《浙江省失能老年人健康服務行動實施方案》是為了貫徹落實《國家衛生健康委員會辦公廳、國家中醫藥管理局綜合司關於開展失能老年人健康服務行動的通知》，結合《浙江省老年健康與醫養結合服務項目實施方案》，制定的方案。
2024年8月，浙江省衛生健康委員會辦公室印發《浙江省失能老年人健康服務行動實施方案》。
基本介紹
- 中文名：浙江省失能老年人健康服務行動實施方案
- 頒布時間：2024年8月
- 發布單位：浙江省衛生健康委員會辦公室
- 文號：浙衛辦老齡發函〔2024〕4號
發布信息,內容全文,
發布信息
浙江省衛生健康委員會辦公室關於印發浙江省失能老年人健康服務行動實施方案的通知
浙衛辦老齡發函〔2024〕4號
各市、縣（市、區）衛生健康委（局）：
為貫徹落實《國家衛生健康委員會辦公廳 國家中醫藥管理局綜合司關於開展失能老年人健康服務行動的通知》（國衛辦老齡函〔2024〕285號），我委組織制定了《浙江省失能老年人健康服務行動實施方案》，現印發給你們，請按要求認真組織實施。
浙江省衛生健康委員會辦公室
2024年8月28日
內容全文
浙江省失能老年人健康服務行動實施方案
為貫徹落實《國家衛生健康委員會辦公廳、國家中醫藥管理局綜合司關於開展失能老年人健康服務行動的通知》，結合《浙江省老年健康與醫養結合服務項目實施方案》，從2024年起，在全省組織開展失能老年人健康服務行動。
一、服務對象
轄區內提出申請的65歲及以上居家失能老年人。居家失能老年人信息根據民政部門或長期護理保險評估機構評估結果確認。
二、服務主體
服務主體為具備服務能力的醫療衛生機構，包括社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、二級及以下醫院、護理院（中心、站）、康復醫療機構、醫養結合機構中的醫療機構等。各地可結合實際，以具備資質和能力的醫生、護士、康復師、社區志願者等共同參與的團隊形式提供服務。對入住養老機構的失能老年人，由與養老機構簽約的醫療衛生機構提供相關健康服務。
三、服務內容
各類醫療衛生機構應組建服務團隊，為轄區內提出申請的65歲及以上居家失能老年人，提供“四個一”健康服務，即確定一個家庭健康顧問、開展一次上門健康服務需求評估、制定一份健康服務計畫、提供一趟上門健康管理。
（一）確定一個家庭健康顧問。為每位失能老年人確定家庭健康顧問，通過電話、微信、簡訊等方式，定期主動聯繫失能老年人或其監護人，推送有針對性的健康信息，對失能老年人及監護人提出的健康諮詢及時予以指導。
（二）開展一次上門健康服務需求評估。提供生活方式和健康狀況評估、體格檢查、中醫體質辨識及健康服務需求調查，完成每年一次上門健康服務需求評估。
（三）制定一份健康服務計畫。結合老年人失能等級、健康服務需求評估及家庭環境等因素，為居家失能老年人制定健康服務計畫。包括並不限於健康教育、居家健康管理、居家健康指導；根據醫療護理需要，幫助轉診到醫療機構就診或建立家庭病床，或通過家庭醫生、“浙里護理”等途徑申請上門醫療護理服務；向需要轉由醫養結合機構照護的失能老年人或其照護者提供入住建議和相關便利服務；對符合長期護理保險政策人員，提供相應途徑，指導申請長期護理保險待遇。
（四）提供一趟上門健康管理。提供血壓測量、末梢血血糖檢測、康復指導、護理技能指導、營養改善指導、心理支持等服務。
四、服務流程
（一）居家失能老年人健康服務和老年健康與醫養結合服務項目相結合，每年2次。第一次須全面完成“四個一”的健康服務，原則上第二次以上門健康服務為主，兩次服務間隔時間在3個月以上。“健康服務行動”優先滿足居家重度失能老年人的申請，年度服務人數原則上不少於上年度。
（二）服務團隊提供上門健康服務時，應至少有2名工作人員一同前往。提供上門服務時，應有具備完全民事行為能力的失能老年人監護人、照護者或親屬等在場，依法保障失能老年人合法權益。鼓勵醫療衛生機構根據需要為服務團隊購買人身意外傷害險等。服務記錄可使用失能老年人健康需求評估與服務計畫表（試行）（附屬檔案1）、失能老年人健康服務記錄表單（試行）（附屬檔案2）。
五、信息管理
各地要將相關表單逐步納入電子健康檔案，通過數據對接等方式及時將失能老年人健康評估和健康服務信息傳輸至電子健康檔案系統，定期向省級平台傳輸電子健康檔案。加強數據統計，2024年要摸清服務對象底數，合理確定次年的服務人數，每年按照《全國老年健康統計調查制度》要求，規範填報《老年健康服務年報表》。
六、資金管理
根據財政部等5部門聯合印發的《關於修訂基本公共衛生服務等5項補助資金管理辦法的通知》（財社〔2024〕56號）和《浙江省老年健康與醫養結合服務項目實施方案》，失能老年人健康服務行動所需資金納入基本公共衛生服務項目經費管理。各地每年按工作任務統籌專項經費用於補助開展“失能老年人健康服務行動”。醫療衛生機構提供“失能老年人健康服務行動”獲得的經費，統一作為業務收入管理，統籌用於人員經費等衛生支出。
七、工作要求
（一）加強組織領導。各市、縣（市、區）衛生健康行政部門要加強組織領導，落實管理責任，制定目標任務，可結合基本公共衛生服務項目老年人健康管理、參保城鄉居民健康體檢、家庭醫生簽約服務等工作共同有效推進，充分發揮村（居）民委員會公共衛生委員會作用，協同醫療衛生機構共同開展好行動，確保完成年度工作任務。
（二）加強隊伍建設。各地要根據轄區老年健康服務需求，有序擴充護理、康復等人員力量。要加強醫療衛生機構相關負責人和醫護人員的老年醫學、康復護理、失能老年人健康評估服務等專業知識培訓，指導套用《浙江省老年健康與醫養結合服務指導手冊》等工具，切實提高醫務人員在評估量表使用、康復指導、護理技能指導、營養改善指導、心理支持等方面的業務技能。
（三）加強總結評估。各縣（市、區）要加強對居家失能老年人健康服務落實情況的監督指導，注意發掘先進做法和典型經驗，並以適當方式宣傳推廣。至2027年底，根據國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局的統一部署，對行動進行全面總結評估。
附屬檔案：
1.失能老年人健康需求評估與服務計畫表（試行）
2.失能老年人健康服務記錄表單（試行）
3.失能老年人健康服務內容（試行）
