西寧市城鎮職工生育保險實施細則

西寧市為了維護職工的合法權益，保障其在生育和實施計畫生育手術期間的基本生活和醫療需求，根據《青海省城鎮職工生育保險辦法》,結合本市實際，制定本細則。本細則自2012年1月1日起執行。《西寧市人民政府關於發布西寧市企業職工生育保險辦法的通知》（寧政[1997]第73號）同時廢止。

基本介紹

• 中文名：西寧市城鎮職工生育保險實施細則
• 地區：西寧市
• 對象：城鎮職工
• 目的：維護職工的合法權益

總 則

第一條

為維護職工的合法權益，保障其在生育和實施計畫生育手術期間的基本生活和醫療需求，根據《青海省城鎮職工生育保險辦法》,結合本市實際，制定本細則。

第二條

參保範圍。本市行政區域內的各類企業和國家機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位、有僱工的個體經濟組織（以下稱用人單位），應當依照本辦法規定為其職工、僱工（以下稱職工）參加城鎮職工生育保險（以下簡稱生育保險），繳納生育保險費。

第三條

市、區、縣人力資源和社會保障行政部門負責本行政區域內生育保險組織實施工作。市、區、縣社會保險經辦機構具體承辦生育保險業務。

人口和計畫生育、衛生、財政、審計、公安等行政部門應依據其職責做好生育保險的相關工作。

第四條

生育保險費由社會保險經辦機構按照《中華人民共和國社會保險法》和國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定征繳。

第五條

生育保險基金實行市級統籌。

在全市統一參保範圍、統一繳費標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統。實行屬地分級管理。

生育保險與職工基本醫療保險統一經辦管理，用人單位參加職工基本醫療保險必須同時參加生育保險。

籌集和管理

第六條

生育保險基金按照“以支定收，收支基本平衡”的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個人不繳納生育保險費。

生育保險基金納入市級財政專戶管理，專款專用，不得擠占挪用。財政和審計部門依法對生育保險基金的收支、管理情況進行監督。

第七條

用人單位以本單位上年度職工工資總額作為繳費基數繳納生育保險費。繳費基數按不低於本統籌地區上年度在崗職工平均工資的60%確定，低於60%的按60%繳費，超過300%的按300%繳費。

企業和經費自理的事業單位、有僱工的個體經濟組織繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.9%。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位繳費比例為本單位上年度職工工資總額的0.5%。

生育保險繳費比例的調整按照省政府的規定執行。

第八條

企業和經費自理的事業單位、有僱工的個體經濟組織的生育保險費由用人單位自籌，從管理費用中列支；機關和經費來源主要由財政支持的事業單位生育保險費納入同級財政預算，由用人單位繳納；

第九條

生育保險基金由下列各項構成;

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金利息；

（三）滯納金；

（四）其他資金。

第十條

生育保險基金用於符合規定的下列支出：

（一）女職工生育享受產假和享受計畫生育手術休假期間的生育津貼；

（二）生育的醫療費用；

（三）計畫生育的醫療費用；

（四）男職工未就業配偶的生育醫療費用；

（五）法律、法規規定的其他項目費用。

參保登記

第十一條

用人單位參加生育保險和職工基本醫療保險實行統一申報、統一繳費，實行“一單徵收、分別劃賬”。

第十二條

生育保險新參保單位應當到單位所在地社會保險經辦機構辦理參保登記，填寫《社會保險登記表》並提供以下證件及資料：1.營業執照、批准成立證件或其他核准執業證件；2.國家技術監督部門頒發的組織機構統一代碼證書；3.市社會保險經辦機構要求提供的資料。

已參加城鎮職工基本醫療保險的參保單位，只需提供書面申請，填報增加生育保險險種報表。

本細則實施前已參加生育保險單位，按本細則規定參保繳費。

生育保險實行定點醫療機構服務管理。女職工在生育保險定點醫療機構發生的生育保險醫療費用，屬於生育保險基金支付範圍的，可持職工醫療保險IC卡進行網路即時結算，女職工只負擔個人自費、自付部分。

生育保險待遇

第十三條

用人單位按規定參加了生育保險，履行了繳費義務，職工符合計畫生育政策生育或實施計畫生育手術的，可享受生育津貼、報銷生育和計畫生育的醫療費用。

用人單位未參保或未按規定繳費的，職工符合計畫生育政策生育或實施計畫生育手術所發生的費用由用人單位支付。

第十四條

女職工在下列休假時間內享受生育津貼：

（一）正常生育的，產假為90天，難產的增加產假15天；多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加產假15天；符合晚育規定的增加產假30天。持有《獨生子女父母光榮證》的，其產假可延長到半年。

（二）懷孕不滿4個月流產的，應當根據醫務部門的意見，給予15-30天的產假：懷孕滿4個月以上流產的，給予42天產假；流產同時實施節育手術的，在以上規定基礎上增加15天產假。

（三）產後放置宮內節育器，按產假另加2天；產後結紮輸卵管，按產假另加14天。

女職工產假期間的生育津貼，由單位所在地社會保險經辦機構按照所在用人單位上年度職工月平均工資計發。按天計發的，以用人單位上年度職工月平均工資除以30天作為每天生育津貼計發基數。機關和經費來源主要由財政撥款及經費來源部分由財政支持的事業單位女職工產假期間，不享受生育津貼，由用人單位照發工資和福利待遇。

在統籌地區外發生的生育保險醫療費，需由醫院開具急診證明，並由單位書面申請，經區、縣社保經辦機構初審，市社保經辦機構複審後，方可享受生育保險待遇。

第十五條

參保女職工妊娠後，應持本人身份證、妊娠診斷證明、《育齡婦女優質服務證》、《母子保健手冊》等有關手續到單位所在地社會保險經辦機構登記備案，經辦機構審核後發放《生育保險卡》。

第十六條

參保女職工應持本人身份證、《生育保險卡》、醫保IC卡到生育保險定點醫療機構分娩、流產、引產或實施計畫生育手術，生育保險定點醫療機構憑《生育保險卡》為參保職工提供相應的醫療服務。

第十七條

女職工因懷孕、生育發生的檢查費、接生費、手術費、住院費、藥費和計畫生育手術費，符合《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準的，從生育保險基金中支付。

第十八條

職工實施放置（取出）宮內節育器、流產術、引產術、絕育及復通等計畫生育手術所發生的醫療費用，從生育保險基金中支付。

第十九條

女職工符合計畫生育條件生育、流產的，由用人單位持《生育保險卡》、女職工本人身份證、計畫生育部門核發的《育齡婦女優質服務證》、《出生醫學證明》或《嬰兒死亡醫學證明書》、《獨生子女父母光榮證》複印件，到單位所在地社會保險經辦機構辦理手續，領取生育津貼。

第二十條

參保男職工配偶未就業，不能享受生育有關待遇，且符合國家計畫生育政策規定的，可享受一次性生育醫療補助金，標準為男職工單位所在地上年度生育保險平均醫療費用的30%。參保男職工未就業配偶參加了城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的，按現行醫療保險政策予以報付。男職工配偶妊娠後，由該職工所在單位持職工及其配偶身份證、結婚證及單位證明到所在地社會保險經辦機構辦理相關手續。

第二十一條

申報以上待遇需填報《女職工生育保險待遇申報表》並加蓋單位公章。

第二十二條

社會保險經辦機構在接到職工生育待遇申領材料後，應及時進行審核。審核無誤的，應在30個工作日內辦理支付手續，遇特殊情況辦理時限可延長到45日。

第二十三條

生育保險待遇應當在女職工生育或者終止妊娠後三個月內申辦。逾期申辦的，社會保險經辦機構不予受理。

用人單位未按規定期限到當地社會保險經辦機構為其參保職工申辦生育保險待遇的，該職工的生育保險待遇由用人單位按照規定的待遇項目和標準支付。

第二十四條

下列情形生育保險基金不予支付：

（一）未按規定履行繳費義務的；

（二）違反計畫生育政策規定的；

（三）不屬於《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準範圍內的;

（四）生育、終止妊娠或者實施計畫生育手術期間因醫療事故發生的醫療費用；

（五）胚胎移植的費用；

（六）按照國家和省、市有關規定由個人負擔的費用。

生育保險管理

第二十五條

社會保險經辦機構承辦生育保險業務所需經費列入同級財政預算。

第二十六條

生育保險醫療服務實行定點醫療機構管理。生育保險定點醫療機構由市人力資源和社會保障行政部門確定資格，並向社會公布。

第二十七條

市社會保險經辦機構在取得生育保險定點資格的醫療機構範圍內確定定點醫療機構，並與生育保險定點醫療機構簽訂生育保險服務協定，明確雙方的責任和義務，協定文本報市人力資源和社會保障行政部門備案。

第二十八條

生育保險定點醫療機構應當執行《青海省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》及城鎮職工基本醫療保險診療項目和醫療服務設施標準相關規定。參保職工要求醫療機構提供目錄外的藥品或醫療服務項目的，醫療機構應與職工簽訂自費協定。

第二十九條

參保職工生育或實施計畫生育手術，應當到簽訂服務協定的定點醫療機構就醫。職工在非定點醫療機構發生的醫療費用，生育保險基金不予支付。急診、急救以及確需在非定點醫療機構就醫的，應在三日內到單位所在地社會保險經辦機構辦理相關手續。

第三十條

職工因生育和計畫生育手術辦理轉診、轉院的，執行城鎮職工基本醫療保險轉診、轉院的有關規定。

第三十一條　用人單位申報生育保險費的時間、繳費方式及信息變更等事項與職工基本醫療保險相一致，其檔案信息與職工基本醫療保險實行統一管理。

第三十二條

用人單位必須如實申報職工人數、工資總額，按時足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按國家相關法律規定執行。

第三十三條

生育保險住院分娩（包括順產、器械產、剖宮產）醫療費用，採取按病種付費的方式，由經辦機構與醫療機構直接結算。具體結算辦法另行制定。

第六章 法律責任

第三十四條

用人單位及參保職工、社會保險經辦機構和定點醫療服務機構以及工作人員違反法律、行政法規規定的，依照有關法律、行政法規的規定予以處理。

附 則

第三十五條

本細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十六條

本細則自2012年1月1日起執行。《西寧市人民政府關於發布西寧市企業職工生育保險辦法的通知》（寧政[1997]第73號）同時廢止。