心包穿刺介紹
pericardiocentesis其目的是:
(1)引流
心包腔內積液,降低心包腔內壓,是急性心包壤塞症的急救措施。
(2)通過穿刺抽取
心包積液,作生化測定,塗片尋找細菌和病理細胞、作結核桿菌或其他
細菌培養,以鑑別診斷各種性質的
心包疾病。
(3)通過心包穿刺,注射抗生素等藥物、進行治療。
原理
此外,當心包有大量積液時,患者的血液循環受到嚴重干擾,
靜脈血不能順利回到
心臟,心臟的排血功能發生障礙,心包穿刺放出大量積液便可使患者症狀減輕,甚至消失。
心包穿刺必須在
無菌技術下進行,局部套用
普魯卡因麻醉,穿刺部位不可過深,以免刺破心房、心室或刺破
冠狀動脈造成心包腔大量積血。心包穿刺雖有一定的危險性,但如嚴格按操作規程謹慎進行,還是比較安全的一種診斷兼治療的方法。
適應症
4、心包開窗的術前判斷。
原則
1、宜左不宜右;
2、宜下不宜上;
3、宜外不宜內;
4、宜直不宜斜
穿刺位置
術前用品
胸腔穿刺包1件,內有12或16號帶有
乳膠管的胸腔穿刺針、小鑷子、
止血鉗、5ml注射器及針頭、50ml注射器、紗布、孔巾和換藥碗,無菌試管數隻(留送常規、生化、細菌、病理標本等,必要時加抗凝劑)。
操作方法
1、術前宜行X線及(或)超聲檢查,以便決定穿刺部位及估計積液程度;積液量少者不宜施術。
2、選擇適宜體位,如從心尖部進針常取坐位;如選擇劍突下進針
常選斜坡臥位,腰背部墊枕。
3、囑患者於術中勿咳嗽或深呼吸,必要時術前可給予適量的
鎮靜劑。
4、常用穿刺方法有下列二種:①
心前區穿刺,於左第5、第6
肋間隙心濁音界內側進針,向後、向內指向
脊柱方向刺入
心包腔。穿刺針尖入皮下後,助手將注射器與
穿刺針後的橡膠管相連線,並抽吸成負壓,當穿刺針入心包腔後,膠管內立即充滿液體,此時即停止進針,以免觸及
心肌或損傷
冠狀動脈;②
胸骨下穿刺於
胸骨劍突與左第7
肋軟骨交界處之下作穿刺點,穿刺方向與腹壁成45°,針刺向上、後、稍向左而入心包腔的後下部。其餘操作同上。有條件可在超聲指導下進行。
病人注意事項
3、穿刺時有氣急、心跳快等不適立即告訴醫生,以便給予相應的處理,手術時勿劇烈咳嗽或深呼吸。
4、術後應絕對臥床4小時,每30分鐘觀察心率、
血壓、
脈搏、呼吸一次直至病情平穩。
醫學基礎
(1)
胸骨位於胸前壁正中的皮下,由
胸骨柄、體、
劍突三部分組成。胸骨柄與胸骨體相接處,形成一個稍向前突的鈍角,稱
胸骨角,兩側接第二對
肋軟骨,是胸前壁計數肋骨數目的體表標誌。
(2)胸骨下角 即兩側肋弓在正中線相交形成向下開放的夾角,約700~900,角內夾有劍突。
心臟相對濁音界
叩診可以確定心臟的絕對和相對濁音界。正常人的心右界幾乎與胸骨右緣相合,但在第4肋間處可在胸骨右緣之外;心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合,向下則逐漸左移形成向外凸起的弧形。。
心前區厚薄個體差異不大,由淺人深分5層;
(2)深筋膜和肌層 胸前壁
胸骨兩樹有腦大肌的起點。
(3)肋間組織 胸前壁胸骨兩側的
肋間隙內有肋間外韌帶、肋間內肌、1~6肋間血管的終支、2~6
肋間神經的前皮支。
①肋間外韌帶,
肋間外肌從後方的肋結節向前達肋與
肋軟骨交界處,再向前移行為
腱膜,直達胸骨側緣,此腱膜稱肋間外韌帶。
②肋間內肌:位於肋間外韌帶的深面,自胸骨側緣起向後達肋角。
③1~6肋間血管的終支:較細小,在胸骨外側緣淺出至
淺筋膜。
④2~66肋間神經的前皮支:肋間神經於
肋間隙前端近
胸骨處,橫越
胸廓內動脈的前方穿肋間內肌、肋間外韌帶及
胸大肌,達淺筋膜內,末梢成為前皮支,分布於相應肋間隙前端的胸前皮膚。所以,局部浸潤可達麻醉目的。
(4)
胸內筋膜胸內筋膜各處厚薄不一,緊貼胸骨、肋軟骨後面的部分比較發達,向下覆於脯窩窿的上面,改名為脯筋膜。胸廓內動脈和兩條伴行靜脈位於上位6個
肋軟骨、肋間內肌內面的胸內筋膜內,並在胸骨外側1~2cm處,垂直下降至
腹直肌鞘,改名為
腹壁上動脈。
胸骨下穿刺點層次
(3)
膈肌位於胸、腹腔之間,為一扁平的膜狀肌,呈彎窿狀,起於
胸廓下口,周圍為肌質,肌纖維走向中央移行為中心健。起始部分為
胸骨部、肋部和腰部三部分。胸骨下心包穿刺時穿經胸骨部。
心包
為包裹心臟及其大血管根部的密閉性纖維漿膜囊,可分為
纖維性心包和漿膜性心包兩部分。
(1)纖維性心包 為堅韌的纖維
結締組織膜。根據部位分四部分:①膈部:以纖維層與膈穿刺時穿經此部。②胸肋部:此部大部分被左、右肺及左、右
胸膜的前緣遮蓋,在胸中心鍵和一小部分肌質緊密相貼,胸骨下心包骨下部的左半及左側第4~6
肋軟骨的
胸骨端,直接與胸前壁相貼,此區域稱心包游離部(
心包裸區)。在左側
壁胸膜的肋胸膜和
縱隔胸膜反折線距胸骨左緣的距離為:4、5
肋間隙,成人約0.4~0.5cm,新生兒約0.5~0.7cm。所以,在
心前區做心包穿刺時,常有傷及胸膜的可能,應予以注意。③外側部:被縱隔胸膜覆蓋,兩者之間有脯神經及心包膈血管通過。④後部:以
疏鬆結締組織與食管、主動脈胸部(
胸主動脈)相連。
(2)
漿膜性
心包 由漿膜構成,分髒、壁兩層。髒層緊貼心肌層,在
大血管根部反折至纖維性心包的內面,形成壁層。髒、壁層相互移行形成密閉潛在腔隙稱心包腔。腔內有漿膜分泌的少量漿液,以減少心搏動時髒、壁層的摩擦。病理情況下,分泌屋增多,即
心包腔積液。大量積液可壓迫
心臟,
心濁音界擴大,聽診時心音減弱。壁層心包在纖維性心包的胸肋部內面移行為脯部處,形成一隱窩,其深度為1~2cm,不被心臟所充滿,稱心包前下羹寸是
心包積液游留處,為心包腔穿刺的適宜部位;
手術注意事項
部位選擇
常用穿刺部位有兩個。
(2)胸骨下穿刺點 取左側
肋弓角作為胸骨下穿刺點,
穿刺針與
腹壁角度為30o~450,針刺向上、後、內,達
心包腔底部;針頭邊進邊吸,至吸出液體時即停止前進。
體姿參考
穿經結構
(2)
胸骨下穿刺點 皮膚、淺筋膜、深筋膜和
腹直肌、
膈肌胸肋部、膈筋膜、纖維性心包及壁層心包,進入心包腔。進針深度成人約3~5cm。
進針技術與失誤防範
(1)掌握好穿刺方向及進針深度。
(2)進針速度要慢,當有進入
心包腔的感覺後即回抽有無液體,如未見液體,針頭亦無心臟搏動感時尚可緩緩邊進邊抽。若針頭有心臟搏動感應立即將針頭稍後退,換另一方向抽取,避免損傷心及心的血管。
(3)抽液速度宜緩慢,首次抽液量以100m1左右為宜,以後每次抽液300~500ml,避免抽液過多導致心急性擴張。助手應注意隨時夾閉膠管,防止空氣進入心包腔。
(4)術中密切觀察病人的脈搏、面色、心律、心率變化,如有虛脫等情況,應立即停止穿刺,將病人置於平臥位,並給予適當處理。
(5)術後靜臥,24小時內嚴密觀察脈搏、呼吸及血壓情況。
心電圖或心電示波監護下進行
心包棄刺。
此方法較為安全。用一根兩端帶銀夾的導線,連線在胸導聯和
穿刺針上,接好地線,檢查機器確無漏電。穿刺中嚴密觀察心電圖變化,一旦出現ST段抬高或
室性心律失常,表示針尖刺到心臟,應立即
退針。穿刺部位、層次等同前。