基本介紹
疾病簡介,發病原因及機制,病理生理,臨床表現,診斷鑑別,病史,體格檢查,輔助檢查,急救措施,疾病治療,疾病預防,專家觀點,
疾病簡介
成人體內總鈣量約1000~1300g，99%以骨鹽形式存在於骨骼和牙齒中，其餘存在於各種軟組織中，細胞外液鈣僅占總鈣量的0.1%，約1g左右。成人血鈣水平約為2.2~2.6mmol/L(8.8~10.4mg/dl)，主要以三種形式存在：①游離鈣（50%），也稱離子鈣；②蛋白結合鈣（40%）；③可擴散結合鈣（10%）。
當血清白蛋白濃度在正常範圍時，血鈣低於2.2mmol/Ll(8.8mg/l) 正常值2.2~2.70 mmol/L，時稱為低鈣血症。不同醫院血鈣化驗參考值有小的差異，也有血鈣低於2.1mmol/l(8.4mg/l)，正常值2.1~2.55 mmol/L，確定為低鈣血症。酸中毒或低蛋白血症時僅有蛋白結合鈣降低，此時血鈣低於正常，但離子鈣不低，不發生臨床症狀；反之，鹼中毒或高蛋白血症時，游離鈣降低，但蛋白結合鈣增高，故血清鈣仍可正常，也會發生低血鈣臨床症狀，低蛋白血症時需要計算校正的鈣濃度依此診斷低鈣血症。
發病原因及機制
1.甲狀旁腺功能減退：包括原發性、繼發性及假性甲狀旁腺功能減退。①原發性甲狀旁腺功能減退是一組多原因疾病，如先天性甲狀旁腺發育不全或不發育、DiGeorge綜合徵、自身免疫性多腺體綜合徵I型等，新生兒低鈣血症可由先天性甲狀旁腺功能減退引起，或由於母親患有甲狀旁腺功能亢進或家族性良性高鈣尿症而存在高鈣血症，從而使新生兒導致暫時的甲狀旁腺功能減退所致；②繼發性甲狀旁腺功能減退較為常見，多見於甲狀腺或甲狀旁腺手術及頸部惡性腫瘤術後、放療後、浸潤性疾病如血色病、肝豆狀核變性、轉移性腫瘤等；此外，骨飢餓綜合徵是手術後導致低鈣血症的又一原因，見於嚴重甲狀旁腺功能亢進患者在甲狀旁腺切除術後，造成相對的甲狀旁腺功能減退使大量Ca2+進入骨細胞所致。嚴重的鎂缺乏是功能性甲狀旁腺功能減退的常見原因，能導致甲狀旁腺激素（PTH）分泌障礙及效應組織如骨和腎對PTH作用的抵抗。③假性甲狀旁腺功能減退症與甲狀旁腺功能減退的表現相似，但甲狀旁腺本身無病變，低鈣刺激甲狀旁腺增生，PTH分泌增加，因而血清PTH常升高。
2.維生素D代謝障礙：①維生素D缺乏：多見於營養不良，特別是接觸陽光過少時；此外還見於慢性腹瀉、脂肪瀉、慢性胰腺炎、囊性纖維化及胃切除術後等②維生素D羥化障礙：見於腎功能衰竭、肝病、遺傳性1α羥化酶缺陷、維生素D依賴性骨質軟化症Ⅰ型等疾病。由於維生素D的羥化障礙，體內不能有效的生成活性維生素D3。另外還有維生素D依賴性骨質軟化症Ⅱ型，是由於維生素D受體突變引起。③維生素D分解代謝加速：長期套用抗癲癇藥苯巴比妥能有效地增強肝微粒體酶的活性，使維生素D及25（OH）D3在肝臟的分解代謝加速。苯妥英鈉雖對維生素D分解代謝無直接作用，但能減少鈣從骨中釋放及減少腸對鈣的重吸收，亦能導致低鈣血症。同時抗癲癇藥的使用均能增強維生素D 的需要量。
其他：急性出血壞死性胰腺炎時，脂肪壞死可使大量鈣沉澱形成皂鈣；橫紋肌溶解也可產生類似的症狀。
病理生理
各種原因引起血鈣降低，低血鈣刺激甲狀旁腺合成和釋放PTH；而低血鈣、PTH均可增強近端腎小管上皮細胞內1α羥化酶的活性，從而促進1,25(OH)2 D3的合成。PTH可促進骨的吸收，同時PTH和1,25(OH)2 D3又可增加遠端腎小管鈣的回吸收，1,25(OH)2 D3還可增加腸道鈣的回吸收，從而使血鈣升高。當甲狀旁腺功能減退、維生素D代謝障礙、腎功能衰竭時，PTH、1,25(OH)2 D3合成障礙，使機體正常的血鈣平衡調節紊亂，從而出現低鈣血症，並引起一系列臨床症狀。
臨床表現
低鈣血症經常沒有明顯的臨床症狀。臨床症狀的輕重與血鈣降低的程度不完全一致，而與血鈣降低的速度、持續時間有關。血鈣的快速下降，即使血鈣水平在2mmol/l，也會引起臨床症狀。低血鈣的臨床表現主要和神經肌肉的興奮性增高有關。
1.神經肌肉系統：由於鈣離子可降低神經肌肉的興奮性，低鈣血症時神經肌肉的興奮性升高。可出現肌痙攣，周圍神經系統早期為指/趾麻木。輕症患者可用面神經叩擊試驗（Chvostek征）或束臂加壓試驗（Trousseau征）誘發典型抽搐。嚴重的低鈣血症能導致喉、腕足、支氣管等痙攣，癲癇發作甚至呼吸暫停。還可出現精神症狀如煩躁不安、抑鬱及認知能力減退等。
3.骨骼與皮膚、軟組織：慢性低鈣血症可表現為骨痛、病理性骨折、骨骼畸形等。骨骼病變根據基本病因可以為骨軟化、骨質疏鬆、佝僂病、纖維囊性骨炎等。慢性低鈣血症患者常有皮膚乾燥、無彈性、色澤灰暗和瘙癢；還易出現毛髮稀疏、指甲易脆、牙齒鬆脆等現象；低鈣血症引起白內障較為常見。
診斷鑑別
病史
應注意詢問有無慢性腎功能不全，甲狀腺功能亢進經手術或放射治療，其他甲狀腺和頸部手術，肝臟疾病，腸道吸收不良，攝入不足，缺乏光照，多次妊娠，長期哺乳的歷史。長期套用抗癲痛藥（如撲癲酮、苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平等）或魚精蛋白、肝素、反覆輸入含拘檬酸鈉的血液均可導致低鈣血症。此外應詢問有無手足搐期發作和感覺異常，以及骨質鈣化障礙的歷史。
體格檢查
低血鈣時神經肌肉興奮性增高，可出現手足抽搐、肌痙攣、喉鳴、驚厥，以及易激動、情緒不穩、幻覺等精神症狀。低鈣血症患者可表現Chvostek和Trousseau征陽性，但約l/3的患者可為陰性。
輔助檢查
實驗室檢查：血鈣、血磷、PTH、肝功、腎功、白蛋白、尿鈣、1,25(OH)2 D3、血鎂等
心電圖：低鈣血症患者的心電圖常出現Q-T間期延長，有時可出現心動過速。
影像學檢查：可發現20%特發性甲狀旁腺功能減退患者有顱內鈣化（以基底核為主），外科手術後的甲狀旁腺功能減退或假性甲狀旁腺功能減退患者一般不出現顱內鈣化。骨骼攝片可以了解骨病的性質及程度，同時還可確定有無轉移性腫瘤等。
診斷低鈣血症時的總鈣濃度必須是經血清白蛋白校正後的校正鈣濃度，必要時可測定游離鈣濃度。校正鈣濃度(mg/dl)=總鈣(mg/dl)-0.8×[ 4.0-血清白蛋白濃度(g/dl) ]。
根據病史、體格檢查及實驗室檢查（如血磷、PTH、肝腎功能、白蛋白等）常可明確本病的病因。如大部分低鈣、高磷、腎功能正常的患者常為原發性或繼發性甲狀旁腺功能減退；靠近頸部手術史應懷疑甲狀旁腺受損；鎂含量、營養狀態、日照不足、大量輸血、化療、急性胰腺炎、胃腸道病變、用藥史、是否伴維生素D缺乏、是否合併其他內分泌異常等均有助於診斷。
急救措施
嚴重的低血鈣可出現低鈣血症危象，從而危及生命，需積極治療。
1.10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣10~20ml（10ml葡萄糖酸鈣含90mg元素鈣），靜脈緩慢推注。必要時可在1~2小時內重複一次。
2.若抽搐不止，可10%氯化鈣或10%葡萄糖酸鈣20~30ml，加入5%~10%的葡萄糖溶液1000ml中，持續靜脈點滴。速度小於4mg元素鈣/(h·kg)體重，2~3小時後查血鈣，到2.22mmol/L(9mg/dl)左右，不宜過高。
3.補鈣效果不佳，應注意有無低血鎂，必要時可補充鎂。
4.症狀見好，可改為高鈣飲食，口服鈣劑加維生素D（營養性維生素D或活性維生素D）。
疾病治療
有症狀和體徵的低鈣血症病人應予治療，血鈣下降的程度和速度決定糾正低鈣血症的快慢。若總鈣濃度小於7.5mg/dl(1.875mmol/L)，無論有無症狀均應進行治療。
低鈣血症若症狀明顯，如伴手足搐搦、抽搐、低血壓、Chvostek征或Trousseau征陽性、心電圖示Q-T間期ST段延長伴或不伴心律失常等，應予立即處理一般採用10%葡萄糖酸鈣10ml(含Ca2+90mg)稀釋後靜脈注射(大於10min)，注射後立即起作用必要時可重複使用以控制症狀。注射過程中應密切監測心率，尤其是使用洋地黃的病人，以防止嚴重心律失常的發生。若症狀性低鈣血症反覆發作可在6～8小時內靜脈滴注10～15mg/kg的Ca2+。氯化鈣亦可使用，但對靜脈刺激大。Ca2+濃度不應大於200mg/100ml防止外滲後造成對靜脈和軟組織的刺激。若患者伴有低鎂血症必須同時予以糾正。
慢性低鈣血症首先要治療低鈣血症因，如低鎂血症、維生素D缺乏、營養不良等；另外可以給予口服鈣和維生素D製劑（營養性維生素D或活性維生素D）。口服鈣製劑包括葡萄糖酸鈣、枸櫞酸鈣和碳酸鈣，根據低鈣血症情選擇套用，一般每天可服1～2g，魚肝油內富含維生素D，可促進鈣從腸道吸收，價廉，但作用較慢一旦作用發生可持續較久，應經常監測血鈣調整用量。活性維生素D包括25(OH)2 D3及1,25(OH)2 D3（骨化三醇），作用較快，尤其是後者，用後1～3天開始生效，且作用時間短，使用較安全，每天使用0.25～1μg。非腎功能衰竭的慢性低鈣血症也可在低鹽飲食的基礎上使用噻嗪類利尿劑以減少尿鈣的排出。
血鈣一般糾正到正常低值即可，糾正到正常偏高值可導致高尿鈣症，易發生尿路結石。
疾病預防
1.積極控制原發病，定期體檢。甲狀腺或甲狀旁腺手術後易發生低鈣血症。
專家觀點
血清蛋白濃度正常時，血鈣低於2.2mmol/L（或2.1mmol/L）時稱為低鈣血症。低鈣血症經常沒有明顯的臨床症狀。但血鈣濃度迅速下降或持續低鈣可引起嚴重的神經系統和心血管症狀，嚴重時可危及生命。一般低鈣血症都伴有原發病，積極治療原發病，補充鈣劑，適當鍛鍊，每天一定的日照，合理營養可以避免其發生。但不可過度補充鈣劑以免發生高鈣血症。
