《懷化市城鎮職工生育保險市級統籌實施細則》是懷化市施行的實施細則。
基本介紹
- 中文名：懷化市城鎮職工生育保險市級統籌實施細則
- 施行地區：懷化市
第一章總則
第一條根據《懷化市城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法》（以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。
第二章參保對象和繳費標準
第二條城鎮職工生育保險的參保對象為本市行政區域內的城鎮用人單位（包括國家機關和企事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體工商戶）（以下簡稱用人單位）及其在職職工。
用人單位符合相關規定聘用的外籍人員按照《辦法》參加生育保險。
第三條生育保險統籌層次與基本醫療統籌層次保持一致，即所有參加基本醫療保險的職工全部納入全市生育保險統籌範圍。
第四條用人單位按上年度在職職工工資總額的0.7%繳納生育保險費，職工個人不繳納生育保險費。
第五條城鎮職工生育保險繳費的繳費比例隨著經濟發展和醫療消費水平的需要作相應調整。
第三章參保繳費與異動辦理
第六條生育保險繳費基數與城鎮職工基本醫療保險繳費基數相一致,申報程式相同。
第七條生育保險參保登記及異動等參照城鎮職工基本醫療保險辦理程式。
第八條生育保險費的征繳，由醫療生育保險經辦機構將其納入基本醫療保險費統一征繳，執行相同的征繳稽核、繳費年限等規定。
第九條新參保單位職工及用人單位新增參保人員，從繳費的下月起，連續繳費累計達10個月後方可享受生育保險待遇。
醫保關係轉移的參保人員符合連續繳費累計達10個月的，即可享受生育保險待遇。
參保人員停保後，90天內辦理續保手續並補齊停保期間所欠生育費的，從續保的下月起享受生育保險待遇；90天后辦理續保手續並補齊停保期間所欠生育費的，從續保的下月起累計達10個月後方可享受生育保險待遇。
因工作原因在統籌地區變更參保單位的，調入或聘用單位須在調動或聘用之日起30天內，持調動人員有關勞動人事關係證明材料到所屬醫療生育保險經辦機構填報《懷化市城鎮職工基本醫療保險單位人員異動情況表》，辦理異動手續，並補繳異動人員中斷期間的生育保險費。逾期不辦理的，中斷期間發生的醫療費用由調入或聘用單位負責。
第四章生育保險待遇
第十條生育保險待遇包括：
（一）生育醫療費用；
（二）生育補助金；
（三）計畫內生育費用；
（四）計畫生育手術費用；
（五）生育津貼；
（六）法律、法規規定的其他項目費用。
第十一條用人單位職工享受生育保險待遇,應當符合下列條件：
（一）用人單位依照《辦法》規定參加生育保險並履行了繳費義務；
（二）符合國家、省計畫生育法律法規政策，在定點醫療機構或計畫生育技術服務機構生育、流產、引產或實施計畫生育手術的。
第十二條夫妻雙方都參加了生育保險的，以女方為主報銷生育醫療費用。
第十三條用人單位職工在職期間生育、節育等發生的下列醫療費用，按《懷化市生育保險統籌支付項目及支付標準》（見附表一）從生育保險基金中支出，超出部分由個人自付：
（一）生育或終止妊娠所必需的檢查費、接生費、手術費、住院費和藥費；
（二）育齡期內實施絕育、輸精管輸卵管復通手術等發生的第一次手術費的費用；
（三）放置或取出宮內節育器、流產、引產等發生的第一次手術費；
（四）採取除外用避孕工具以外的其他避孕措施的費用；
（五）治療因本條第（一）和第（三）項所規定的措施而產生的併發症的費用。
用人單位職工產假期滿後因生育、節育等產生的併發症需繼續治療的以及產假期間治療其他疾病的醫療費用，按照基本醫療保險辦法辦理。
第十四條用人單位女職工失業後，在領取失業救濟金期間生育的，可申領一次性生育補助金，標準為本市上年度平均生育醫療費用。
第十五條參保單位男職工配偶無用人單位生育第一胎，並符合計畫生育、婚姻法等規定，在產假期間內領取《獨生子女父母光榮證》的，憑《獨生子女父母光榮證》等相關證明材料申領一次性生育補助金，標準為本市上年度平均生育醫療費用的50%。
參保單位男職工配偶無用人單位的，生育第一胎為雙胞胎或多胞胎的，未能領取《獨生子女父母光榮證》的，可憑嬰兒出生醫學證明，按相關規定享受一次性生育補助金，標準為本市上年度平均生育醫療費用的50%。
參保單位男職工配偶無用人單位的，按照國家規定已由公共衛生服務項目或者基本醫療保險基金等支付了生育醫療費用的，生育保險基金不再支付。
第十六條依法使用人類輔助生殖技術手段所產生的費用，並符合計畫生育、婚姻法等規定，憑相關證明材料，按上年度平均生育醫療費用發放。
第十七條參保人員在下列情形下所發生的生育費用不得從職工生育保險基金中支付：
（一）不符合國家和湖南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險的藥品目錄、診療項目、醫療服務設施項目及相關管理規定的費用；
（二）違反《湖南省人口與計畫生育條例》規定，年度被徵收社會撫養費的職工因生育而發生的各項費用；
（三）用人單位職工違反計畫生育法律法規，不符合法定生育條件懷孕而終止妊娠發生的一切費用；
（四）因醫療事故造成的生育、節育手術併發症，應當由實施手術的醫療機構承擔的醫療費用；
（五）未經醫療生育保險經辦機構批准到非定點醫療機構、計畫生育技術服務機構生育、流產、引產或實施計畫生育手術發生的醫療費用；
（六）到零售藥店購買避孕藥、避孕工具等費用；
（七）使用人類輔助生殖技術生育，超出本市生育保險規定範圍和標準的費用；
（八）嬰兒的醫療、護理、保健等費用；
（九）按規定不得從生育保險基金中支付的其他費用。
第十八條生育、終止妊娠、節育、絕育手術等實行定點服務。
用人單位職工在外地因急產不能到本市生育保險定點醫療機構分娩的，可就近選擇一家當地定點醫療機構，但應在分娩後10日內到用人單位所在地醫療生育保險經辦機構辦理申報手續。未按規定辦理申報手續的，其費用生育保險基金不予支付。
第十九條參保職工常駐外地工作，因公出差、探親或休假期間需要在外地生育分娩，應由單位到醫療生育保險經辦機構辦理手續，並領取《懷化市城鎮職工生育保險異地就診登記表》。由接診地、接診醫院及參保單位按要求填寫並蓋章，費用由個人或單位先墊付。產假結束後，由參保單位醫保專乾持《懷化市城鎮職工生育保險異地就診登記表》等相關資料到醫療生育保險經辦機構報銷。費用結算按《懷化市生育保險統籌支付項目及支付標準》辦理。
第二十條參保人員進行中晚期妊娠檢查或分娩，因特殊情況確需轉院的，由定點醫療服務機構簽署意見，到醫療生育保險經辦機構審批。如遇緊急情況，可先轉院後辦手續，但必須在轉院的2天內報醫療生育保險經辦機構備案。
第二十一條參保單位女職工在職期間生育和終止妊娠的，在下列產假期間內，由發放工資變更為享受生育津貼：
（一）女職工生育除按照《女職工勞動保護規定》享受產假待遇外，有下列情形的，可增加產假（產假含法定假日）：
1、難產的，增加產假15天；
2、多胞胎生育的，每多生育一個孩子，增加產假15天；
3、晚育的，增加產假30天；
4、產假期間領取《獨生子女父母光榮證》的，增加產假30天。
（二）女職工懷孕未滿4個月終止妊娠的，產假15天，懷孕4個月以上終止妊娠的，產假42天。
產假期間領取《獨生子女父母光榮證》的，其配偶可享受男職工護理假15天。
女職工產假生育津貼及男職工護理假津貼以所在單位職工生育保險上年度月平均繳費額為基數，按照每月30天平均計算。女職工產前工資高於生育津貼或男職工工資高於護理假津貼的，由用人單位補足。
以上產假的生育津貼及護理假津貼由生育保險基金支付，未納入生育計畫的懷孕和終止妊娠的不享受生育津貼。
第二十二條參保人員在職期間計畫內生育，或經人口與計畫生育部門批准納入生育計畫的妊娠過程中，因故終止妊娠，在產假期間內享受生育津貼。
申領生育保險待遇須提供以下材料：
（一）雙方參加生育保險證明及單位停發工資證明；
（二）結婚證；
（三）生育證；
（四）獨生子女父母光榮證（符合再生育政策的除外）；
（五）定點醫療機構出具的生育醫學證明（出生證明、新生兒死亡證明、流產證明、難產證明、專家鑑定證明等）；
（六）夫妻雙方身份證；
（七）填寫生育津貼（一次性生育補助金）申領表；
（八）失業的參保人員，提交失業保險經辦機構審核有效失業證；
（九）男職工配偶無工作單位的，提交其配偶所在地村（居）委會出具的無工作單位證明；
（十）受委託代為申領的，還須提交申領人出具的委託書和受委託人的身份證；
（十一）按規定應當提交的其他證明材料。
醫療生育保險經辦機構在接到申領表的15個工作日內進行核准，經核准後支付的生育津貼，由單位醫保專乾攜帶收據到醫療生育保險經辦機構辦理撥付手續。
夫妻雙方不在同一統籌地區，一方需提供參保或未參保證明；失業人員須提交失業保險經辦機構審核有效的《失業保險金領取證》；男職工配偶無工作單位的，須提供其配偶居住的村委會或城市社區居委會出具的無用人單位的證明。
第二十三條參保單位必須按時向醫療生育保險經辦機構申領生育津（補）貼。生育津（補）貼的申領期限為參保人員分娩產假期滿後3個月以內。生育費用自發生之日起申報期限不得超過10個月。逾期申報，醫療生育保險機構不予受理，相關責任及參保人員的相關待遇由參保單位承擔。
經辦機構、用人單位或委託機構將有關待遇補償給參保人員時，應有本人領取簽名，並保存備查，以確保生育保險待遇的落實到位。
第二十四條定點醫療服務機構為參保人員提供生育醫療、計畫生育技術服務，嚴格執行有關政策和規定，認真履行服務協定，不得無故拒絕、推諉或滯留就診的參保人員。合理檢查、合理用藥、嚴格控制“三個比例”，即非事故性的併發症比例、病理指征不符的剖宮產比例和超標準服務收費的比例（個人要求並同意自費的除外）。
第二十五條定點醫療服務機構每月與醫療生育保險經辦機構提供住院人員的對賬單、費用結算單等進行結賬。醫療生育保險機構經初審、複審後，無特殊情況，當月結算生育醫療費用。
第二十六條醫療生育保險經辦機構自受理之日起15個工作日內，對生育醫療待遇申請進行審核。符合條件的，按照生育保險規定的範圍和標準一次性計發；不符合條件的，應當告知申請人並退回送審資料。
第五章對定點醫療服務機構的管理監督
第二十七條定點醫療服務機構是指《醫療機構執業許可證》或《基本醫療保險定點醫療機構資格證》、《母嬰保健技術服務執業許可證》、《計畫生育技術服務機構執業許可證》，經人力資源和社會保障行政部門審查確定，為城鎮職工生育保險參保人員提供生育、終止妊娠和其他計畫生育技術服務或由此引起併發症的診治等服務的醫療機構、婦幼保健機構、計畫生育技術服務機構。
定點醫療服務機構應具備以下條件:符合生育保險定點服務機構總體規劃；遵守國家有關衛生、計畫生育服務管理的法律、法規和標準，有健全和完善並與生育保險管理相適應的服務管理制度；達到衛生部門規定的《醫療機構產科建設標準》和計畫生育部門規定的《計畫生育技術服務機構設定標準》等；嚴格執行價格主管部門規定的生育醫療服務和藥品價格政策，取得《湖南省服務價格登記證》，並經價格主管部門檢查合格；嚴格執行《湖南省城鎮職工生育保險市級統籌實施辦法》及有關規定，承諾並認真履行服務協定；配備相應的並能與生育保險經辦機構進行適時傳輸和結算的計算機管理系統。
（一）定點醫療服務機構要為參保人員提供優質服務，合理檢查、合理用藥、合理治療、按規定收費，接受參保人員和社會監督。
（二）醫療生育保險經辦機構與定點醫療服務機構簽定協定，協定一年一簽。
（三）醫療生育保險經辦機構對定點醫療服務機構實行動態管理，建立年度檢查考評和信用等級評定製度。對年度考核不合格的定點醫療服務機構按照雙方協定約定予以處理。
（四）嚴格按照國家有關規定掌握出入院標準。
（五）加強執業人員的醫保政策培訓，嚴格核對參保人員的身份，禁止利用職務之便冒用、轉用醫保卡支付非持卡人的生育醫療費用。
（六）配合定點醫療保險經辦機構的檢查、考核，如實提供疾病診斷證明書、出院小結、費用收據等相關資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報、隱匿。
（七）因醫療事故所造成的生育醫療費用，由定點醫療服務機構或直接責任人承擔。
第六章法律責任
第二十八條用人單位不辦理生育保險登記的，由人力資源和社會保障行政部門責令其限期改正，並依法給予行政處罰。
第二十九條用人單位未按規定及時、足額繳納生育保險費的，由人力資源和社會保障局責令限期繳納；逾期未繳納的，除補交欠費外，從欠繳之日起，每日按欠繳金額的萬分之五加收滯納金。在欠費期間用人單位職工所發生的生育、節育等有關費用，不得從生育保險基金中支付。用人單位因欠費造成職工生育保險待遇受損失的，由用人單位負責。
第三十條單位和個人採用非法手段騙取生育保險基金的，由人力資源和社會保障局依法處理。其中違規金額5000元以上的，醫療保險經辦機構可解除其服務協定，違規金額30000元以上的，人力資源和社會保障行政部門可取消其定點醫療機構服務資格，兩年內不可再次申請。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第三十一條人力資源和社會保障行政部門、醫療生育保險經辦機構、定點醫療機構和其他有關部門的工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成生育保險基金損失的，由人力資源和社會保障行政部門依法追回；對直接負責的主管人員和其他直接責任人依法給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第七章附則
第三十二條職工因生育、節育依法享有的待遇，本實施細則沒有規定的，按有關規定辦理。
第三十三條本實施細則所規定的各種樣表等由懷化市醫療生育保險管理處提供樣本。
第三十四條本實施細則自公布之日起執行，由市人力資源和社會保障部門負責解釋。
