《永州市醫療救助實施細則》已經市人民政府同意，永州市人民政府辦公室於2021年12月21日印發.本實施細則自2022年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：永州市醫療救助實施細則
- 頒布時間：2021年12月21日
- 實施時間：2022年1月1日
- 發布單位：永州市人民政府辦公室
全文 ,解讀,
全文
第一章 總 則
第一條 為進一步健全完善醫療救助制度，規範全市醫療救助政策，根據《湖南省人民政府辦公廳關於印發〈湖南省醫療救助辦法〉的通知》（湘政辦發〔2021〕62號）等檔案精神，結合工作實際，制定本實施細則。
第二條 醫療救助是基本醫療三重保障的兜底保障制度，公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，通過政府資助困難民眾參加城鄉居民基本醫療保險，實施住院醫療救助和門診醫療救助，最大限度防止困難民眾因病返貧、因病致貧。
第三條 醫療救助遵循下列基本原則：
（一）堅持政府主導、部門協作，構建良好工作格局；
（二）堅持收支平衡、保障適度，救助水平與經濟社會發展水平相適應；
（三）堅持多措並舉、分層保障，醫療救助與基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險、商業健康保險有效銜接、形成合力；
（四）堅持公平公正、依法公開，主動接受各方監督；
（五）堅持市級統籌、分級管理，合理劃分市縣權責。
第四條 各級各部門職責如下：
（一）市人民政府負責統籌全市醫療救助工作，根據國家和省有關規定，合理確定全市醫療救助具體政策，規範工作流程；
（二）縣市區人民政府（管理區、永州經開區管委會，下同）負責實施本地區醫療救助工作；
（三）鄉鎮人民政府（街道辦事處，下同）負責轄區內醫療救助申請受理、調查核實和基礎資料審核等工作；
（四）醫療保障部門具體負責醫療救助工作的組織實施；
（五）民政部門負責特困供養人員、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、孤兒、事實無人撫養兒童、困難重度殘疾人的認定，做好低收入人口的監測，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信息共享，支持慈善救助發展；
（六）財政部門負責醫療救助資金的籌集和監督管理；
（七）鄉村振興部門負責做好防止返貧監測對象（即脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶）的監測和基礎信息共享；
（八）退役軍人事務部門負責退役軍人和其他優撫對象基礎信息的確認；
（九）殘疾人聯合會根據全國殘聯信息化服務平台統計信息確認持證殘疾人殘疾類別、等級等基礎信息；
（十）衛生健康部門負責加強對醫療機構醫療服務行為的監督管理，規範診療路徑，促進分級診療；
（十一）審計部門負責對醫療救助資金管理和使用情況的審計。
第二章 醫療救助對象範圍
第五條 醫療救助對象分為三類：
（一）一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（以下統稱一類救助對象）；
（二）二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、最低生活保障邊緣家庭成員和納入監測範圍的防止返貧監測對象（以下統稱二類救助對象）；
（三）三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者（以下統稱三類救助對象）。
第六條 第三類救助對象申請醫療救助，原則上應符合下列標準之一：
（一）向戶籍所在地醫療保障部門提出醫療救助申請之前12個月的家庭人均可支配收入較低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭財產不足以支付醫療費用自負部分的重病患者；
（二）個人年度醫保政策範圍內自負醫療費用達到其家庭年可支配總收入的50%以上、因病致貧的大病患者。
第三章 醫療救助方式和標準
第七條 醫療救助堅持盡力而為、量力而行，根據資金籌集情況、政策範圍內個人自負醫療費用、患病家庭負擔能力等因素合理確定標準，分類分檔確定救助比例和年度救助限額，根據經濟社會發展水平逐步提高標準。
第八條 醫療救助的支付範圍包括：救助對象經基本醫療保險、大病保險、補充醫療保險等報銷後，符合基本醫療保險政策支付範圍的自負費用；國家規定納入醫療保障範圍的罕見病醫療費用負擔（包括基本醫保政策範圍內維持診療必需的醫療費用、罕見病特殊藥品費用）。下列醫療費用不納入救助範圍：
（一）到非醫保協定醫藥機構就醫、購藥的費用或無正當理由未經轉診程式到市域外就醫的醫療費用（危急重症搶救、長期外地居住患者除外）；
（二）保健、整形美容等發生的醫療費用；
（三）交通、醫療事故等依法應由第三方承擔支付責任的醫療費用；
（四）法律法規及政策規定的其他情形。
第九條 參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。在城鄉居民醫保集中參保繳費期對醫療救助對象實行同繳同補，個人只需按規定繳納個人應繳部分資金；在城鄉居民醫保集中參保繳費期結束以後新增的各類困難人員不納入當年參保繳費的資助範圍。
第十條 住院醫療救助。救助對象年度累計住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。
（一）一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助。
（二）二類救助對象：起付線為1200元（以後年度根據實際情況動態調整），按照70%比例給予救助。
（三）三類救助對象：起付線為6000元（以後年度根據實際情況動態調整），按照50%比例給予救助。
（四）對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。
第十一條 門診醫療救助。患慢性病需要長期服藥和患重特大疾病需要長期門診治療的醫療救助對象，個人年度累計門診政策範圍內自負醫療費用較高，達到救助標準以上部分的金額，按一定比例救助。
（一）特殊疾病門診救助。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。一類救助對象不設起付線，年度限額內個人政策範圍內自負醫療費用按照90%比例給予救助；二類救助對象起付線為1000元，年度限額內個人政策範圍內自負醫療費用按照50%比例給予救助。
（二）重特大疾病門診醫療救助。患惡性腫瘤放（化）療期、器官移植後抗排異治療、尿毒症透析以及國家和省規定的其他重特大疾病病種，需要長期門診治療的（藥店購藥除外），按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額範圍。
第十二條 再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內年度累計個人負擔醫療費用超過6000元（以後根據實際情況動態調整），且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式，按照50%的比例進行再救助，防止發生因病返貧致貧。
第四章 醫療救助的申請、確認和結算支付
第十三條 一類、二類救助對象由縣級醫療保障部門在醫保系統中標識身份，市域內就醫憑本人身份證和相關資料在協定醫療機構直接享受醫療救助待遇，應由醫療救助資金支付的費用，由醫保協定醫療機構按規定即時結算。經轉診程式到市域外醫療機構就醫的，由一類、二類對象提供必要的病史資料、轉診審批材料、醫療費用結算材料、社保卡和身份證明等資料，向所在鄉鎮（街道）提出書面申請，經縣級醫療保障部門審核後按規定報銷醫療救助費用；一類、二類救助對象認定地和戶籍地不一致的，向認定地所屬鄉鎮（街道）提出救助申請。
第十四條 第三類救助對象和再救助對象，經申請、公示、審核後按次享受醫療救助待遇。第三類救助對象和再救助對象申請醫療救助流程如下：持相關證件和民政、鄉村振興部門認定證明材料，提供本年度必要的病史證明材料和醫療費用結算單據，到戶籍所在地鄉鎮（街道）提出書面申請，鄉鎮（街道）在受理醫療救助申請後的10個工作日內完成入戶調查和基礎資料審核；縣級醫療保障部門接到申報材料後，在10個工作日內完成審核。縣級醫療保障部門在完成審核後10個工作日內將救助資金匯入救助對象銀行賬戶。
鄉鎮人民政府應當在每季度末，根據縣級醫療保障部門當季審批的救助對象救助實施情況，在救助對象居住地（村、社區）固定公示欄進行公示，公示期為5個工作日，接受社會監督。
如遇突發性重特大疾病患者，應特事特辦、及時審核。對不符合救助條件的，要書面說明理由，並通知申請人。
第十五條 三類救助對象達到一類、二類救助對象納入標準，自納入當日起按一類或二類救助對象救助標準給予醫療救助，不重新計算起付線和救助限額；三類救助對象每年首次申請醫療救助時，應重新進行調查認定。
第十六條 一類、二類救助對象在市域內醫保協定醫療機構就醫，實行基本醫療、大病保險、醫療救助“一站式”結算，只需支付自負部分費用，應由醫療救助資金支付部分，醫保協定醫療機構先行墊付，再由醫療保障部門定期結算。
第十七條 各地要依託國家醫保信息系統平台，建立醫療救助台賬，統一規範各類救助對象身份標識，健全醫保與民政、鄉村振興、殘聯等部門信息共享機制，將各類救助對象納入防止返貧、致貧監測範圍，重點監測經基本醫保、大病保險等支付後個人醫療費用負擔仍然較重的低收入家庭成員和防止返貧監測對象，掌握其醫療費用支出和個人負擔情況，及時更新基礎數據，按規定落實醫療救助待遇。
第五章 資金籌集與管理
第十八條 醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫療保障部門要根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。各級財政部門根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
第十九條 市級財政部門會同醫療保障部門根據《湖南省醫療救助補助資金管理辦法》（湘財社〔2021〕1號）等有關檔案規定，按照因素法分配市本級及轄區醫療救助資金。
第二十條 各地要加強醫療救助資金使用管理，確保全全使用、管理規範。對脫貧攻堅期間農村建檔立卡貧困人口醫療保障相關政策和項目的資金加強整合，全面實行基本醫療保險、大病保險和醫療救助三重保障，實現全市範圍內政策、管理、服務基本統一。
第二十一條 各地應堅持“量入為出、收支平衡、結餘結轉”的原則，對救助對象及時實施醫療救助。資助救助對象參加城鄉居民醫保的補助資金，在集中參保繳費期結束後一個月內，縣級醫療保障部門提出申請，經財政部門審核後由相關職能部門核撥至基本醫療保險基金賬戶。“一站式”結算需要的醫療救助資金，醫療保障部門提出申請，經財政部門審核後由相關職能部門或單位定期核撥至“一站式”結算資金專戶，醫療保障部門按規定及時撥付至協定醫療機構資金賬戶。其餘醫療救助資金按規定程式審核，並按規定及時匯入救助對象銀行賬戶。對按政策規定應當通過財政補貼資金“一卡通”系統發放的醫療救助資金，應嚴格通過“一卡通”系統發放。
第六章 保障措施
第二十二條 各縣市區人民政府要加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物資保證，按照醫療救助對象的數量、人員結構等因素健全完善醫療救助工作機制，落實工作經費，保障醫療救助工作的順利開展。
第二十三條 建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍，加強監督檢查，增強約束力和工作透明度。健全責任追究機制，嚴肅查處擠占、挪用、虛報、冒領醫療救助資金等違規違紀違法行為。
第二十四條 醫療救助對象採取虛報、隱瞞、偽造或以其他不正當手段騙取醫療救助資金的，不予批准或停止實施救助；已經發放的，由醫療保障部門全額追繳並處理；涉嫌犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。
第七章 附 則
第二十五條 醫療救助申請表、資料清單、入戶調查報告等，由市級醫療保障部門根據本實施細則另行制發。
第二十六條 本實施細則自2022年1月1日起施行。以往檔案規定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。
解讀
一、出台的背景及意義
2021年9月30日，湖南省人民政府辦公廳印發了《湖南省醫療救助辦法》（湘政辦發〔2021〕62號），要求各市州根據《湖南省醫療救助辦法》制定本行政區域醫療救助實施細則。我局在廣泛徵求意見、修改完善的基礎上，起草了《永州市醫療救助實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。《實施細則》統一規範了全市醫療救助政策，自2022年1月1日起施行。
二、《實施細則》的主要內容
《實施細則》明確了醫療救助應遵循的基本原則，縣市區人民政府以及相關部門的職責。主要內容包括五個方面：
（一）明確醫療救助對象範圍。為便於操作，將醫療救助對象歸為三類：一類救助對象為特困供養人員、孤兒、事實無人撫養兒童（簡稱一類救助對象）；二類救助對象為最低生活保障對象、重度殘疾人、低收入家庭成員和納入監測範圍的農村易返貧致貧人口（簡稱二類救助對象）；三類救助對象為不符合一類、二類救助對象條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的因病致貧大病患者（簡稱三類救助對象）。
（二）明確醫療救助方式和標準。醫療救助方式：一是參保資助。對一類救助對象和二類救助對象中的重度殘疾人參加城鄉居民醫保的個人繳費部分給予全額資助；對其他二類救助對象（不含重度殘疾人）參加城鄉居民醫保的個人繳費部分按照50%比例給予資助。二是住院醫療救助。救助對象住院發生屬於醫療救助政策支付範圍內，達到救助標準以上、10萬元以內的個人自負醫療費用部分，按一定比例救助。一類救助對象：不設起付線，按照90%比例給予救助；二類救助對象：起付線為1200元（以後年度根據實際情況動態調整），按照70%比例給予救助；三類救助對象：起付線為6000元（以後年度根據實際情況動態調整），按照50%比例給予救助；對符合醫療救助條件的困難退役軍人，在年度救助限額內，對照同類困難人員醫療救助標準提高10%比例給予救助。三是門診醫療救助。按照特殊疾病門診病種範圍實行救助，年度救助限額不超過8000元。對一類救助對象不設起付線，年度限額內個人自負醫療費用按照90%的比例給予救助；對二類救助對象設起付線為1000元，年度限額內個人自負醫療費用按照50%的比例給予救助。對患重特大疾病（惡性腫瘤放化療期、器官移植後抗排異治療、尿毒症透析以及國家和省規定的其他重特大疾病病種）需要長期門診治療的，按照相應類別救助對象住院醫療救助標準執行，納入住院醫療救助年度限額進行救助。四是建立再救助制度。對基本醫保、大病保險和醫療救助三重製度支付後，政策範圍內個人負擔醫療費用超過6000元（之後根據實際情況動態調整），且有返貧致貧風險的人員，經規範的申請、審核程式，按照50%的比例進行救助，防止發生因病返貧致貧。
（三）明確醫療救助的申請、確認和結算支付。一類、二類救助對象憑本人身份證和相關資料到市內醫保協定醫療機構就醫時，直接享受醫療救助待遇，醫保協定醫療機構按規定即時結算應由醫療救助資金支付的費用；第三類救助對象和再救助對象，經申請、公示、審核後按次享受醫療救助待遇。
（四）明確醫療救助資金籌集與管理。醫療救助資金通過財政預算、福彩公益金、社會捐贈等多渠道籌集。各級醫療保障部門要根據救助對象規模、救助標準、醫藥費增長等因素科學測算醫療救助資金需求。各級財政部門根據資金需求以及上級財政補助資金和社會捐贈資金情況，結合本地財力，統籌安排本級財政醫療救助資金，並納入預算管理。
（五）明確保障措施。要求縣級人民政府加強醫療救助工作的管理，為醫療救助工作開展提供必要的組織條件和物質保證。建立健全醫療救助績效評價考核體系，將醫療救助資金納入醫療保障基金一體化監管範圍。
