胸膜腔穿刺術主要作用,適應症,禁忌證,術前準備,操作步驟,體位,選擇穿刺點,操作程式,術後處理,注意事項,併發症和處理原則,氣胸,出血，血胸,膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷,胸膜反應,胸腔內感染,復張性肺水腫,胸腔穿刺術安全指引,方法改進,胸膜腔穿刺負壓引流裝置,套管針在胸膜腔穿刺術中的套用,引流管在胸膜腔穿刺術中的套用,中心靜脈導管的套用,
胸膜腔穿刺術主要作用
① 取胸腔積液進行一般性狀檢測、化學檢測、顯微鏡監測和細菌學檢測，明確積液的性質，尋找引起積液的病因；
② 抽出胸膜腔的積液和積氣，減輕液體和氣體對肺組織的壓迫，使肺組織復張，緩解病人的呼吸困難等症狀；
③ 抽吸胸膜腔的膿液，進行胸腔沖洗，治療膿胸；
④ 胸膜腔給藥，可胸腔注人抗生素或者抗癌藥物。
適應症
1、診斷性：原因未明的胸腔積液，可作診斷性穿刺，作胸水塗片、培養、細胞學和生化學檢查以明確病因，並可檢查肺部情況。
禁忌證
1﹒體質衰弱、病情危重難以耐受穿刺術者。
2. 對麻醉藥過敏。
3﹒凝血功能障礙, 嚴重出血傾向,患者在未糾正前不宜穿刺。
4﹒有精神疾病或不合作者。
5﹒疑為胸腔包蟲病患者，穿刺可引起感染擴散，不宜穿刺。
6﹒穿刺部位或附近有感染。
術前準備
1．了解、熟悉病人病情。
2．與病人家屬談話，交代檢查目的、大致過程、可能出現的併發症等，並簽字。
3．器械準備：胸腔穿刺包、無菌胸腔引流管及引流瓶、皮膚消毒劑、麻醉藥、無菌棉球、手套、洞巾、注射器、紗布及膠布。
操作步驟
體位
患者取坐位面向背椅，兩前臂置於椅背上，前額伏於前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上舉抱於枕部。
選擇穿刺點
選在胸部叩診實音最明顯部位進行，胸液較多時一般常取肩胛線或腋後線第7-8肋間；有時也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間為穿刺點。包裹性積液可結合X線或超聲檢查確定，穿刺點用蘸甲紫（龍膽紫）的棉簽或其他標記筆在皮膚上標記。
操作程式
（1） 常規消毒皮膚：以穿刺點為中心進行消毒，直徑15厘米左右，兩次。
（2） 打開一次性使用胸腔穿刺包，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，檢查胸腔穿刺包內物品，注意胸穿針與抽液用注射器連線後檢查是否通暢，同時檢查是否有漏氣情況。
（3） 助手協助檢查並打開2%利多卡因安瓶，術者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁層進行局部侵潤麻醉。如穿刺點為肩胛線或腋後線，肋間沿下位肋骨上緣進麻醉針，如穿刺點位腋中線或腋前線則取兩肋之間進針。
（4） 將胸穿針與抽液用注射器連線，並關閉兩者之間的開關保證閉合緊密不漏氣。術者以一手示指與中指固定穿刺部位皮膚，另一隻手持穿刺針沿麻醉處緩緩刺入，當針鋒抵抗感突感消失時，打開開關使其與胸腔相通，進行抽液。助手用止血鉗（或胸穿包的備用鉗）協助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿後，關閉開關（有的胸穿包內抽液用注射器前端為單向活瓣設計，也可以不關閉開關，視具體情況而定）排出液體至引流袋內，記數抽液量。
（5） 抽液結束拔出穿刺針，局部消毒，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。
術後處理
1．術後囑病人臥位或半臥位休息半小時，測血壓並觀察有無病情變化。
2．根據臨床需要填寫檢驗單，分送標本。
3．清潔器械及操作場所。
4．做好穿刺記錄。
注意事項
1. 操作前應向患者說明穿刺目的，消除顧慮，同時簽好知情同意書；對精神緊張者，可於術前半小時給地西泮10mg,或可待因0.03g以鎮靜止痛。
2. 操作中應密切觀察患者的反應，如有患者頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、暈厥等胸膜過敏反應；或出現連續性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現象時，立即停止抽液，並皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml,或進行其它對症處理。
3. 一次抽液不應過多、過快。診斷性抽液，50-100ml即可。減壓抽液，首次不超過600ml,以後每次不超過1000ml。如為膿胸，每次儘量抽盡，疑有化膿性感染時，助手用無菌試管留取標本，行塗片革蘭氏染色鏡檢、細菌培養及藥敏試驗。檢查瘤細胞，至少需要100ml,並應立即送檢，以免細胞自溶。
4. 嚴格無菌操作，操作中要始終保持胸膜負壓，防止空氣進入胸腔。
5. 應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。
6. 操作前、後測量患者生命體徵，操作後囑患者臥位休息30分鐘。
7. 對於惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥物或硬化劑誘發化學性胸膜炎，促使髒層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體操作：於抽液500-1200ml後，將藥物（如米諾環素500mg）加生理鹽水20-30稀釋後注入。推入藥物後回抽胸液，再推入，反覆2-3次後，囑病人臥床2-4小時，並不斷變換體位，使藥物在胸腔內均勻塗布。如注入之藥物刺激性強，可致胸痛，應在藥物前給強痛定或哌替啶等鎮痛劑。
併發症和處理原則
氣胸
胸腔穿刺抽液時氣胸發生率3%～20%。產生原因一種為氣體從外界進入，如接頭漏氣、更換穿刺針或三通活栓使用不當。這種情況一般不需處理，預後良好。另一種為穿刺過程中誤傷髒層胸膜和肺臟所致。無症狀者應嚴密觀察，攝片隨訪。如有症狀，則需行胸腔閉式引流術。
出血，血胸
穿刺針刺傷可引起肺內、胸腔內或胸壁出血。少量出血多見於胸壁皮下出血，一般無需處理。如損傷肋間動脈可引起較大量出血，形成胸膜腔積血，需立即止血，抽出胸腔內積血。肺損傷可引起咯血，小量咯血可自止，較嚴重者按咯血常規處理。
膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷
穿刺部位過低可引起膈肌損傷，肝臟等腹腔臟器損傷。
胸膜反應
部分患者穿刺過程中出現頭昏、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等症狀，稱為胸膜反應。多見於精神緊張患者，為血管迷走神經反射增強所致。此時應停止穿刺，囑患者平臥、吸氧，必要時皮下注射腎上腺素0.5mg。
胸腔內感染
復張性肺水腫
多見於較長時間胸腔積液者經大量抽液或氣胸患者。由於抽氣過快，肺組織快速復張引起單側肺水腫，患者出現不同程度的低氧血症和低血壓。大多發生於肺復張後即刻或1 小時內，一般不超過24 小時。患者表現為劇烈咳嗽、呼吸困難、胸痛、煩躁、心悸等，繼而出現咳大量白色或粉紅色泡沫痰，有時伴發熱、噁心及嘔吐，甚至出現休克及昏迷。處理措施包括糾正低氧血症，穩定血流動力學，必要時給予機械通氣。
胸腔穿刺術安全指引
(1)穿刺前：了解患者的心理狀態，向患者講明穿刺的目的，介紹操作方法，交待注意事項，消除患者的思想顧慮。對於精神緊張的患者，通過說服、示範、誘導等方法，給予精神安慰，消除緊張、恐懼心理，與患者親切交談，鼓勵患者深呼吸，讓患者學會放鬆；協助患者取舒適坐位或高枕側臥位，避免患者看到手術器械和胸液，轉移其注意力。
(2)穿刺中：胸穿時咳嗽易引起肺膨脹，穿刺針易損傷肺組織，囑患者穿刺過程中切勿咳嗽、深呼吸或說話，必要時以手示意通知手術醫生，患者欲咳嗽時即喝涼開水，可緩解咳嗽，咳嗽前將針退至皮下，劇烈咳嗽者應拔針停止操作。胸穿術中，應密切觀察患者脈搏、呼吸、血壓等生命體徵變化，防患者過度緊張，出現休克、呼吸困難等症狀；密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗，刺激性乾咳，甚至暈倒等胸膜反應。如果患者有上述症狀時立即停抽液，拔出穿刺針，用無菌紗布按壓穿刺部位，並協助患者平臥，給予低流量吸氧2-5L/min，必要時給予心電監護。血壓下降休克表現者，遵醫囑給予0．1%腎上腺素0．5mg皮下注射，並給於激素、補液等處理。控制抽液、抽氣速度，可避免發生復張性肺水腫及低血壓。第一次抽氣、抽液不要超過800～1000ml (交通性、張力性氣胸除外)，抽液時間至少應控制在1h以內。對心功能較差的患者，首次抽氣、抽液量宜更小，600ml內更安全。如患者在減壓期間出現乾咳、嗆咳提示為復張性肺水腫的早期徵象，應立即停止減壓，一般不致於發生復張性肺水腫和低血壓。一旦發生肺水腫，應立即停止操作，準備相應搶救。肺水腫患者應給予酒精濕化吸氧，遵醫囑靜脈注射氨茶鹼、強心劑和速尿。及時治療肺水腫，避免加重原發病導致意外發生。如考慮液體、氣體較多時應儘量作胸腔閉式引流術，以減少併發症的發生。當活檢針從胸膜腔內拔出時，要立即用一手拇指堵住活檢孔，並按壓15min，有助於減少氣胸的發生。
(3)穿刺後：穿刺完畢，協助患者俯臥於病床，囑其臥床休息兩小時左右，密切觀察患者的生命體徵、胸部體徵的變化，尤其是體溫和呼吸的變化，聽取患者主訴，及早發現各種併發症。注意穿刺點有無滲血及液體漏出，患者若神態自如，呼吸平穩，再指導其離床活動。對於求中發生暈厥者術畢後，應協助患者臥床休息並繼續觀察30min；對於胸穿術中發生低血壓的患者，術後應繼續給予吸氧、補液治療。對於胸穿術中發生氣胸、出血以及肝臟損傷的患者應在術後採取相應的治療，護理，密切觀察患者的病情變化。及時向患者通報穿刺結果，注意患者的思想、心態，主動關心他們，鼓勵他們勇敢地面對現實，適應生活，消除心理負擔，以積極的心態治療疾病，爭取早日康復。
方法改進
胸膜腔穿刺負壓引流裝置
對於包裹性積液或中小量積液、肥胖或胸膜肥厚的患者，採用傳統胸膜腔穿刺方法，穿刺成功率不高，且容易出現併發症。有文獻報導利用中心負壓吸引裝置，持續吸引，抽取真空，自製真空瓶。套用於胸膜腔穿刺術，取得較好臨床效果。
使用方法：
① 壓吸引瓶一端接中心負壓吸引，另一端接滅菌消毒的密閉空玻璃瓶，調節負壓不超過0．03—0．04mPa，持續吸引抽取真空，製作真空瓶。
② 按傳統胸腔穿刺術的準備工作，預定穿刺點皮膚常規消毒局部麻醉。
③ 用手夾住橡皮管一端，另一端插人已製作成的真空瓶，此時橡皮管內呈負壓。
④ 按預定進針方向緩慢進針，當呈負壓的癟橡皮管突然復張並有液體或氣體流入真空瓶，說明針尖已進入胸膜腔，即可停止進針，固定好穿刺針即可。
原理主要是利用中心負壓持續吸引，抽取真空，使滅菌消毒的空玻璃瓶處於真空(負壓)狀態。而當各種原因引起的胸膜腔內積液時，其潛在性空腔不復存在，腔內負壓亦隨之消失，當呈負壓的穿刺針一旦進入胸膜腔時，其內的氣體或液體便會流向呈負壓的真空瓶，此指標可幫助判斷穿刺針是否已進入胸膜腔內，避免穿刺針過深引起臟器的損傷。
優點：可以單人獨立操作，節省人力。操作過程完全處於密閉狀態，無須用注射器反覆抽吸，減少了胸膜腔污染的可能。對判斷胸穿針是否進入胸膜腔有一客觀指標，克服了傳統胸穿針只憑術者經驗和手感來判斷，避免了穿刺針因進入過深導致臟器損傷，提高了穿刺成功率和穿刺的安全性。中心負壓調節一般不超過0．03—0．04mPa，負壓適中，引流通暢，流速恆定，不良反應少。
套管針在胸膜腔穿刺術中的套用
方法：用介人治療用的套管針。穿刺時, 將套管針刺人胸膜腔, 拔出穿刺針, 使套管留在胸膜腔內, 然後經套管注藥或引流。
套用套管針行胸膜腔穿刺術, 非常安全可靠。當穿刺針進人胸膜腔後, 拔出針, 套管留在胸膜腔內, 有較大範圍的移動。特別適合胸水少、位置低, 離靦肌、肝臟等臟器近的患者。本法成功率高, 可減少副損傷給患者帶來的痛苦, 值得臨床推廣。
引流管在胸膜腔穿刺術中的套用
改良方法為:把胸腔穿刺針(或較粗的長針頭針座後的膠皮管)直接與引流管相通,穿刺針進入胸腔後,利用胸腔積液的壓力差(流體靜壓)直接引流。為防止外界空氣進入胸膜腔,引流管要彎曲成“U”字型,以密閉引流管。引流出的積液,要直接引流到有刻度的容器內,以準確判斷引流液量。
中心靜脈導管的套用
用中心靜脈導管穿刺針作胸膜腔穿刺，抽到胸腔積液後，將導絲經穿刺針導入胸腔，拔出穿刺針，把中心靜脈導管沿導絲送入胸腔約250px，抽出導絲，接注射器抽液，確認引流通暢後用貼膜固定於胸壁，外端經膠管與引流袋相接，在患者可耐受情況下，讓胸液自然流出，首次引流不大於1000ml，夾管，第2天再引流；直至24小時無胸液流出。此方法操作的難度不大，便於掌握，穿刺後進入體腔的中心靜脈導管質地非常柔軟，進入體腔較長，中心靜脈導管較細，創傷小，不需要縫針，固定牢固，患者痛苦少，無後遺症，患者易於接受。與靜脈留置針相比不會脫落或扭曲，不受體位的限制，針芯較粗，引流較通暢；而且由於輸血器和引流袋的管路較長，患者活動方便。也避免了以前長金屬針頭易誤傷臟器的危險，在氣胸患者當肺內氣體排除後肺部復張，導管還可隨復張的肺被頂到肺尖部，使氣體繼續排出。操作時間較短，易於固定，值得注意的是，對頑固的結核性及惡性胸腔積液患者採用該法可持續引流積液的同時，亦可注入抗結核藥物或化療藥物，操作方便。可根據患者的情況隨時調節放液的速度和注藥後關閉開關。保持藥物在體腔內一定時間，有利於藥物發揮其作用，同時還可以隨時觀察引流液的顏色、性質和量。但中心靜脈導管置入胸腔後無法控制其在胸腔內的位置，對充分引流造成了一定的限制。中心靜脈導管引流技術不僅“微創”，而且具有可留置、反覆引流或注藥、不易折斷或阻塞等優點，雖耗材的價格較昂貴，但材料來源充足，值得提倡使用。值得一提的是，如胸腔積液性質粘稠或為膿液時，使用細針或細導管易阻塞，應儘早放置10-14F胸腔導管行水封瓶行閉式引流，並可胸腔內注入抗生素及用0.9%氯化鈉溶液沖洗導管防止堵塞，排盡膿液，促使肺早日復張。
