女性生殖器結核

由結核桿菌引起的女性生殖器炎症。多見於10～40歲女性，也可見於絕經後老年婦女。多由身體其他臟器的結核如肺結核、腸結核等血行散播而來，其次為腹腔內直接蔓延。輸卵管結核占此症的85%～90%，其次為子宮內膜結核、卵巢結核、子宮頸結核、盆腔腹膜結核等。患者常訴發熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦、下腹墜痛等。原發及繼發不孕約占總數1/2～1/3。除病史及全身和婦科檢查外，常用的輔助檢查有子宮內膜病理檢查、子宮輸卵管造影、腹腔鏡觀察及活體組織檢查等。治療以抗結核藥物為主，必要時配以手術治療。

概述

結核病至今仍然為我國常見疾病之一。女性生殖器官結核在盆腔炎中並非罕見，且病程緩慢、隱蔽，其結核菌可隨月經血排出，對周圍環境為一傳染源。為了大幅度降低我國結核病疫情，應該重視生殖器官結核的防治。

發病情況

1、發病率：

結核病（tuberculosis,TB）呈世界性流行。世界衛生組織（WHO）1993年宣布，TB是一全球性緊急的衛生問題。1997年WHO估算，1995年全球近20億人感染了結核菌，結核病例達2000萬，每年還新發生約800—2000萬。TB流行最嚴重的地區是非洲北部的撒哈拉、東南亞和西太平洋地區。近年來，由於移民增多，歐美已開發國家的TB發生率也呈上升趨勢。TB發病增加的另一個原因與人免疫缺陷病毒（human immuno—deficiency virus，HIV）感染和獲得性免疫缺陷綜合症（acquired immuno—deficiency syndrome，AIDS）有關。我國國內尚未見近年TB發病率的報導，但在全球仍屬高發病率地區。疫情呈三高一低，即患病率高、死亡率高、耐藥率高和年遞減率低。

由於生殖器結核臨床上常無自覺症狀而不易被發現，因而尚未獲得確切的發病率數值，但以下情況有助於估算生殖器結核的發生率。

① 不孕症婦女雖無自覺症狀，但通過子宮內膜活檢發現5%患有子宮內膜結核。

② 慢性輸卵管炎患者中，約5%—10%為結核性輸卵管炎。

③ 肺結核的女性患者中約2%—8%同時有生殖器結核。

④ 死於肺結核的女性患者屍檢證明有10%患有生殖器結核。生殖器結核患者同時有肺結核者占1/3。

⑤ 重慶西南醫院報導500例輸卵管碘油造影中，結核占21.8%，700例腹腔鏡檢查中生殖器結核占7.1%；湖南（1995）報導，內膜結核占6.9%。

2、發病年齡：

多數發生在20—40歲生育年齡的婦女，約占80%—90%，也可見於青春期前少女或絕經後的老年婦女。據國外文獻報導，後者的發病近年有增長趨勢。

診斷

為進一步提高診斷率，必須對可疑徵象不輕易放過，如不孕患者有月經稀少或閉經者，未婚而有低熱、消瘦者，慢性盆腔炎久治不愈者，有結核病接觸史或本人曾有結核病史者應首先考慮生殖器結核的可能。

生殖器結核患者中約20%有家族結核病史；50%以上早期曾有過盆器外的結核病，常見者為肺結核、胸膜炎，其次為結核性腹膜炎、結節性紅斑及腎、骨結核等。如發現這類病史，須特別警惕本病的可能。不孕常常是本病的主要或唯一症狀。因此，對這類病人應仔細查問有關結核病史，進行胸部X線檢查。如懷疑生殖器官結核而又缺乏明確體徵，則須進一步通過內膜病理檢查或細菌學檢查、子宮輸卵管造影等輔助診斷方法明確診斷。

部分生殖器結核病人有長期慢性消耗病史，食慾差、消瘦，易於疲勞乏力，持續午後低熱或月經期發熱，月經不規則，長期下腹部隱痛。年青少女查有附屬檔案炎性腫塊，幾乎即可診斷為附屬檔案結核。對於無明顯感染病史，病程經過緩慢，一般治療效果不好的附屬檔案炎塊應考慮為結核性。

治療措施

生殖器結核診斷一經明確，不論病情輕重，均應給予積極治療，尤其輕症病人，難以肯定其病灶是否已靜止或治癒，為防止日後病人一旦免疫功能下降，病情有發展可能；即使無明顯症狀，亦應曉以利害，說服其接受治療。

目前生殖器結核治療，包括一般治療，抗結核藥物治療及手術治療。

一般治療

生殖器官結核與其他器官結核一樣，是一慢性消耗性疾病，機體免疫功能的強弱對控制疾病的發展，促進病灶癒合，防止藥物治療後的復發等起很重要作用，故急性期病人至少需臥床休息3個月。病變受到抑制後可以從事輕度活動，但也要注意休息，增加營養及富於維生素的食物，夜間要有充足睡眠，精神須愉快。特別對不孕婦女更要進行安慰鼓勵，解除思想顧慮，以利於全身健康狀況的恢復。

抗結核藥物的治療

抗結核藥物的出現，使結核病的治療發生了大的變革和飛躍，其他治療措施已大多廢棄，以往需要手術的病例也為安全、簡便、更有效的藥物治療所替代。但為了要達到理想療效，必須貫徹合理化治療的五項原則，即早期、聯合、適量、足程和規則使用敏感藥物。早期結核病變處於細菌繁殖階段，病變愈早愈新鮮，血供愈佳，藥物愈易滲入；治療積極可防止延誤而形成難治的慢性乾酪化病灶。聯合用藥能殺死自然耐藥菌或阻止繁殖、產生抗藥性結核菌的機會大大下降，但由於藥物治療療程長，病人往往不易堅持，出現過早停藥或不規則服藥等情況，導致治療失敗。為此臨床醫生更應注意規則及足程這兩個原則，關注病人治療情況，加強對病人的督導，避免中途停藥或任意換藥，治而不徹底，造成耐藥、難治等惡果。由於生殖器結核病人相對地說數量較少，難以進行很好地臨床對照試驗，因此採用的治療方案均來自肺結核的治療經驗。

（一）抗結核藥物的作用機理：抗結核藥物的治療目的是快速徹底殺滅病灶內大量活躍繁殖的結核菌群（A菌群），以及消滅緩慢和間歇繁殖的B、C結核菌群，以減少復發。目前最常用的抗結核藥物有5種。

1.異煙肼（I，isoniazid）：對結核桿菌有抑制和殺滅作用，是多種治療方案中最常用的藥物。其特點是療效較好，用量較小，易於口服。每日300mg口服或肌注；如1周給藥2次，每日劑量為15mg/kg體重。缺點是可並發周圍神經炎，其前驅症狀為蟻走感及腳灼熱感，發病與維生素B6缺乏（由於服用I，導致維生素B6排出量增加）有關，故在治療過程中宜加服維生素B630mg/d。此外I有損害肝臟作用。在治療過程中出現輕度肝功能異常（血清轉氨酶升高）者可占10～20%，但即使繼續治療血清SGOT水平仍可恢復正常。偶有進行性肝損害發生，>50歲者可達2～3%，飲酒增加其危害性，但<20歲病人則很少發生。因此對服用常規劑量I的病人，須交待肝炎有關症狀，囑其發現立即報告醫生。每月就診時應注意查詢，作肝功能生化檢測。如SGOT活性升高超過正常值5倍則須立即停藥，換其他抗結核藥物替代。這樣就可大大降低嚴重肝臟損害的發生率。發生藥物過敏反應，如狼瘡樣綜合徵（抗核抗體常陽性），風濕症候群，粒細胞減少等少見，一旦發現，立即停藥，代之以其他藥物。

2.利福平（R.rifampicin）：是利福黴素的半合成衍生物，結核桿菌對之高度敏感，是對A、B、C，3種菌群均有殺菌作用的唯一藥物。口服劑量：10mg/（kg·d）直至600mg/d或1周2次。一般毒性較低，最常見為胃腸道反應及一般過敏反應，如發熱、頭痛、筋骨痛（總稱流感綜合徵）、皮疹等，偶可發生血小板減少，因此，應囑付病人注意有無皮膚瘀斑、紫癜或血尿出現。

3.鏈黴素（S）：對細胞外結核菌（A菌群）的殺菌作用大於對細胞內（B、C菌群）菌群的作用。劑量1g/d，如每周2次，則日劑量為20～30mg/kg體重，需要肌注對臨床套用帶來不便。主要副反應是聽覺器官及前庭平衡器官的慢性損害，引起耳聾、耳鳴、眩暈及平衡障礙。為此約有10%用藥病人需停藥。在治療過程中，病人就診時，應注意詢問有關聽力及前庭功能情況，年齡>50歲的用藥者須定期檢查高頻聽覺。此外，還偶可發生腎毒性併發症。

4.吡嗪醯胺（pyrazinamid，Z）：為高效結核桿菌殺菌劑，但僅對細胞內菌群有殺滅作用。口服劑量20～40mg/kg，直至日劑量2g；每周兩次治療的日劑量為50～70mg/kg，副反應很少發生，以高尿酸血症及肝毒性多見。

5.乙胺丁醇（ethambutol:E）：對細胞內外的結核桿菌有相仿的較強抑制作用，亦是目前臨床常用的抗結核藥，常用劑量15～25mg/（kg·d），或50mg/kg，1周2次。偶可發生視神經炎，但劑量<25mg/kg，極少發生，停藥後可恢復。因此用藥期間應注意詢問病人的視覺情況，對大劑量用藥者，須定期檢查視力和綠色視覺。

（二）抗結核藥物與結核桿菌一些特性的關係：結核病灶中的結核菌群有4種類型已如上述，抗結核藥物對各類菌群和細菌周圍環境酸鹼度的不同而有不同的殺菌及抑菌作用，如I對細胞外及生長於吞噬細胞中的活躍菌群（A、B菌群）有殺菌作用，S僅在鹼性微環境中對細胞外菌群（A菌群）能發揮最大效應，而Z則在酸性環境下對細胞內B菌群有效。因此隨著病程的進展，上述抗結核藥物的作用有較大差異。

結核病變早期，組織局部pH值呈微酸性（pH6.5～7），以A菌群為主，I起主要殺菌作用，S次之。隨著病情進展，組織pH值下降，B、C菌群增多，Z和R起殺菌作用，而I僅有抑菌作用。經治療炎症反應受抑制，pH值回升，這時R為主要殺菌藥物，S、I也有些作用，Z作用減弱。如炎症復發，pH值下降，又恢復到B菌群為主的狀態，聯用I、Z治療優於I單用。

一些治療方案中藥物的選用，和用藥時間長短，都根據上述規律設計制定。

（三）常用的治療方案：往年鑑於抗結核藥物對蟄伏的結核桿菌只有抑制作用，治療應該持續到宿主機體免疫力足以控制殘留感染為止，又把利福平（R）、乙胺丁醇（E）等較強作用的抗結核藥物排斥在標準療程之外，列入二線藥物，只在標準療程效果不佳或已產生耐藥性時才考慮套用。為達到上述要求，一般須堅持治療（8個月），這樣長時間的治療用藥，故稱長程療法，病人往往不易堅持，導致治療失敗。

近10餘年來通過動物實驗及大量治療肺結核的臨床經驗，治療包含I、R、E或Z，短至9個月，甚至6個月，所得效果可與長程療法相媲美，治癒率高，復發少，為目前普遍採用。短程療法的唯一缺點是肝臟毒性較大，萬一治療失敗，R不能作為後備藥物而加以利用。

此外，為保證病人能按時服藥，提倡晨間空腹一次給藥，病人容易接受，並使血內集中有較高的藥物濃度。藥物濃度高峰的殺菌作用要比經常低血濃度的效果更好；在療程的鞏固階段改用間歇給藥，效果與連續給藥類同。

抗結核藥物治療方案目前常用符號代表，如2IRSZ/4I3R3E3，表示前2個月為強化階段，聯合套用異菸肼（I）、利福平（R）、鏈黴素（S）及吡嗪醯胺（Z）；後4個月為鞏固階段，異菸肼、利福平及乙胺丁醇（E）、每周3次給藥。

1.長程療法：

（1）以往的標準治療方案：包括S（日劑量0.75～1g、肌注），I（日劑量300mg），對氨基水楊酸（PAS）（日劑量9～12g，分2～3次服用），共2～3個月；然後I、PAS、10～15個月，總療程為12～18個月，這一方案現已基本廢棄。

（2）IRS（S日劑量0.75g肌注，如間歇給藥，每周2～3次，每次1g；R日劑量600mg晨間空腹頓服；I常規劑量），2～3個月，然後I、R，總療程12個月。

（3）IRE（日劑量：I300mg、R600mg、E750mg），2～3個月，然後I、E，總療程12個月。

2.短程療法：

（1）I（日劑量300mg）、R（日劑量600mg）、加用S（日劑量1g、肌注）或Z（日劑量1g），共2個月；繼服I、R，4個月?量0.75～1g），嚴格按要求進行治療，是防止發生抗藥菌株的重要措施。

（2）1 IRSZ/5S2I2Z2

（3）2 IRSZ/4R2I2Z2

普遍認為R、I聯用比任何其他治療方案都更有效，停藥後復發率比經過同樣時間的其他任何藥物治療都低，但持續聯合套用這兩種藥18個月，就無任何優點，且肝毒性最大。如因副反應不能繼續套用R時，則改為ISE三藥合用，2個月後停用S，其他兩藥繼續服用16個月。

3.皮質甾體激素的套用：有些人提出套用皮質激素作為治療的輔助用藥，以改善病變所發生的炎性反應。假如化療適當，對疾病發展無不利影響。其適應徵為各種結核性漿膜炎，如生殖器結核並髮結核性腹膜炎，盆腔結核且中毒症狀較重病例。在有效抗結核藥物聯合治療基礎上加服強的松（日劑量30～40mg），1～2周后漸漸遞減，療程4～8周。高度虛弱和全身症狀嚴重病人，較小劑量強的松（日劑量30mg）常能使症狀及時改善和退熱。

4.氟嗪酸的套用：氟嗪酸（ofloxaxin）屬喹諾酮類抗菌藥。這類藥物是全新的、全人工合成的抗菌藥物，抗菌譜廣、抗菌作用強大，口服吸收較好，毒副反應較少，胃腸道不適<1%；個別病人可能有頭痛、失眠等中樞神經系統反應。長期服用病人可以耐受，且無明顯肝功損害。據Yew（1990）報導，氟嗪酸與二線抗結核藥聯合套用，按日劑量800mg服用8～12個月，能很快溶菌，獲滿意療效。目前已有人用於對R或E耐藥的肺結核病人，氟嗪酸（300～600mg，每日分一二次空腹服）與其他2種未曾用過的抗結核藥物（PAC、卡那黴素、Z等，按常規劑量和方法）聯合套用，取得良好效果，值得借鑑。

手術治療

生殖器結核以抗結核藥物治療為首選，一般不作手術治療。只有在：①藥物治療6個月，盆腔包塊持續存在；②多種藥物耐藥；③症狀（盆腔疼痛或子宮異常出血）持續或復發；④藥物治療後病變復發；⑤瘺管未能癒合；⑥懷疑同時有生殖道腫瘤存在等，方考慮手術治療。為避免手術時感染擴散，減少盆腔器官廣泛粘連、充血而導致手術操作困難，也有利於腹壁切口的癒合，術前應作抗結核治療一二個月。

手術併發症目前雖已很少，但在術時仍應高度警惕。凡炎塊粘連嚴重，分離時損傷鄰近臟器，可能發生瘺管，故在分離粘連時應避免用力作鈍性剝離。一經在器官間作出分離線後，即作鏡性剝離，每次宜少剪，循序漸進。陳舊腸管彼此間粘連不必予以分離。愈著性粘連寧可殘留小部分宮壁或輸卵管附著於腸管或膀胱，比強行切除全部更為安全。如遇盆腔器官粘連嚴重、廣泛，應查明圓韌帶，首先游離子宮底，便於確定手術方向，進行剝離。

如有盆腔結核所形成的瘺管，手術前應作泌尿系及全消化道X線檢查，以了解瘺管的全部情況後，才可進行手術。術前數日開始服新黴素進行腸道準備。

手術已將子宮及雙側附屬檔案完整切除，腹腔內病灶全部除淨，無並存其它器官結核，則術後再作一二個月抗癆治療即可，避免復發。

發病機理

病原菌

結核桿菌是一類細長的桿菌，有分枝生長趨勢，屬分枝桿菌屬，延長染色時間才能著色，一旦著色後可抵抗鹽酸酒精的脫色作用，故又稱抗酸性桿菌。本菌屬種類頗多，對人類有致病力的一般為人型及牛型兩種，前者首先感染肺部，後者則著先感染消化道，然後再分別經過各種途徑傳播到其他器官，包括生殖器官。近年來許多國家重視非典型分枝桿菌對人類的感染，其中有引起人類結核樣病變的類結核桿菌。我國非典型分枝桿菌肺部感染的發病率約占分枝桿菌肺部感染的4.3%。Mitchison（1980）根據結核菌的代謝生長特性，將在結核病灶中的結核菌群，分為4類：A群：生長活躍的結核菌，在早期活躍病灶中大量存在於細胞外；B群：隨著病情進展，生長於酸性環境中的巨噬細胞內，量較少；C群：在中性乾酪病灶中，繁殖緩慢或間歇繁殖，量少；D群：呈休眠狀，完全不繁殖。上列4類結核菌對抗結核藥物呈現不同反應，如D群，任何抗結核藥物對之都不起作用，僅單靠機體免疫功能加以清除或細菌自身衰亡。

致病性結核桿菌需氧，但在缺氧情況下雖不能繁殖，仍能存活較長時間。營養要求較高，在良好條件下，生長緩慢，約18～24小時才能繁殖一代（一般細菌平均20分鐘繁殖一代），給培養帶來較大困難，一般均需進行動物接種。但臨床利用生長緩慢這一特點，提出間歇給藥方案，可取得與連續給藥同樣效果。

結核菌常自發基因突變，因而有原發對某種抗結核藥物耐藥的結核菌株，同時原發耐兩種藥物的菌株極少。單一用藥易使菌群中的敏感菌株淘汰而耐藥菌株獲繁殖優勢，聯用三種藥物則幾乎無耐藥菌株存在。

傳播途徑

感染以繼發性為主，主要來源於肺和腹膜結核。傳播途徑可能有以下幾種：（一）血行傳播：為傳播的主要途徑。結核菌首先侵入呼吸道。動物實驗證明，注入2～6個結核菌即能產生病變，並迅速傳播，在肺、胸膜或附近淋巴結形成病灶，然後經血循環傳播到內生殖器官，首先是輸卵管，逐漸波及子宮內膜及卵巢。子宮頸、陰道、外陰感染少見。

有證據，如肺部原發感染接近月經初潮時，通過血運播散（即致敏前期菌血症），累及生殖道的可能性大大增加，此時組織反應不明顯，臨床也無症狀。循環內結核菌可被網狀內皮系統清除，但在輸卵管可形成隱伏的轉移灶，它處於靜止階段可長達1～10年，甚至更長時間，直至在某些因素作用下，局部免疫力低下，隱伏病灶重新激活，感染復發。由於這種緩慢無症狀過程常常使肺部的原發病灶完全被吸收而不留有可被放射線診斷的痕跡，這幾乎是生殖道結核明確診斷時的普遍現象。

（二）腹腔內直接蔓延：結核性腹膜炎、腸系膜淋巴結結核乾酪樣變破裂或腸道、膀胱結核與內生殖器官發生廣泛粘連時，結核桿菌可直接蔓延到生殖器官表面。輸卵管結核常與腹膜結核並存，可能先有輸卵管結核再蔓延波及腹膜或反之。亦可能雙方均系血行播散的結果。

（三）淋巴傳播：病菌由腹內臟器結核病灶，如腸道結核，通過淋巴管逆行傳播到內生殖器官，由於需要逆行播散，所以少見。

（四）原發性感染：女性生殖器官直接感染結核，形成原發病灶的可能性還有爭論。男性泌尿生殖系統結核（如附睪結核）患者，通過性交直接傳染其性偶，形成原發性外陰或宮頸結核，雖曾見諸文獻報導，但精液內不常發現結核桿菌，並在這些病例中不可能排除在肺或其他部位存在早期無症狀的原發性病灶。Sutherland（1982）在128例女性生殖道結核患者中發現有5例（3.9%）其配偶有活動的泌尿生殖道結核，然而這5例中有3例其配偶還有生殖道外結核。

病理改變

當結核桿菌感染到一易感宿主後，局部組織首先出現多形核白細胞的炎性滲出，48小時內即被單核細胞所代替，並變成結核桿菌在細胞內繁殖複製的最初場所。當細胞免疫出現後，結核桿菌被消滅，組織發生乾酪性壞死。以後如感染灶重新激活，乃引起增生性肉芽腫病損—結核結節。典型的組織圖像：中央是乾酪性壞死組織，四周圍以同心層的類上皮細胞及多核巨細胞，其外周為淋巴細胞，單核細胞及成纖維細胞浸潤。

女性生殖器官結核中輸卵管是受累最多的部位，占90～100%，多為雙側性。子宮受累為50～60%，幾乎全部在子宮內膜，很少侵入肌層。卵巢結核常從感染的輸卵管直接蔓延而來，由於卵巢周圍有一層堅韌的白膜，感染率低於子宮內膜，占20～30%，至少有一半為雙側性。宮頸結核來源於子宮內膜結核的下行感染，如作連續宮頸切片並不罕見，可占5～15%。陰道、外陰結核偶見，約占1%。

輸卵管結核

由於不同的感染途徑，結核性輸卵管炎初期大致有3種類型。（一）結核性輸卵管周圍炎：輸卵管漿膜表面滿布灰白色粟粒樣小結，開始並不波及深層肌肉和黏膜組織，常常是瀰漫性結核性腹膜炎或盆腔腹膜炎的琣分，整個盆腔器官、腸管、腸系膜、腹膜的漿膜面和子宮表面均有許多散在的灰白色、大小不等的乾酪化結節，直逕自數mm到1cm，整個漿膜面充血、腫脹，可能出現少量腹水。

（二）間質性結核性輸卵管炎：最初在黏膜下層或肌層出現散在的小結節，病灶開始比較局限，繼續發展則向黏膜和漿膜方向侵犯。這一類型顯系血行播散而來。

（三）結核性輸卵管內膜炎：系輸卵管內膜首先受累，常發生於輸卵管的遠側端。傘端黏膜腫脹，管腔逐漸變大，黏膜皺襞由於壞死及表面上皮剝脫而互相粘連。但傘部不一定閉鎖，可發生外翻而仍保持開放。此型多半通過血行感染，繼發於結核性腹膜炎者（結核桿菌自輸卵管傘部侵入）較為少見。據統計結核性腹膜炎患者中僅13.5%有生殖器結核，而生殖器結核並有腹膜結核者卻占32.8%，說明在輸卵管傘端開放情況下，結核桿菌可從輸卵管直接擴散至腹膜，這一情況亦可解釋為何結核性腹膜炎女性多於男性。

隨著細菌毒力及機體免疫力的不同，病變繼續發展，大致又有兩種類型：

1.增生粘連型：較為普遍，80%屬於此類，病變進展緩慢，臨床表現模糊不顯。輸卵管壁增厚，顯得粗大僵直。管口雖可能開放，但在管腔內任何部位均可出現狹窄或阻塞。切面可在黏膜及肌壁找到乾酪性結節樣病變（照片1），慢性病例可能發生鈣化。有時黏膜發生增生性病變，增生的黏膜皺襞很似腺癌。當病變擴展到漿膜層或輸卵管全部破壞後可能有乾酪樣滲出物，後經肉芽組織侵入，致使輸卵管與鄰近器官緊密粘連。有時與腸管、腸系膜、膀胱及直腸粘連，形成一個不易分離的炎塊；嚴重者手術時無法進入腹腔。但腹水不顯著，如有，常形成包裹性積液。由於緻密的粘連，可並發腸梗阻。

照片1 輸卵管結核

2.滲出型：為急性或亞急性病程，輸卵管顯著腫脹，黏膜??結核性輸卵管積膿。常與周圍鄰近的腸管、網膜、壁層腹膜、卵巢及子宮等緊密粘連，但有些可與周圍無粘連，活動度大而誤診為卵巢囊腫。漿膜層表面可能有少數結節，一般不顯著，不易引人注意。較大的輸卵管積膿常波及卵巢而形成結核性輸卵管卵巢膿腫，有時亦有輸卵管積血或積水者。

結核性輸卵管積膿的膿液中，通常已不含細菌，但極易發生一般化膿細菌的繼發感染，這時可引起嚴重下腹痛、發熱、白細胞增多等炎症症狀，可在一側捫到迅速增大的痛性包塊。這類膿腫易向鄰近穿破，形成慢性瘺管。急性期錯誤地行切開引流術，更易發生瘺管，甚至發生腸梗阻。

子宮結核

子宮大小、形態均可能正常，結核病變大多局限於子宮內膜，主要在宮底部和子宮兩角，多半從輸卵管管腔下行、擴展而成，少數嚴重者可累及肌層。早期患者子宮內膜的改變很難與子宮內膜炎鑑別，有時除少數散在的結節外，其餘內膜及腺體基本正常。結節周圍內膜的葡萄糖含量低，持續在增生期狀態，在結節更外圍的內膜則有典型的分泌期改變，故月經多無改變。由於內膜周期性脫落，沒有足夠時間形成廣泛而嚴重的內膜結核灶，乾酪化、纖維化以及鈣化等現象亦很少見。少數嚴重病例則可累及肌層，內膜部分或全部破壞，為乾酪樣組織所替代或形成潰瘍，最後發生子宮積膿，子宮內膜功能完全喪失而出現閉經症狀。尚有一類少見的增生型內膜結核，宮腔充滿乾酪樣肉芽腫樣組織，排出大量漿液性惡臭白帶，子宮球形增大，易與宮體癌混淆。

卵巢結核

常雙側受侵犯，有卵巢周圍炎及卵巢炎兩型。前者由輸卵管結核直接蔓延，在卵巢表面有結核性肉芽組織，與輸卵管粘連形成輸卵管卵巢腫塊，亦常與腸管或網膜粘連。卵巢炎乃血行播散所致，病變在卵巢深層間質，形成結節或乾酪樣膿腫，而皮質部往往正常。這種類型較少見。

腹膜結核

瀰漫性粟粒型腹膜結核可在整個腹膜壁層及腹、盆腔內器官的漿膜層上有許多散在的灰白色、大小不等的乾酪樣結節，整個腹膜面充血、腫脹。若為急性粟粒性結核，可出現腹水，結節逐漸纖維化，腹水亦漸被吸收，結核病變暫時好轉或粘連，形成包裹性積液。有時乾酪化結節破潰、壞死而成潰瘍或夾雜化膿菌感染，致盆腹腔反覆發炎，最後形成廣泛粘連及不規則包塊，甚至形成“冰凍盆腔。”

子宮頸結核

宮頸結核較上述部位的結核病變少見。病變可分為4型，易與子宮頸炎或子宮頸癌相混淆，須通過活檢、病理檢查進行鑑別。（一）潰瘍型：潰瘍形狀不規則，較表淺，邊緣較硬，界限明顯，基底部高低不平，呈灰黃色，為最常見的宮頸結核類型。

（二）乳頭型：少見，呈乳頭狀或結節狀，灰紅色，質脆，狀如菜花，頗似菜花型子宮頸癌。

（三）間質型：系經血行播散而來的一種粟粒型病變，累及宮頸的全部纖維肌肉組織，使宮頸腫脹肥大，最為罕見。

（四）子宮頸黏膜型：局限在宮頸管內的黏膜，由子宮內膜結核直接蔓延而來，可見黏膜增生，表面有表淺潰瘍及乾酪樣結節，觸血明顯，有時可阻塞宮頸管，造成宮腔積膿。

外陰及陰道結核

兩者均較罕見，多半是內生殖道結核病變引起的繼發感染灶。病變開始可在陰唇或前庭黏膜形成小結節，旋即破潰，呈不規則形態的表淺潰瘍，底部不規則，病程緩慢，久治不愈。可能累及較深組織，形成竇道而有乾酪樣物或膿液排出。陰道結核病灶外觀極似癌變，活組織檢查始可明確診斷。

臨床表現

女性生殖器官結核，因病程緩慢，病變較為隱伏，臨床表現隨病程輕重和久暫而有很大差異，有的除不孕外可無任何症狀與體徵，而較重病例除有典型的生殖器官的結核性改變外，尚有全身明顯症狀。

不孕

不孕是生殖器結核的主要症狀，以不孕為唯一主訴，就醫求治，經檢查獲得診斷的占生殖道結核病人的40～50%，據統計，本病患者基本上都有原發或繼發不孕，尤以前者為主，可達85%。因輸卵管首先受累，病變常致傘端或其他節段阻塞、狹窄、或因間質炎症，使輸卵管蠕動異常或黏膜纖毛破壞，影響精子或受精卵的輸送而致不孕。子宮內膜結核妨礙受精卵著床而造成不育或流產。

下腹墜痛

占病人主訴的第二位，約占25～50%，一般為長期下腹隱痛，月經前加重，如合併繼發化膿菌感染，則有明顯的腹痛、發熱、壓痛性包塊等類似急性盆腔炎的表現。

不規則子宮出血

一般月經不受影響，當引起盆腔器官瘀血或子宮內膜有炎性改變時亦可出現各種各樣的月經變化。

白帶增多

因盆腔或子宮內膜結核病變均可發生白帶增多。特別是宮頸結核時，其分泌物呈膿性或膿血性，有時甚至有接觸性出血或臭性膿血帶。

合併有其他器官結核

生殖器結核患者往往合併其他器官結核，如仔細詢問病史，細緻進行全身檢查（包括絲檢查），至少80%以上有過生殖器官外結核病灶。與其他器官活動性結核病灶並存者約占10%，最常見者為肺結核、胸、腹膜結核，其次為腎、骨結核。

全身症狀

生殖器官結核患者可有結核病的常見症狀：疲勞、乏力、食欲不振、體重減輕、持續傍晚體溫輕度升高，盜汗等慢性消耗症狀，但多數患者缺乏自覺症狀，常在系統體檢時發現，實際病人中真正發熱者較自覺發熱者多一倍，月經期更明顯。

體格檢查

根據病情輕重，體檢結果有極大差異。無症狀者體檢可能無任何異常發現。如有盆、腹膜結核病變、腹部檢查可發現：腹壁稍緊張、壓痛、柔韌感及腹水征。生殖器結核患者的子宮活動度可能正常或因粘連而活動受限。一般子宮常小於正常，典型輸卵管結核可觸及雙側硬索條狀物，嚴重者，於附屬檔案處可觸及大小不等的炎性包塊，固定而有觸痛；繼續發展，病變組織壞死，乾酪樣變，纖維化相互混雜堆壘，形成一巨大、質硬而脆、不均勻、高低不平、不活動塊狀物，充滿盆腔，甚至板狀固定，如晚期癌症病變，但不固著於盆壁及骶骨，主韌帶不堅硬，亦無硬性結節。

輔助檢查

一、實驗室檢查 實驗室常規檢查對診斷無大幫助。大多數病人白細胞總數及分類基本正常，慢性輕型內生殖器結核的紅細胞沉降率加速不如化膿性或淋菌性盆腔炎明顯，但往往表示病灶尚在活躍，可供診斷與治療的參考，因此血沉檢查應列為常規檢查的項目。

二、胸部X線檢查 本病絕大多數患者繼發於肺部感染，故胸部攝片檢查應列為常規檢查項目，重點是注意有無陳舊性結核病灶或胸膜結核徵象，陽性發現對診斷可疑病人有一定參考價值，但陰性卻不應據此否定本病的可能。

三、結核菌素試驗 標準技術是皮內注射0.1ml結核菌素（純蛋白衍化物—PPD結核菌素，等於5倍結核菌素單位），在48～72小時內檢測皮膚硬腫、紅暈大小。皮試陽性說明以往曾有過感染，並不表示試驗時仍有活動性結核病灶，參考價值在於提高懷疑指數，特別對強陽性病人或青春期少女，以鑑別是否需要作更特異性檢查。要注意的是陰性結果有時也不能完全排除結核病，如受檢對象感染嚴重結核病、使用腎上腺皮質激素、老人、營養不良等。

四、血清學診斷 近年有套用結核桿菌純化蛋白抗原酶聯免疫吸附試驗來檢測血清中抗純蛋白衍化物（PPD）的特異性抗體IgG和IgA，國內也已用於臨床診斷活動性結核病。此外，間接免疫螢光試驗檢測病人血清中特異抗體，採用合適的單克隆抗體技術有可能增加對結核菌鑑別的敏感性和特異性。這些技術的問世和推廣套用對生殖器結核提供了迅速和敏感的診斷手段。

五、特殊檢查 生殖器官結核有一半以上累及子宮內膜，且內膜組織容易獲得。因此，內膜的病理檢查以及宮腔分泌物的細菌培養與動物接種均為確診生殖器結核的方法。但結核桿菌從輸卵管到達宮腔尚未引起內膜顯著病變時，病理組織學檢查無從辨認，作細菌培養或動物接種卻能得到陽性結果，並可藉助藥物敏感試驗了解菌株的耐藥性，作為臨床治療時選用藥物的參考。因此細菌學檢查就顯得更為重要。但培養結果受培養基的敏感度，取材時間及材料性質等因素影響，加以培養難度較大，耗時較久（6～8周得結果）使細菌學檢查的臨床實用價值受到一定限制。目前一般均同時採用上述3種檢查，診斷陽性率有明顯提高。

（一）診斷性刮宮：月經前2～3天內或月經來潮12小時內施行最為適宜。內膜結核多出現於鄰近子宮角的部位，應特別注意在該處取材，又由於早期內膜結核病變小而分散，應刮取全部內膜以獲得足夠材料，並同時刮取宮頸內膜及宮頸活檢，分組送驗，以免忽視宮頸結核的存在。利取內膜標本分兩組，一組因定於10%福馬林液送作病理檢查，一組放入乾燥試管立即送作細菌培養及動物接種。病理檢查標本最好作連續切片，以免漏診。閉經時間較長病人可能刮不出內膜，可收集宮腔血液作細菌培養及動物接種，刮宮手術可激活盆腔結核病灶，為防止結核病擴散，應在術前3天開始，每天肌注鏈黴素1g，術後持續治療4天。

病理檢查結果陰性還不能排除結核的可能性。臨床可疑者應間隔2～3月重複診刮，如經3次檢查均為陰性，可認為無子宮內膜結核或已治癒。

（二）細菌培養及動物接種：由於內膜結核桿菌數量較少，用內膜或子宮分泌液直接塗片染色鏡檢，陽性率太低，無臨床實用價值。一般留取一半刮宮標本進行細菌培養及動物接種。將子宮內膜碎片在無菌器皿中磨細，種植於適當的培養基上，每周檢查培養物一次，直到2個月或出現陽性為止。另將磨細的內膜混懸液注入豚鼠腹壁皮下，6～8周后將實驗動物處死後取其區域性淋巴結、腰部淋巴結及脾臟作塗抹標本，染色後直接鏡檢，或再進行細菌接種培養。

為了避免刮宮引起結核播散危險，有人主張收集月經血作培養。方法是於月經期在患者宮頸外套以宮頸帽收集??下取經血培養，但較子宮內膜細菌學檢查陽性率要低。月經間歇期宮頸分泌物的培養，雖不受時間限制，可反覆進行，但陽性率更低。

上述細菌培養及動物接種雖可確定診斷，有時須反覆進行才獲得結核桿菌的陽性反應，故一般定為至少3次陰性才能排除結核。

（三）子宮輸卵管碘顯影劑造影：生殖器結核病變的子宮輸卵管造影可顯示某些特徵，根據這些特徵，結合臨床高度懷疑結核可能時，基本上可作出生殖器結核的診斷。

碘顯影劑有碘油及水溶性碘劑兩種，由於碘水較碘油刺激性小，吸收快，沒有引起肉芽腫及油栓可能，並且能看出細微的輸卵管瘺管等優點，目前多半採用碘水作為顯影劑，但其缺點是，如不及時拍片，碘劑在短時間內即消失。

造影時間最好選擇在月經淨後2～3天內進行。附屬檔案有炎性包塊且患者有發熱者禁忌。為防止病灶激活擴散，可於術前後數日內肌注鏈黴素。

劉伯寧等把生殖器結核在子宮輸卵管造影的X線片上的特點，按其診斷價值分作兩類：

1.較可靠的徵象：凡臨床有結核可疑，具有下述任何一項特徵者，基本可診斷為生殖器官結核。

（1）盆腔中有多數鈣化點：在婦科領域內導致盆腔病理鈣化的情況不多。相當於輸卵管部位的多數鈣化點，除生殖器官結核外，其他可能性極少（照片2）。

照片2 盆腔絲攝片，顯示多處鈣化

（2）輸卵管中段阻塞，並伴有碘油進入輸卵管間質中潰瘍或瘺管形成的灌注缺陷。

（3）輸卵管有多發性狹窄，呈念珠狀。

（4）子宮腔重度狹窄或畸形（照片3）。

（1）子宮腔縮小，邊緣毛糙，輸卵管阻塞、僵直，並呈串珠狀

（2）子宮攣縮畸形，左側卵管略顯出

照片3 子宮輸卵管結核的碘油造影象

（5）碘油管腔內灌注（即碘油進入淋巴管、血管或間質組織中。並伴有子宮腔狹窄或變形（照片4）。

（1）雙側輸卵管梗阻，碘油進入輸卵管峽部、間質部及宮底的血管

（2）碘油進入子宮周圍血管、淋巴管

照片4 子宮輸卵管結核的碘油造影象

（6）卵巢鈣化：鈣化征出現在相當於卵巢的部位（參閱前照片2）。

2.可能的徵象：臨床有結核可疑並具有下述徵象中任何2項以上者，基本可診斷為生殖器結核。

（1）盆腔平片中顯示孤立的鈣化點。

（2）輸卵管僵硬，呈直管狀，遠端阻塞。

（3）輸卵管呈不規則形，並有阻塞。

（4）輸卵管一側未顯影，一側中段阻塞並伴有間質內碘油灌注。

（5）輸卵管遠端閉鎖，而管腔內有灌注缺陷。

（6）雙側輸卵管峽部阻塞。

（7）子宮腔邊緣不規則，呈鋸齒狀。

（8）子宮間質、淋巴管或靜脈內有碘油灌注。

（四）腹腔鏡檢查：可直接觀察到病變情況，並可在鏡下取活檢作病理檢查，腹水作直接塗片，抗酸性染色，鏡檢，或送細菌培養敏感性高度增加。尤其對子宮內膜異位症或卵巢癌的鑑別價值較大。許多經B超掃描及CT等檢查不能確診的疑難病例，經腹腔鏡檢查而確診。可是對病變嚴重病例，由於緻密粘連常可損傷腸管而列入禁忌，遇此情況可作一小切口取標本更為安全。

鑑別診斷

下列幾種常見的婦科疾病與內生殖器結核的體徵極為相似，在臨床上常需加以鑑別。

一、慢性非特異性附屬檔案炎及慢性盆腔炎

患者亦往往不孕，盆腔體徵與內生殖器官結核很相似，但前者多有分娩、流產和急性盆腔炎病史；月經量一般較多，很少有閉經；當慢性附屬檔案炎久治不愈，可做子宮輸卵管造影或診刮，以排除生殖器結核。

二、子宮內膜異位症 卵巢的子宮內膜異位症與生殖器結核的臨床表現有較多相似之處。如不孕、低熱、月經異常、下腹墜痛，盆腔形成壓痛、固著的包塊等。但子宮內膜異位症病人常有進行性痛經，在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或宮頸後壁常可觸及1～2個或更多硬性小結節。如無上述兩種臨床表現，診斷有困難時可作腹腔鏡檢查即可明確診斷。

三、卵巢腫瘤 結核性包裹性積液，有時可誤診為卵巢囊種或卵巢囊腺瘤。通過病史，臨床症狀，及結核性附屬檔案包塊表面不光滑，不活動，周圍有纖維性粘連增厚等體徵較易鑑別。

晚期卵巢癌病人常有惡病質、發熱、血沉加快，除有附屬檔案塊物外可在盆腔底部出現轉移病灶，與盆腔結核合併輸卵管卵巢結核性包塊不易鑑別，臨床常有將卵巢癌誤認為結核，長期採用抗癆治療，以致延誤病情，危及病人生命；也有誤將盆腔結核診斷為晚期卵巢癌而放棄治療。可在B超引導下，作細針穿刺，找抗酸菌及癌細胞。如深不可及，當按情況作腹腔鏡檢查或剖腹探查，及早明確診斷，求得適當治療，以挽救病人生命。

複診

抗結核藥物治療後，需要有一個密切隨訪階段，經過聯合、適量、規律及全程治療後，復發或播散至其他器官者極為罕見，療程末尾近結束時，宜重複檢查一次胸X線透視，尿結核菌培養及診刮。在二三年內每6～12個月重複檢查一次。