病灶清除和死骨清除術

病灶清除和死骨清除術用於慢性骨髓炎的手術治療。骨與關節感染是導致肢體功能障礙的主要疾病之一，尤其對於處於生長發育期的兒童，治療和預後都表現出相當大的困難。骨與關節感染主要包括骨髓炎、化膿性關節炎和骨與關節結核。

手術名稱

病灶清除和死骨清除術

別名

病灶清除和死骨摘除術

分類

小兒外科/骨與關節感染的手術/慢性骨髓炎的手術

ICD編碼

77.00

概述

骨髓炎是由感染性微生物引起的骨的炎症。骨髓炎可以是局限性的，也可以經骨傳播而累及骨髓、骨皮質、骨膜和骨周圍的軟組織。根據感染的機制，骨髓炎可分為外源性和血源性兩類（血液供應示意圖12.32.2.1-0-1）。急性血源性骨髓炎是最常見的骨感染類型，在兒童中常見。血源性骨髓炎是因身體其他部位有感染病灶，如扁桃腺炎、咽喉炎或軟組織膿腫，在人體局部或全身抵抗力下降的情況下，致病菌經血路播散到骨組織而形成的化膿性感染。常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、B組鏈球菌和大腸桿菌，而布氏桿菌、厭氧菌則比較少見。兒童血源性骨髓炎多發生在長骨幹骺端，主要由於該部為終末血管，且血管豐富和有大量血竇，使血流速度相對緩慢，因此，由血路而來的致病菌易在該部位停留、繁殖。如果機體抵抗力增強，致病菌毒力較低時，在局部形成局灶性膿腫（Brodie膿腫），否則膿腫擴散，形成急性骨髓炎。

急性化膿性骨髓炎，先在骨膜下形成膿腫，骨膜被膿腫剝離後，使該部骨皮質表層失去血液供應，引起骨缺血性壞死。同時也由於骨膜下膿腫經Haversian管或Volkman管進入骨髓腔，使髓腔內滋養血管及其分支受感染，形成炎症反應，滋養血管內形成血栓、栓塞，加速局部骨壞死的發生。在化膿和死骨形成的同時，病灶周圍的骨膜因炎症性充血和滲出液的刺激而產生了新骨，包圍於原骨幹之外，形成骨外殼，或稱“骨痂”。新形成的骨殼，由於炎症繼續存在，骨殼本身亦遭破壞，骨殼不規則並形成許多孔道，這些孔道與皮下組織、皮膚穿通，形成竇道。骨膿腫以及小的死骨塊，可隨竇道自行排出體外，但較大的死骨不能被排出，也不能被吸收，形成骨異物存在，致使膿腫不能癒合。感染長期存在，因而是形成慢性骨髓炎的病變基礎，當身體抵抗力減弱或引流不暢時，又可發生慢性骨髓炎急性發作。

臨床分型：根據病程長短和臨床表現，將血源性骨髓炎分為3型：①急性骨髓炎：系指骨感染初期階段，局部嚴重腫脹，疼痛，並引起高熱，白細胞增高和血沉增快等全身中毒症狀與體徵。Trueta（1959）基於病人年齡將急性血源性骨髓炎分為3個亞型：嬰幼型，由於2歲以下兒童的骨生長板具有屏障作用，可阻滯乾骺端膿腫直接侵犯骨骺。又因乾骺端皮質較薄，使乾骺端膿腫易穿破乾骺端骨皮質，形成骨膜下膿腫，而不沿髓腔擴散，並保留骨內膜血運，因此，無死骨形成，並很少遷延成慢性骨髓炎。但易引起肢體短縮和成角畸形。然而，由於2歲以下兒童的乾骺端血管與骨骺血管有交通支，乾骺端處的細菌可通過交通支，引起骨骺感染，進而導致化膿性關節炎。兒童或青少年型，2～12歲兒童的骨生長板仍可防止乾骺端感染直接蔓延至骨骺，但其骨皮質較厚而不易穿破，使乾骺端膿腫沿髓腔擴散到骨幹部，並破壞骨內膜的血運。同時，骨外膜較厚，往往形成大塊死骨和轉化成慢性骨髓炎。然而由於骨生長板逐漸發育成熟，使乾骺端和骨骺血管交通支中斷，因此，此組兒童很少發生骨骺感染。成人型，當骨生長板閉合後，急性骨髓炎的發病率則顯著減少。此外，因骨膜與骨皮質緊密相連，使骨膜下膿腫的擴散緩慢，所以不易形成骨壞死，但骨皮質局部破壞可引起病理骨折。②亞急性骨髓炎：其臨床表現為隱匿出現的疼痛，不伴全身症狀，病人體溫正常或輕度升高。由於缺乏系統症狀和體徵，感染經常在2周或更長的時間內不被發現。診斷主要依據可疑的臨床表現和X線影像表現來確定。骨組織破壞性病變內有大量感染性肉芽組織，但無死骨和膿腫，有時須依靠活檢除外骨腫瘤後方可明確診斷。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌是主要的病原菌。一般認為，這種症狀較輕的病變過程可能與病人機體抵抗力較強，細菌毒力較低或在症狀出現前套用抗生素有關。根據Gledhill提出並由Roberts等改良的分類方法，將亞急性骨髓炎病變分為6型：Ⅰ型，病變位於乾骺端中部；Ⅱ型，病變位於乾骺端，但病灶為偏心性，伴有皮質骨破壞；Ⅲ型，骨幹皮質骨膿腫形成；Ⅳ型，骨幹髓腔內膿腫形成，無皮質骨破壞，但伴有骨膜反應；Ⅴ型，為原發性骨骺骨髓炎；Ⅵ型，為穿過骨骺的亞急性感染。③慢性骨髓炎：慢性骨髓炎由急性骨髓炎遷延而來，此時全身症狀已消退，但骨組織局部病灶可見膿液，死骨和感染性肉芽組織。臨床上表現為病變部位間歇性急性發作，且往往有皮膚竇道和軟組織膿腫形成。

治療原則：血源性骨髓炎需要採取綜合治療措施，包括套用抗生素與全身支持療法，局部休息制動和外科手術治療。手術治療的目的是清除膿腫，摘除死骨，清除局部壞死組織和修復骨組織及皮膚缺損，特別是近年來顯微外科技術的套用，發展了很多皮瓣和肌皮瓣，為修復軟組織和皮膚缺損提供了可靠的方法。手術方法則根據其臨床類型和病人具體情況決定。但是，無論選用哪種手術方法，手術前後都應做細菌培養和藥敏試驗，然後選擇有效的抗生素靜脈輸入，持續給藥3～4周后，改用口服抗生素1～2個月。對於典型的亞急性骨髓炎，推薦的治療方案是給予合適的抗生素6周；對於侵襲性的病變，或者診斷尚存在疑問時，建議進行病灶活檢和刮除術，並選擇合適的抗生素。抗生素治療時間要夠長，否則易致感染復發或形成慢性感染。慢性骨髓炎多須外科治療，包括徹底的清創、死骨切除以及感染和瘢痕化的骨質和軟組織的切除，從而通過建立一個有活力的、血液循環良好的環境來消滅感染。

化膿性關節炎是由化膿性細菌引起的關節腔內感染，往往會造成關節軟骨和骨組織的破壞，嚴重者導致病理性脫位和關節強直。血源性者在兒童發生較多，尤其1歲左右的幼兒更為多見，常為敗血症的併發症，也可因手術感染、關節外傷性感染和關節火器傷所致。近年來因開放性損傷引起的化膿性關節炎有增多的趨勢，應引起重視。致病菌主要是金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。受累的關節多為單一肢體大關節，最常受累者為髖、膝關節。

化膿性關節炎的治療目標是既要減輕或消除全身中毒症狀，又要力爭保全關節的結構和功能。因此本病的治療應包括：①全身套用抗生素和對症支持；②受累肢體的休息和適當制動；③急性期及時切開引流；④晚期矯正關節和肢體的畸形。值得強調指出的是，經48h靜脈輸入抗生素治療後，關節腔穿刺吸出液呈膿性者，應施急診手術切開引流，以挽救關節的結構和功能。

適應症

病灶清除和死骨清除術適用於：

1.慢性骨髓炎有明顯死骨形成，且已分離清楚。

2.死腔存在，竇道形成後傷口長期不愈，新骨增生已形成可替代原有骨幹的包殼。

3.慢性骨髓炎，長期反覆急性發作，抗生素藥物治療仍不能控制症狀時。

禁忌症

1.已有死骨形成，但尚未分離清楚。

2.骨增生不明顯，包殼尚未充分形成，不能替代原有骨幹者。

3.慢性骨髓炎急性發作時，可行切開引流而不宜施行病灶清除術。

4.開放性骨折感染，除在早期清創時應徹底清除異物、游離失活的碎骨片和壞死組織外，在骨折癒合前不宜行病灶清除術。

術前準備

1.局部穿刺吸膿並做細菌培養和藥物敏感試驗。

2.採取靜脈輸入大劑量抗生素，在藥敏試驗之前選擇針對金黃色葡萄球菌和B組鏈球菌有效的抗生素聯合套用。

麻醉和體位

選用全麻或硬脊膜外麻醉。仰臥位。

手術步驟

1.切口 切除竇道及瘢痕組織時，手術前先從竇道口灌入2%甲紫溶液。沿甲紫溶液進入方向切除竇道及周圍瘢痕組織，直達病灶。

2.以骨病灶為中心，縱行切開骨膜，做骨膜下剝離後行骨開窗術，方法與急性骨髓炎骨開窗引流術相同。

3.骨開窗時最好將骨皮質的兩側鑿成斜坡狀，將壞死肉芽組織刮除乾淨，摘除死骨後，可選用自體松質骨填入、轉移皮瓣以及游離植皮等方法消滅殘腔。

4.用生理鹽水沖洗傷口並置入抗生素，放止血帶，徹底止血，切口一期或延期縫合。

術後處理

病灶清除和死骨清除術術後做如下處理：

1.術後石膏固定4～6周，去除石膏後患肢可開始活動。並根據傷口滲出情況，及時換藥。

2.靜脈輸入有效抗生素3～4周。