胸壁結核病灶清除術

胸壁結核病灶清除術是用於治療結核病的手術方法。胸壁結核是全身性結核感染的一種局部表現，因此必須首先進行全身抗癆治療，在全身及局部病情穩定，血沉穩定以後，再進行局部病灶清除，縫合傷口。如冷膿腫有繼發化膿性感染，應先作切開引流，待繼發感染控制後，再作病灶清除術。

基本介紹

• 中文名：胸壁結核病灶清除術
• 治療病症：胸壁結核病
• 相關治療：全身抗癆治療
• 麻醉方法：肋間神經阻滯或局部麻醉

術前準備

1、術前用抗結核藥（鏈黴素、異煙肼）治療兩周，以防手術造成結核播散。

2、有瘺孔者，術前應加用青黴素治療。

麻醉方法

肋間神經阻滯或局部麻醉；手術切口有可能進入胸膜腔者，作氣管內全身麻醉。

手術步驟

選擇體位

按病灶部位採取仰臥或側臥位，病灶部位向上。

做出切口

以膿腫為中心，沿肋骨走向做皮膚切口。如有竇道或局部皮膚被累及，可做梭形切口，切除竇道和累及皮膚。

切除淺層膿腫

一般胸壁冷膿腫分為淺層及深層兩部分。手術原則是淺層膿腫應徹底切除；深層膿腫應刮除病灶，切除覆蓋膿腔的組織，以利填充肌瓣。

作淺層膿腫切除時，在切開皮膚並皮下分離至適當大的範圍後，切開肌層，將膿腫自肌層分離至肋骨平面的淺、深膿腔交接處，將淺層膿腫壁全部切除（圖1）。

清除深層膿腫病灶

用探針沿竇道探查肋骨內面的深層膿腔（圖2）；將受累的肋骨和遮蓋膿腔的肋骨、骨膜、肋間肌充分切除（圖3），顯露膿腔底部（圖4）；然後，將底部的乾酪樣壞死組織和肉芽組織刮除（圖5）。

縫合切口

用生理鹽水沖洗局部，將鏈黴素粉撒於殘腔內，根據殘腔大小，再將附近肌肉分離成瓣（圖6），轉移充填空腔，用細腸線將肌瓣縫合固定在腔底（圖7），最後縫合皮膚。術前有竇道者，宜放膠皮片引流，切口加壓包紮。

注意事項

1、肋骨切除範圍應超過膿腔邊緣，使膿腔完全敞開，勿留屋檐狀邊緣，以免遺留殘腔，積存滲液，造成感染再發。

2、在清除膿腔深層時，應十分小心，以免切破胸膜，造成氣胸，污染胸腔。

術後處理

1、加壓包紮應持續2～3周，如有引流條，可在1～2日後取出。

2、鏈黴素治療至少維持4周。

3、局部如有血腫，可穿刺抽出，加壓包紮；如有感染，應早期拆線或切開引流。

症狀描述

胸壁結核，是一種比較常見的胸壁疾病，絕大多數為繼發性感染，常表現為冷膿瘍或慢性竇道，往往繼發於肺、胸膜或縱隔的結核病變，僅為結核病的局部表現。其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見於20-40歲的青、中年人，男性較多。大多數病人症狀不明顯，或有結核感染反應，如低熱、盜汗、虛弱無力、局部有不同程度的疼痛。膿腫可自行破潰，形成慢性久不癒合竇道，病變好發於乳腺與腋後線之間的第3-7肋骨處。

症狀表現

早期症狀，起初胸壁結核沒有明顯可為不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無急性炎症徵象。在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量乾酪樣物質，塗片或普通培養無化膿細菌可見。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破皮膚，形成久不癒合的慢性竇道，長期流膿。

鑑別診斷

1.化膿性胸壁膿腫：局部有急性炎症表現，並常有全身感染症狀，病程較短且於膿腋中多可查到化膿菌。

2.脊柱結核及脊柱旁膿腫：脊柱X線檢查即可確診。

3.外穿性結核性膿胸：包塊經穿刺後，可見明顯縮小，然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。

4.乳房結核：一般位於女性胸大肌淺部，前胸壁乳房處。臨床上較少見。

5.胸壁腫瘤：常見的胸壁腫瘤有：軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、神經纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤，可類似胸壁寒性膿腫，因而診斷時應加以區別。

6.肋軟骨病：多見於青年女性，病變常累及一側或雙側的第2～4肋軟骨，受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕，可行局部注射考地松50mg，如保守治療無效可考慮行手術切除。

治療方式

結核症是一種全身慢性感染，胸壁結核只是其局部表現，因此，在治療上必須加強病人機體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合併有活動性肺結核或較廣泛的肺門淋巴結核病人，不應採取手術治療。只有在肺部或全身其它部位的結核症得到有效控制和基本穩定以後，方可對胸壁結核施行手術治療，徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨，然後放引流條，創口內留置鏈黴素2克，徹底止血後，縫合傷口，加壓包紮。在抗菌素幫助治療下，一般均可一期癒合。術後繼續套用抗癆藥物三個月以上。

對於較小的胸壁寒性膿腫，可試行穿刺排膿及腔內注射抗癆藥物治療，在儘量抽空積膿之後，注入鏈黴素0.5克，並行加壓包紮，每三日重複一次，再配合全身藥物治療，有部分病人可獲痊癒。

對單純的胸壁結核膿腫，不應進行切開引流。已有繼發感染的病例，應先行切開引流，並用抗菌素控制感染，等繼發性炎症完全控制後，再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成，在經過局部及周身抗感染及抗癆藥物治療後，應作胸壁竇道及結核病灶的徹底切除手術。 　 早期症狀，起初胸壁結核沒有明顯可為不紅無熱的膿腫，亦可能有輕微疼痛，但無急性炎症徵象。在按壓時可能有波動感，穿刺可抽出乳白色膿液或少量乾酪樣物質，塗片或普通培養無化膿細菌可見。病變繼續發展，腫塊逐漸長大、變軟、穿破結核病是一種全身慢性感染，胸壁結核僅為結核病的局部表現，因此治療上應加強病人的營養，增加抵抗力，並採取積極的抗癆藥物治療。待肺部或身體其他部位結核病灶得到有效的控制和穩定後，才能對胸壁結核採取手術治療。胸壁結核形成冷膿腫可採取兩種治療方法：

①冷膿腫在全身套用抗癆藥物治療同時，採取膿腔穿刺抽膿治療，每次在膿腔低位抽盡膿液，然後向膿腔內注入抗癆藥物如鏈黴素、卡那黴素，異煙肼等，穿刺後加壓包紮，每周穿刺1～2次，治療4～6周，如膿腔日趨縮小，可以繼續治療，如無變化則考慮手術治療。穿刺時應嚴格掌握無菌操作，防止因操作不當發生化膿性感染，如發生繼發性化膿性感染，並伴有全身中毒症狀，則應立即作膿腔切開引流，排除膿液，待繼發感染控制後再行手術治療。

②冷膿腫局部治療失敗，可用手術方法切除膿腫和損壞的肋骨，清除感染灶和結核性肉芽組織，創面清洗後細心止血，用胸大肌或背闊肌以填塞殘腔，一期縫合創面並加壓包紮，在抗生素和抗癆藥物積極治療下可獲得一期癒合。術後應繼續抗癆治療3～6月以上。