因,臨床表現,檢查,鑑別診斷,治療,預後,
病因
1.梗阻因素
由於膽道蛔蟲、乏特壺腹部結石嵌頓、十二指腸乳頭縮窄等導致膽汁反流。如膽管下端明顯梗阻，膽道內壓力甚高，高壓的膽汁逆流胰管，造成胰腺腺泡破裂，胰酶進入胰腺間質而發生胰腺炎。
2.酒精因素
長期飲酒者容易發生胰腺炎，在此基礎上，當某次大量飲酒和暴食的情況下，促進胰酶的大量分泌，致使胰腺管內壓力驟然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶進入腺泡之間的間質而促發急性胰腺炎。酒精與高蛋白高脂肪食物同時攝入，不僅胰酶分泌增加，同時又可引起高脂蛋白血症。這時胰脂肪酶分解甘油三酯釋出遊離脂肪酸而損害胰腺。
3.血管因素
胰腺的小動、靜脈急性栓塞、梗阻，發生胰腺急性血循環障礙而導致急性胰腺炎；另一個因素是建立在胰管梗阻的基礎上，當胰管梗阻後，胰管內高壓，則將胰酶被動性的“滲入”間質。由於胰酶的刺激則引起間質中的淋巴管、靜脈、動脈栓塞，繼而胰腺發生缺血壞死。
4.外傷
胰腺外傷使胰腺管破裂、胰腺液外溢以及外傷後血液供應不足，導致發生急性重型胰腺炎。
5.感染因素
急性胰腺炎可以發生各種細菌感染和病毒感染，病毒或細菌是通過血液或淋巴進入胰腺組織，而引起胰腺炎。一般情況下這種感染均為單純水腫性胰腺炎，發生出血壞死性胰腺炎者較少。
6.代謝性疾病
7.其他因素
如藥物過敏、血色沉著症、遺傳等。
臨床表現
1.一般症狀
（1）腹痛：為最早出現的症狀，往往在暴飲暴食或極度疲勞之後發生，多為突然發作，位於上腹正中或偏左。疼痛為持續性進行性加重，似刀割樣。疼痛向背部、脅部放射。若為出血壞死性胰腺炎，發病後短暫時間內即為全腹痛、急劇腹脹，同時很快即出現輕重不等的休克。
（2）噁心、嘔吐：發作頻繁，起初為進入食物膽汁樣物，病情進行性加重，很快即進入腸麻痹，則吐出物為糞樣。
（4）脫水：急性胰腺炎的脫水主要因腸麻痹、嘔吐所致，而重型胰腺炎在短短的時間內即可出現嚴重的脫水及電解質紊亂。出血壞死型胰腺炎，發病後數小時至10幾小時即可呈現嚴重的脫水現象，無尿或少尿。
（6）少數出血壞死性胰腺炎，胰液以至壞死溶解的組織沿組織間隙到達皮下，並溶解皮下脂肪，而使毛細血管破裂出血，使局部皮膚呈青紫色，有的可融成大片狀，在腰部前下腹壁，亦可在臍周出現。
（7）胰腺的位置深在，一般的輕型水腫型胰腺炎在上腹部深處有壓痛，少數前腹壁有明顯壓痛。而急性重型胰腺炎，由於其大量的胰腺溶解、壞死、出血，則前、後腹膜均被累及，全腹肌緊、壓痛，全腹脹氣，並可有大量炎性腹水，可出現移動性濁音。腸鳴音消失，出現麻痹性腸梗阻。
（8）由於滲出液的炎性刺激，可出現胸腔反應性積液，以左側為多見，可引起同側的肺不張，出現呼吸困難。
（9）大量的壞死組織積聚於小網膜囊內，在上腹可以看到一隆起性包塊，觸之有壓痛，往往包塊的邊界不清。少數病人腹部的壓痛等體徵已不明顯，但仍然有高熱、白細胞計數增高以至經常性出現似“部分性腸梗阻”的表現。
2.局部併發症
（1）胰腺膿腫：常於起病2～3周后出現。此時患者高熱伴中毒症狀，腹痛加重，可捫及上腹部包塊，白細胞計數明顯升高。穿刺液為膿性，培養有細菌生長。
（2）胰腺假性囊腫：多在起病3～4周后形成。體檢常可捫及上腹部包塊，大的囊腫可壓迫鄰近組織產生相應症狀。
3.全身併發症
檢查
1.血常規
多有白細胞計數增多及中性粒細胞核左移。
2.血尿澱粉酶測定
血清（胰）澱粉酶在起病後6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續3～5天，血清澱粉酶超過正常值3倍可確診為本病。
3.血清脂肪酶測定
血清脂肪酶常在起病後24～72小時開始上升高，持續7～10天，對病後就診較晚的急性胰腺炎患者有診斷價值，且特異性也較高。
4.澱粉酶內生肌酐清除率比值
急性胰腺炎時可能由於血管活性物質增加，使腎小球的通透性增加，腎對澱粉酶清除增加而對肌酐清除未變。
5.血清正鐵白蛋白
當腹腔內出血時紅細胞破壞釋放血紅素，經脂肪酸和彈力蛋白酶作用能變為正鐵血紅素，後者與白蛋白結合成正鐵血白蛋白，重症胰腺炎起病時常為陽性。
6.生化檢查
暫時性血糖升高，持久的空腹血糖高於10mmol/L反映胰腺壞死，提示預後不良。高膽紅素血症可見於少數臨床患者，多於發病後4～7天恢復正常。
7.X線腹部平片
8.腹部B超
應作為常規初篩檢查，急性胰腺炎B超可見胰腺腫大，胰內及胰周圍回聲異常；亦可了解膽囊和膽道情況；後期對膿腫及假性囊腫有診斷意義，但因患者腹脹常影響其觀察。
9.CT顯像
對急性胰腺炎的嚴重程度附近器官是否受累提供幫助。
鑑別診斷
急性胰腺炎應與下列疾病鑑別：
1.消化性潰瘍急性穿孔
有較典型的潰瘍病史，腹痛突然加劇，腹肌緊張，肝濁音消失，X線透視見膈下有游離氣體等，可資鑑別。
2.膽石症和急性膽囊炎
常有膽絞痛史，疼痛位於右上腹，常放射到右肩部，Murphy征陽性，血及尿澱粉酶輕度升高，B超及X線膽道造影可明確診斷。
3.急性腸梗阻
腹痛為陣發性，腹脹，嘔吐，腸鳴音亢進，有氣過水聲，無排氣，可見腸型，腹部X線可見液氣平面。
4.心肌梗死
治療
1.非手術治療
防治休克，改善微循環、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養支持，預防併發症的發生，加強重症監護的一些措施等。
（1）防治休克改善微循環 應積極補充液體、電解質和熱量，以維持循環的穩定和水電解質平衡。
（2）抑制胰腺分泌 ①H2受體阻斷劑；②抑肽酶；③5-氟尿嘧啶；④禁食和胃腸減壓。
（3）解痙止痛 應定時給以止痛劑，傳統方法是靜脈內滴注0.1%的普魯卡因用以靜脈封閉。並可定時將杜冷丁與阿托品配合使用，既止痛又可解除Oddi括約肌痙攣，禁用嗎啡，以免引起Oddi括約肌痙攣。另外，亞硝酸異戊酯、亞硝酸甘油等在劇痛時使用，特別是年齡大的病人使用，既可一定程度地解除Oddi括約肌的痙攣，同時對冠狀動脈供血也大有好處。
（4）營養支持 急性重型胰腺炎時，機體的分解代謝高、炎性滲出、長期禁食、高熱等，病人處於負氮平衡及低血蛋白症，故需營養支持，而在給予營養支持的同時，又要使胰腺不分泌或少分泌。
（5）抗生素的套用 AP病人不推薦靜脈使用抗生素以預防感染。針對部分易感人群（如膽道梗阻、高齡、免疫力低下等）可能發生的腸源性細菌易位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青黴烯類及甲硝唑等預防感染。
（6）腹膜腔灌洗 對腹腔內有大量滲出者，可做腹腔灌洗，使腹腔內含有大量胰酶和毒素物質的液體稀釋並排除體外。
（7）加強監護。
（8）間接降溫療法。
2.手術治療
雖有局限性區域性胰腺壞死、滲出，若無感染而全身中毒症狀不十分嚴重的患者，不需急於手術。若有感染則應予以相應的手術治療。
預後
急性胰腺炎的病死率約10%，幾乎所有死亡病例均為首次發作。出現呼吸功能不全或低鈣血症提示預後不良。重症壞死性胰腺炎的病死率達50%或更高，手術治療可使其降至20%左右。
