基本介紹
疾病簡介,疾病分類,病理生理,疾病原因,臨床表現,與附睪炎的關係,對不育的影響,診斷鑑別,疾病治療,疾病預防,飲食注意,
疾病簡介
疾病名稱：附睪結核
其他名稱：
疾病編碼：ICD-9:016.305+608.8*ICD-10:A18.118+
所屬部位：全身,生殖部位,
1 附睪結核的致病菌為結核桿菌，結核菌屬於分枝桿菌，對人有致病性者主要為人型及牛型桿菌。結核菌細長，稍彎，兩頭微鈍，發育生長期多呈分支狀，有時呈絲狀、棒狀。人型結核桿菌，嚴格需氧，主要寄生於細胞內，不易染色，但經品紅加熱染色後，使用酸性酒精沖洗亦無法使之脫色，故稱為抗酸桿菌。細菌在不利條件下也可出現變型，失去細胞壁，故稱之為L型結核菌。結核茵生長緩慢，每20～24小時才繁殖一代，抗生素對繁殖生長的結核菌有效，不繁殖的結核菌，代謝不能被抗生素阻斷，在套用抗生素時也能存活。
附睪結核
附睪結核2 光鏡下早期病變可見附睪小管內含有脫落的上皮細胞。白細胞及大量的結核桿菌，繼之出現小管壞死，形成肉芽腫、乾酪樣變及纖維化。偶可於附睪內見到精子肉芽腫。血行播散時，病變先位於附睪間質內，可見多個粟粒樣微小的肉芽腫，然後侵犯附睪管。附睪內的乾酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連，形成冷膿腫，經久不愈。
3 臨床上最明顯的男性生殖繫結核是附睪結核，從病理檢查的結果來看，最常發生的部位是前列腺，附睪結核的原發灶可能在前列腺，附睪尾部的結核，一向認為是經前列腺、輸精管逆行感染所致，血行播散的可能性也很大。有時附睪結核為患者唯一的症狀，泌尿系造影檢查和尿結核菌培養均為陰性，而附睪病變及竇道中可培養出結核桿菌。故附睪結核究竟是來自泌尿生殖繫結核還是主要由原發感染經血行播散引起，還存在爭論，二者均可引起，但以何者為主，尚待進一步研究。
疾病分類
病理生理
附睪結核血行播散時，病變先位於附睪間質內，可見多個粟粒樣微小的肉芽腫，然後侵犯附睪管。附睪內的乾酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連，形成冷膿腫，經久不愈。附睪結核的致病菌為結核桿菌，結核菌屬於分枝桿菌，對人有致病性者主要為人型及牛型桿菌。結核菌細長，稍彎，兩頭微鈍，發育生長期多呈分支狀，有時呈絲狀、棒狀。
人型結核桿菌，嚴格需氧，主要寄生於細胞內，不易染色，但經品紅加熱染色後，使用酸性酒精沖洗亦無法使之脫色，故稱為抗酸桿菌。細菌在不利條件下也可出現變型，失去細胞壁，故稱之為L型結核菌。結核茵生長緩慢，每20~24小時才繁殖一代，抗生素對繁殖生長的結核菌有效，不繁殖的結核菌，代謝不能被抗生素阻斷，在套用抗生素時也能存活。
辯證分析
男性生殖器結構值得一提的是局部用藥與全身抗結核藥物配合治療的過程中仍要監測肝腎功能及血常規化驗尤其是ALT和WBC的變化，一旦出現抗結核藥物的毒副作用要及時處理，另外，嚴格的無菌技術操作以防醫源性感染應放在注意事項的首位
有時附睪結核為患者唯一的症狀，泌尿系造影檢查和尿結核菌培養均為陰性，而附睪病變及竇道中可培養出結核桿菌。故附睪結核究竟是來自泌尿生殖繫結核還是主要由原發感染經血行播散引起，還存在爭論，二者均可引起，但以何者為主，尚待進一步研究。附睪結核臨床上最明顯的男生殖繫結核是附睪結核，從病理檢查的結果來看，最常發生的部位是前列腺，附睪結核的原發灶可能在前列腺，附睪尾部的結核，一向認為是經前列腺、輸精管逆行感染所致，血行播散的可能性也很大。
淋菌性附睪炎有淋球菌感染史，發病較急，局部紅、腫、熱、痛，尿道內有膿性分泌物，其中可查到細胞內革蘭陰性雙球菌，尿道分泌物通過多聚酶鏈反應(PCR）可查到淋球菌特有的胺基酸序列。衣原體所致附睪炎也可引起類似淋菌性急性附睪炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道內分泌物多較稀薄呈白色。陰囊內絲蟲病有時可與結核性附睪炎混淆，絲蟲病所引起的浸潤和硬結在附睪附近的精索內，與附睪可分開，絲蟲病硬結往往在短期內有較大的改變，而結核病則改變很慢，絲蟲病有地區性，患者可同時有橡皮腫及乳糜性鞘膜積液。正常的附睪有時被誤診為附睪結核，附睪頭及尾部稍大或稍硬屬正常現象，如果沒有浸潤或硬結，不能確定診斷，可隨診觀察。
疾病原因
1、在男性生殖系中，輸精管、前列腺、精囊和附睪都有患結核病的風險，但是相對來說附睪結核比較容易發現，因為它對生育功能起著重要的作用，所以需高度重視。
2、附睪結核長期未治療，就會波及到輸精管，摸上去有高高低低現象，同時輸精管腔也因此堵塞，導致精子不能進入到射精管和精囊，而造成男性不育症的發生。
3、附睪是貯存精子和讓其成熟的場所，也是精子進入輸精管的必通之路，因此當它受到結核菌侵犯後，就會破壞精子的成熟和貯存的環境，使精子的活力降低。
臨床表現
1.一般病程發展緩慢，附睪逐漸腫大，無明顯疼痛，腫大的附睪可與陰囊粘連形成寒性膿腫，如寒性膿腫繼發感染，則局部紅腫熱痛，膿腫破潰流出液及乾酷樣壞死物質後，形成竇道。
2.個別患者起病急驟、高燒、疼痛、陰囊迅速增大，類似急性附睪炎，待炎症消退後，留下硬結、皮膚粘連、陰囊竇道。
3.附睪結核的壓痛多不明顯，嚴重者附睪、睪丸分界不清，輸精管增粗，呈串珠狀，偶見少量鞘膜積液，直腸指診時，前列腺有硬結。
4.雙側附睪結核可以表現為無精症，導致不育。
附睪結核6 不孕不育
附睪結核往往導致男性不育。附睪結核往往只是生殖系統結核的突出表現，發生附睪結核時說明生殖器官的許多部位業已受累。炎症反應及分泌物不僅會阻塞輸精通道，而且由於毒素的作用，組織的破壞，也嚴重地干擾和破壞了生精環境，造成生精障礙。附睪結核引起男性不育，主要原因有以下幾方面：
附睪結核
附睪結核(1)在男性生殖系中，前列腺、精囊、輸精管、附睪及睪丸都可罹患結核病，只是附睪結核相對來說較易發現而已。因男性生殖繫結核往往幾個器官一起發生，而這些器官中的每一個，對生育功能都起重要作用，因此，一旦發病，易招致不育。
(2)附睪是一種微細管道結構，是精子成熟和貯存的場所，也是精子得以進入輸精管的通路，當附睪遭受結核菌侵犯後，不但破壞了精子成熟、貯存的內環境，使精子活性降低，還因結核結節和乾酪樣壞死、潰瘍的出現，造成附睪管腔堵塞，使精子無法通過。
約半數人的附睪結核累及雙側，精液明顯減少，出現血精和膿精，精子數量減少，全部死精或死精增多，嚴重地影響生育能力。另外生殖系統結核往往是由身體其它部位結核病(腎結核、肺結核等)發展而來的，是全身性結核病的一個局部表現，而這些疾病本身也會使機體生命活力下降。而且睪丸結核多侵犯二側睪丸，因而男性生育力會受到嚴重損害而造成不孕。
與附睪炎的關係
在男性生殖系中，前列腺、精囊、輸精管、附睪及睪丸均可發生結核病。但由於前列腺和精囊解剖位置隱蔽，發生結核病早期診斷困難，易被忽視，睪丸結核亦較少見，相應男性生殖繫結核的最早症狀常由附睪結核而引起，故臨床上附睪結核較多見。
附睪結核的臨床表現常為慢性過程，大部分患者系自己發現陰囊內有硬結，墜脹感或疼痛而來就診，少數患者系因其他疾患就診，或體檢時被醫生髮現，說明附睪的結核可能長期存在而不被發現，附睪上的硬結早期局限於附睪尾部，後期可蔓延到附睪頭部，結節質硬互相融合，觸痛不重，輸精管上常有串珠樣結節。約有20%患者附睪結核病變累及睪丸。則睪丸腫脹與附睪無明顯界限。 後期附睪如發生乾酪樣變和潰瘍，可與陰囊粘連、破潰、流出膿液及乾酪樣壞死組織後，形成竇道，長期不癒合。
結核桿菌的原發病灶常在肺、腸道、淋巴腺、扁桃體、腎臟、骨骼等部位，常通過血行傳播或下行感染兩種途徑傳播到附睪而引發本病。
附睪結核的診斷主要依靠典型病歷和局部檢查，由於附睪腫大幾乎均為炎症病變，如捫診確定浸潤或硬結是在附睪上，則附睪炎的診斷可成立。值得一提的是，由於附睪結核可引起諸如不育等嚴重後果，及本病發生多伴身體其他部位結核，故應引起重視。
對不育的影響
1.男性生殖系統中，如精囊、前列腺、附睪、輸精管以及睪丸都是有可能患結核病的，其中附睪結核是比較容易的發現的。這些器官的結核往往是一起發生的，而其中的每一個對男性的生育都起到很重要的作用，因此，一旦發病就會很容易導致不育。
2.附睪是一種細微的管道結構，是精子靜如輸精管的必經之路，如果附睪遭受到結核菌的侵犯，那樣不但破壞了精子的成熟和貯存的內部環境，而且會使精子的活性大大降低，還有可能造成附睪管腔的堵塞，使精子不能通過而導致不育。
3.如果附睪結核的時間長了就會波及輸精管，使輸精管摸上去高低不平，呈現串珠樣改變，輸精管腔也可能會因此而堵塞，致使精子無法進入精囊，無法與射精時被排出，而造成不育。
4.肺、淋巴腺、腸道、腎臟等部位是結核桿菌的原發病灶，通過血行傳播或下行感染引發此病，所以往往容易導致附睪雙側同時受累，不育就這樣不可避免的出現了。
診斷鑑別
1.多見於青壯年。常與泌尿繫結核同時存在或伴有其他器官結核病灶。
2.多數為慢性病程。常在附睪尾部有較大的結節，質硬，表面不平，壓痛不明顯。
3.重者可累及全附睪，並可侵及睪丸。以至形成寒性膿腫，穿破後遺有長期不愈的竇道。
4.輸精管可有多數結節，呈串珠狀。前列腺和精囊可觸及結節。
5.少數有急性發作史。附睪、睪丸腫痛明顯，可伴有發熱。難與非特異性的附睪、睪丸炎鑑別。
6.前列腺液PCR檢查結核桿菌DNA陽性。
7.附睪結核的診斷一般無困難，如有典型的附睪硬結、皮膚粘連、竇道及串珠樣輸精管病變，診斷當可確定。但早期和急性發作的附睪結核易誤診。早期附睪結核應與慢性附睪炎鑑別，慢性附睪炎疼痛較明顯，常有急性發作及反覆發作史，附睪腫塊不如結核硬、大，很少形成局限性硬結，不形成竇道，亦無皮膚粘連及輸精管串珠樣改變。淋菌性附睪炎有淋球菌感染史，發病較急，局部紅、腫、熱、痛，尿道內有膿性分泌物，其中可查到細胞內革蘭陰性雙球菌，尿道分泌物通過多聚酶鏈反應(pcr）可查到淋球菌特有的胺基酸序列。衣原體所致附睪炎也可引起類似淋菌性急性附睪炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道內分泌物多較稀薄呈白色。陰囊內絲蟲病有時可與結核性附睪炎混淆，絲蟲病所引起的浸潤和硬結在附睪附近的精索內，與附睪可分開，絲蟲病硬結往往在短期內有較大的改變，而結核病則改變很慢，絲蟲病有地區性，患者可同時有橡皮腫及乳糜性鞘膜積液。正常的附睪有時被誤診為附睪結核，附睪頭及尾部稍大或稍硬屬正常現象，如果沒有浸潤或硬結，不能確定診斷，可隨診觀察。
附睪結核
附睪結核7.1 早期和急性發作的附睪結核易誤診，常與以下疾病相混淆。
7.12 淋菌性附睪炎：有淋球菌感染史，發病較急，局部紅、腫、熱、痛，尿道內有膿性分泌物，可查到革蘭陰性雙球菌，尿道分泌物通過多聚酶鏈反應可查到淋球菌特有的胺基酸序列。衣原體所致附睪炎也可引起類似淋菌性7.13 急性附睪炎，患者有非淋病性尿道炎史，尿道內分泌物多較稀薄呈白色。
7.14 陰囊內絲蟲病：絲蟲病所引起的浸潤和硬結在附睪附近的精索內，與附睪可分開。絲蟲病硬結往往在短期內有較大的改變，而結核病則改變很慢，絲蟲病有地區性，患者可同時有橡皮腫及乳糜性鞘膜積液。
疾病治療
1 治療原則
1.1 治療時應注意休息、營養，避免勞累。
2 藥物治療
2.1 異煙肼：對結核菌有抑制和殺滅作用，能消滅細胞內外生長旺盛的結核菌，但對代謝非常緩慢及間歇繁殖的細菌，其殺菌作用不如利福平，對巨噬細胞內酸性環境中的結核菌則不如毗嗪醯胺。口服吸收良好，毒性低，可長期服用，異煙肼分子較小，在體內分布廣泛，組織內的濃度與血漿中的濃度一致，各種組織中的藥物濃度，包括乾酪病變及巨噬細胞內的濃度均高於殺滅細菌所需的濃度。異煙肼在肝內代謝，其代謝途徑可通過乙莞化及肝內P450氧化酶系統分解。主要毒性反應為周圍神經炎和肝炎，神經炎的發病與藥物劑量有關，長期服用異煙肼可使血清轉氨酶升高，應定期查肝功，若轉氨酶超過正常的5倍時應停藥，停藥後可恢復，異煙肼可引起精神興奮、感覺異常、視神經萎縮。
2.3 毗嗪醯胺：對人型結核桿菌有殺菌作用。巨噬細胞內的結核桿菌分裂及代謝緩慢，呈潛伏狀態，且巨噬細胞內的pH值低，影響抗結核藥物的殺菌作用，細菌不易被其他抗結核藥殺滅，是結核病復發的根源，而毗嗪醯胺則對巨噬細胞內酸性環境中的結核菌，具有特殊的殺滅作用。牛型結核菌則對其有抵抗力。毗嗪醯胺自尿中排出，半衰期為9小時。如每日劑量小於2g，與異煙臍、利福平合用，肝毒性並不顯著，每日劑量超過3g，則肝毒性顯著增加。毗嗪醯胺的代謝產物可與尿酸競爭，抑制尿酸的排泄，故可使體內尿酸增加，引起關節疼痛。
2.4 鏈黴素：對結核菌有殺菌作用，可妨礙細胞蛋白的合成，肌注後很快進入組織內並可進入結核空洞及乾酪樣組織，但不能進入細胞內，只能殺滅細胞外的結核菌。鏈黴素經腎小球過濾自尿中排出。腎功能不良時，易發生蓄積中毒，主要毒性反應是對第八對腦神經的影響，出現眩暈如及時停藥尚可恢復，耳聾則往往為永久性的，用時應嚴密觀察。鏈黴素毒性個體差異較大，個別患者注射數日即可發生，所以注射後出現耳鳴及耳內有異常感覺及堵塞感者，應立即停藥。本藥可引起過敏反應，故用前應做過敏皮試。
2.5 乙胺丁醇：具有殺菌作用，可阻止異煙肼耐藥菌株的出現，並可殺滅細胞內外的耐異煙肼及鏈黴素的結核桿菌，但當與異煙肼、利福平聯用時，療效未見明顯增加，腎功能正常時無蓄積作用。主要毒性為球後視神經炎，表現為視力模糊，中心暗點，不能辨別顏色，多發生在治療2個月以後，但毒性反應是可逆的，停藥後可以恢復，毒性反應與劑量有關，按15mg/kg給藥則很少發生毒性反應，治療期間應每6周進行視野檢查。
2.6 對氨水楊酸：對結核菌有抑菌作用，口服吸收良好，主要副作用為胃腸道症狀，噁心、嘔吐、厭食、腹痛、腹瀉，亦可引起葉酸繼發性減少及巨母紅細胞性貧血，服用對氨水楊酸者，約5%～10%的患者發生過敏反應，表現發熱，皮疹及角膜炎。肝炎可能因過敏反應引起，常於治療3個月後出現，發生肝炎前，常有上述藥物過敏的症狀。由於新的及更有效的藥物相繼出現，對氨水楊酸已作為二線藥使用。
2.7 目前異煙肼、利福平、毗嗪醯胺、鏈黴素及乙胺丁醇為第一線抗結核藥物，套用這些藥物治療結核，6個月即可將結核菌消滅。以往則需2年時間，與之相比，療程顯著縮短，故稱之為“短程化療”。短程化療不僅殺菌效果良好，病變復發率亦很低，國際抗癆協會於1988年向全球推薦短程化療方案。少數患者套用短程化療後發生復發或治療失敗，失敗的主要原因之一為結核菌產生耐藥性，而產生耐藥性多為結核菌發生基因突變有關。
3 手術治療：早期附睪結核藥物治療即可治癒。如果局部乾癆樣壞死嚴重，累及睪丸，病變較大並有膿腫形成或藥物治療效果不明顯，則可行附睪切除。若睪丸有病變，病變靠近附睪，則可連同附睪將睪丸部分切除。術中應儘量保留睪丸。附睪切除後，精囊和前列腺結核多能逐漸癒合。
4 附睪結核的外治療法：患部用沖和膏(炒紫荊皮150g，獨活90g，赤芍60g，白芷20g，石菖蒲45g。研成細末，用蔥汁、陳酒調膏)外敷。瘺管形成者，可插置紅丹藥線，提膿祛腐。竇道不斷滲出膿水者，要注意清潔，經常換藥。
5 西醫治療
5.1 西醫對附睪結核的治療，主要有抗癆藥物及手術兩種途徑。使用抗癆藥物宜聯合套用，藥物及劑量如下：鏈毒素：每日肌注1克，連用2周，以後每周2次，每次1克。
西醫治療
西醫治療異煙肼：每次0.1克，每日3次口服。
對氨基水楊酸鈉：每日8～12克，分3次口服。
上述藥物套用足量而不間斷，一般連續套用3～6個月，然後根據症狀與體徵，以及精液及前列腺液化驗來估計治療效果。倘若上述藥物療效不佳時，可考慮套用氨硫脲，環絲氨酸，乙硫異煙胺，吡嗪醯胺，卡那黴素等藥物治療。在藥物治療同時，應該注意休息，同時加強營養，補充維生素。
5.2 當附睪結核結節較大，直徑超過0.5～1厘米，而且病變範圍廣泛，甚至產生結核性膿瘍或累及陰囊壁成為竇道時，經抗癆治療效果不佳時，說明附睪結核已病入膏肓，附睪功能已喪失，留著不但多餘，反倒可能對身體健康不利，所以乾脆手術切除掉。若睪丸未遭波及，則必須保留睪丸。
6 中醫治療
6.1 陽虛痰凝型
證見：附睪或睪丸呈慢性增大，並有不規則硬結，精索增粗呈念珠狀，陰囊部不適或下墜感；面色蒼白，畏寒肢冷，腰酸膝軟。舌質淡，苔白，脈細弱。
治法：補益肝腎，溫經通絡，化痰散結。
方藥
主方：
(1)未潰者，用陽和湯(古驗方《外科證治全生集》)
(2)潰後用先天大造丸(古驗方)
處方：黨參20克，白朮9克，當歸身12克，茯苓15克，菟絲子15克，枸杞子9克，黃精9克，牛膝9克，補骨脂10克，骨碎補10克，巴戟天10克，遠志6克，廣木香6克，青鹽6克，丁香6克，熟地黃20克，仙茅9克，何首烏20克，膠棗肉10克，肉蓯蓉9克，紫河車10克。水煎2次分2次服，每日1劑。
中成藥
(1)未潰者，用小金丸，口服，每次9克，每日3次。
(2)潰後者，用河車大造丸，口服，每次9克，每日3次；或參茸補丸，口服，每次9克，每日3次。
6.2 陰虛痰結型
治法：補腎陰，降虛火，除痰濕。
方藥
主方
(1)未潰者，用滋陰除濕湯(黃吉堂《男科病》)
(2)潰後者，用知柏地黃丸(參見遺精陰虛火旺型藥方)。
中成藥
(1)知柏地黃丸，口服，每次9克，每日3次。
(2)杞菊地黃丸，口服，每次9克，每日3次。
(3)六味地黃丸，口服，每次9克，每日3次。
7 疾病用藥
7.1 內服煎劑：白花、蛇舌草、麥門冬、沙參、生地黃、黃芩、制附子、大黃、荔枝核、橘核、知母、丹皮、地骨皮、黨參、白朮、澤瀉、元胡、赤芝、紫草等。失眠加磁石、珍珠母、夜交藤、雞血藤、遠志、柏子仁、酸棗仁、茯神；嗜睡加膽南星、石菖蒲；寒症加細辛、桂枝、白芥子、制附子、淫羊霍；寒濕加薏苡仁、狗脊、麻黃、附子、細辛；納呆苔膩加雞內金、萊菔子、砂仁、藿香、佩蘭葉。以上方劑每日1劑水煎服，30劑為一療程。 內服散劑：西洋參、紫河車、冬蟲夏草、蜈蚣、全蠍、丁香、孩兒茶、牛黃等。傳統中藥炮製後研細末，每日服3次，每次1～2克。如吞服粉劑有困難者，可將藥粉裝入膠囊，每膠囊裝0.5克，每次服2～4粒。
西洋參
西洋參疾病預防
結核病是由結核桿菌引起的一種呼吸道傳染病。結核桿菌的潮濕陰暗的環境中可以生存幾個月。人體對結核病普遍容易感。除毛髮外幾乎全身所有組織都可以感染結核病。如腸結核、骨結核、淋巴結核等。患結核病後，病人可有低燒、盜汗、疲乏無力、乾咳或痰中帶血絲，顏面潮紅，身體消瘦等症。如不及時徹底的冶療，會使病情轉化為慢性，甚至引起中毒症狀，造成病人死亡。
治療附睪結核應該從以下幾方面方面著手：
2、必須加強對結核病的預防調理，如增加營養，注意適當休息等。
3、加強衛生教育，使青年人懂得結核病的危害和傳染方式。養成不隨地吐痰的良好衛生習慣。對結核病患者的痰要焚燒或藥物消毒。
5、發現有低熱、盜汗、乾咳蔌痰中帶血絲等症狀，要及時到醫院檢查。確診結核病以後，要立即用鏈黴素、雷米封、乙胺丁醇藥物進行治療。同時，還要注意增加營養，以增強體質。只要發現及時，治療徹底，結構核病是完全可以冶愈的。
6、飲食上要增加營養，增加高蛋白、高熱量、高維生素食物的攝入，增強體質，增加其免疫系統功能。
7、要樹立科學養病意識，正確對待疾病。既不要無所謂，也不要過於害怕。要認識到治癒後完全可以和健康人一樣學習、生活和工作。
