病因
上消化道大量出血的病因很多,常見者有
消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、食管胃底
靜脈曲張和
胃癌。上消化道大量出血的病因可歸納如下:
1.上胃腸道疾病
(3)空腸疾病 空腸克隆病,胃腸吻合術後空腸潰瘍。
(3)肝靜脈阻塞綜合徵。
3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病
4.全身性疾病
臨床表現
1.嘔血和(或)黑便
是上
消化道出血的特徵性表現。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便,在幽門以下者可僅表現為黑便。但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便,而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃,引起嘔血。
2.失血性周圍循環衰竭
出血量400ml以內可無症狀,出血量中等可引起
貧血或進行性
貧血、頭暈、軟弱無力,突然起立可產生暈厥、口渴、肢體冷感及血壓偏低等。大量出血達全身血量30%~50%即可產生
休克,表現為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降至測不到、脈壓差縮小及脈搏快而弱等,若處理不當,可導致死亡。
3.氮質血症。
急性大出血後均有失血性
貧血,出血早期,血紅蛋白濃度、紅細胞計數及紅細胞壓積可無明顯變化,一般需要經3~4小時以上才出現
貧血。上消化道大出血2~5小時,白細胞計數可明顯升高,止血後2~3天才恢復正常。但
肝硬化和脾亢者,則白細胞計數可不增高。
5.發熱
中度或大量出血病例,於24小時內發熱,多在38.5度以下,持續數日至一周不等。
檢查
1.化驗檢查
急性
消化道出血時,重點化驗應包括血常規、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗肝功能及血肌酐、尿素氮等。
2.特殊檢查方法
(1)內鏡檢查 胃鏡直接觀察,即能確定,並可根據病灶情況作相應的止血治療。做纖維
胃鏡檢查注意事項有以下幾點:①
胃鏡檢查的最好時機在出血後24~48小時內進行。②處於
失血性休克的病人,應首先補充血容量,待血壓有所平穩後做胃鏡較為安全。③事先一般不必
洗胃準備,但若出血過多,估計血塊會影響觀察時,可用冰水
洗胃後進行檢查。
(2)選擇性動脈造影 在某些特殊情況下,如患者處於上消化道持續嚴重大量出血緊急狀態,以至於
胃鏡檢查無法安全進行或因積血影響視野而無法判斷出血灶,此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發現出血部位,並進行栓塞治療。
(3)X線鋇劑造影 因為一些腸道的解剖部位不能被一般的內鏡窺見,有時會遺漏病變,這些都可通過X線鋇劑檢查得以補救。但在活動性出血後不宜過早進行鋇劑造影,否則會因按壓腹部而引起再出血或加重出血。一般主張在出血停止、病情穩定3天后謹慎操作。動脈造影及內鏡的檢查。
(4)放射性核素掃描 經內鏡及X線檢查陰性的病例,可做放射性核素掃描。其方法是採用核素(例如99m鎝)標記病人的紅細胞後,再從靜脈注入病人體內,當有活動性出血,而出血速度能達到0.1ml/分鐘,核素便可以顯示出血部位。
診斷
2.嘔血和(或)黑便。
3.出血不同程度時可出現相應的表現,輕者可無症狀,嚴重者可發生出血性
休克。
4.發熱。
5.氮質血症。
6.急診內鏡及影像學檢查有助診斷。
治療
1.一般治療
大出血患者宜取平臥位,並將下肢抬高,頭側位,以免大量嘔血時血液反流引起窒息,必要時吸氧、禁食。少量出血可適當進流食,對肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應加強護理,記錄血壓、脈搏、出血量及每小時尿量,保持靜脈通路,必要時進行中心靜脈壓測定和心電圖監護。
2.補充血容量
當血紅蛋白低於70g/L、收縮壓低於90mmHg時,應立即輸入足夠量全血。
肝硬化患者應輸入新鮮血。開始輸液應快,但老年人及心功能不全者
輸血輸液不宜過多過快,否則可導致肺
水腫,最好進行中心靜脈壓監測。如果血源困難可給右旋糖酐或其他血漿代用品。
3.止血措施
(1)藥物治療 ①近年來對
消化性潰瘍療效最好的藥物是質子泵抑制劑奧美拉唑,H
2受體拮抗劑西米替丁或雷尼替丁,或雷尼替丁在基層醫院亦較常用。上述三種藥物用藥3~5日血止後皆改為口服。對消化性潰瘍和糜爛性
胃炎出血,可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml口服或作鼻胃管滴注,也可使用凝血酶口服套用。凝血酶需臨床用時新鮮配製,且服藥同時給予H
2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發揮作用。②食管、胃底
靜脈曲張破裂出血時,垂體後葉素是常用藥物,但作用時間短,主張小劑量用藥。患
高血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有採用生長抑素,對上
消化道出血的止血效果較好。短期使用幾乎沒有嚴重不良反應,但價格較貴。
(2)三腔氣囊管壓迫止血 適用於食管、胃底
靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳,可考慮使用。該方法即時止血效果明顯,但必須嚴格遵守技術操作規程以保證止血效果,並防止窒息、吸入性
肺炎等併發症發生。
(3)內鏡直視下止血 對於門脈高壓出血者,可採取①急診食管曲張靜脈套扎術;②注射組織膠或硬化劑如乙氧硬化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射後用H2受體拮抗劑或奧美拉唑,以減少硬化劑注射後因胃酸引起潰瘍與出血;對於非門脈高壓出血者,可採取①局部注射1/10000腎上腺素鹽水;②採用APC電凝止血;③血管夾(鈦夾)止血。
(4)血管介入技術 對於食管-胃底
靜脈曲張破裂出血,經垂體後葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患者,可採用經頸靜脈門體分流手術(TIPS)結合胃冠狀靜脈栓塞術。
(5)手術治療 經上述處理後,大多數上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術治療。食管、胃底
靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術。胃、
十二指腸潰瘍大出血患者早期手術可降低死亡率,尤其是老年人不宜止血又易復發,更宜及早手術,如並發潰瘍穿孔、
幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時手術。