視力障礙部位,視力障礙科室,視力障礙病因,視力障礙診斷,病史詢問,體格檢查,實驗室檢查,器械檢查,視力障礙鑑別診斷,屈光不正與調節障礙,屈光間質病變,視力障礙飲食,
視力障礙部位
眼
視力障礙科室
心血管內科,神經內科,眼科,中醫科,腫瘤科,五官科
視力障礙病因
首先應了解從視網膜接受視信息到在大腦視皮層形成視覺的整個神經衝動傳遞的徑路，即視路。來自視網膜神經節細胞的神經纖維通過鞏膜篩板，匯集成視神經。在視神經段內，視網膜鼻、顳側來的纖維同行，到視交叉視網膜鼻側部位的神經纖維互相交叉到對側，與該側視神經未交叉的視網膜顳側部位的神經纖維構成視束，一直伸人到外側膝狀體在此交換神經元後進人視放射，再經內囊進到大腦枕葉的視皮層。當光線射人眼內經眼的屈光系統（角膜、晶體、玻璃體）的折射聚焦在視網膜上，經過神經節細胞層和雙極細胞層，達到感光細胞層感光細胞內富含由維生素A與蛋白的結合體之感光物質，稱為感光色素（視紫紅質與視紫藍質），感光色素在光的作用下產生一系列光化學變化——褪色分解，並產生示能量，將光能轉化為電能發生電位，進而引起視覺衝動，通過視路傳導到達大腦枕葉後部距狀溝的皮質視中樞，產生視覺。故某種原因如炎症、外傷、腫瘤血管病等，導致自角膜至枕葉視中樞其間的任何部位的病變，都可引起視力障礙
視力障礙
視力障礙引起視力障礙的病變所在部位甚為廣泛因而造成視力障礙的原因也多種多樣。
1．炎症 是引起視力障礙最常見的原因
3．斜視弱視。
5．青光眼
6．各種眼病所致之後遺症 角膜瘢痕、瞳孔膜閉、瞳孔閉鎖、玻璃體混濁
7．全身循環障礙和代謝障礙以及遺傳性疾病所致各種眼病變 高血壓性視網膜病變糖尿病性視網膜病變，腎炎性視網膜病變，妊娠高血壓綜合徵性視網膜病變血液病性視網膜病變，視網膜色素變性，黃斑變性缺血性視神經病變，Leber病等各種眼底病變，糖尿病性白內障
8．視網膜血管病和視網膜脫離 視網膜動脈阻塞視網膜靜脈阻塞，中心臟漿液性脈絡膜視網膜病變，視網膜血管炎視網膜脫離等。
10．腫瘤 眼內腫瘤眼眶腫瘤或侵及眼球的眼瞼腫瘤等。
11．其他 視路病變詐盲。
視力障礙診斷
視力障礙病史詢問
詳細詢問視力障礙的發生髮展過程視力障礙是單眼還是雙眼；是同時還是先後發生；是迅速發生還是逐漸發生；是遠視力差，還是近視力差，抑或遠近視力都差有無其他症狀，如眼充血、羞明流淚、疼痛，以除外角膜炎虹膜睫狀體炎。頭痛、眼脹霧視、虹視為除外青光眼。單眼復視考慮角膜、晶體、玻璃體中線的混濁晶體半脫位。暗點、色視小視、夜盲、視物變形視野缺損、眼前黑影飄動、閃光感等症狀應考慮有眼底病變。並注意有無外傷史。
體格檢查
視力障礙可由全身性疾病引起故全面體檢非常重要。尤其應注意神經、心血管及內分泌等系統的檢查眼部檢查：必須系統、全面地從眼外到眼內進行檢查。會潭眹軮釾先右後左以防遺漏重要體徵。
（一）視力
視力包括遠視力和近視力檢查以及對視力障礙有一個初步印象。遠視力不佳、近視力尚好可能為近視、散光等。近視力不佳遠視力良好，可能為遠視。40歲以上者考慮為老視遠、近視力均不佳，可為遠視或散光或是屈光間質混濁，眼底或視神經病變，顱內病變等如有睫狀充血應考慮角膜炎，虹膜睫狀體炎，青光眼視力突然障礙，可能為視網膜中央動脈阻塞，缺血性視神經病變數天內視力迅速減退，可能為視網膜中央靜脈阻塞、視網膜脫離玻璃體出血、眼及顱腦外傷、中毒顱內急性病變等。無光感可能系視神經萎縮、眼球萎縮眼球密、絕對期青光眼、皮質盲等對上述視力有了初步印象後，應按一定的步驟，從前向後逐步深入地檢查
（二）外眼檢查
2．眼眶與眼球 眼球突出與凹陷否？眼球位置有無異常眶圍能否觸及腫物，眼球轉動是否受限。
視力障礙
視力障礙3．角膜 大小有無血管翳、浸潤、潰瘍瘢痕、變性、異物畸形。
4．前房 深淺房水混濁程度，有無積膿。積血滲出物。
6．瞳孔 形狀大小、邊緣、光反應（直接間接、輻輳）。瞳孔區有無滲出物色素等。
7．晶體 是否存在位置及透明度。
（三）玻璃體及眼底檢查
（四）特殊檢查
1．裂隙燈顯微鏡檢查 能進一步觀察眼部各組織的微細變化注意角膜、房水、晶體及前部玻璃體的微細病變結合角膜染色法（2%螢光素溶液染色雐），以鑑別角膜新鮮與陳舊病變。結合前房角鏡觀察前房角的變化結合三面鏡觀察眼底各部位的改變。
2．視野 包括中心視野和周邊視野以了解視神經、視網膜及視路的功能變化。
3．檢影試鏡 了解屈光狀態。
實驗室檢查
器械檢查
1．眼底螢光血管造影 能進一步了解眼底血液循環（達毛細血管水平）的細微結構動態變化以及功能上的改變，為眼底病提出更多、更詳盡的診斷依據
2．視覺電生理檢查 包括視網膜電圖（ERG）眼電圖（EOG）、視誘發電位（VEP）等，以了解視網膜及視路功能
3．影像檢查 包括胸部眼眶X線檢查，超聲探查以型超聲（A型超聲、B型超聲超聲都卜勒），CT掃描，磁共振成像（MRI）等可以顯示眼部結構和病理變化，對眼部不透明組織可達到直接視診目的。
視力障礙鑑別診斷
視力障礙伴紅眼症狀的疾病見“紅眼”節外傷所致視力障礙有外傷史為依據，一般無須鑑別，以下重點介紹視力障礙無紅眼瞅的眼病
屈光不正與調節障礙
這種視力障礙多半是逐漸的很難說清發病日期，眼部無異常發現。
1．近視 遠視力減退近視力正常。中度以上軸性近視可出現玻璃體液化、混濁主觀感眼前黑影飄動。眼底呈豹紋狀，視乳頭頸側有弧形斑若後板部鞏膜向後擴張，導致BrUch膜變性，產生漆樣裂紋引起黃斑部視網膜下新生血管，而致黃斑出血。亦可致脈絡膜萎縮或形成後鞏膜葡萄腫。此時近視力也受影響，稱病理性近視通過觀察眼底徵象及所用觀測鏡識別。通過檢影試鏡明確診斷。
2．遠視 輕度遠視可以被調節代償故青少年輕度遠視者，遠、近視力可保持正常只有度數較高的遠視眼才會顯出視力減退，且近視力比遠視力減退早而明顯。患者常因調節疲勞而有眼脹頭痛等症狀。眼底檢查及檢影驗光可明確診斷。
4．老視 40歲以上遠視力正常近視力減退，年齡愈大、近視力減退愈明顯特別是近距離工作時視物不清，為了看清楚，不自覺地把物體挪遠並將頭後仰。甚或出現調節疲勞，如眼脹頭痛和眼眶部疼痛等。可用戴正透鏡子以矯正。
屈光間質病變
（一）角膜攤痕或變性
角膜是無血管結構的透明組織透明是角膜組織的最大特徵，是擔負其生理功能的基本要素。一旦因外傷或有害因素影響使其透明度喪失發生混濁，就會引起視力障礙。角膜混濁一般通過視診即可以被看到輕者似蒙著紗幕樣略呈灰霧狀，重者呈磁白色。而極輕微的混濁尚需經特殊檢查才能發現角膜混濁可以是全部，也可為局限性。只要發現混濁應進一步了解其性質。
（二）白內障
白內障是常見眼病和主要致盲原因之一可按病因、發生年齡、晶體混濁的部位和形態進行分類但無論哪種類型的白內障都可藉助視力及晶體混濁情況予以確診。若晶體混濁較輕，則須通過裂隙燈顯微鏡檢查才能確診若混濁明顯，則藉助手電即可觀察到瞳孔區呈灰白色混濁。
1．老年性白內障 是最常見的白內障多在50歲以後，發病率隨年齡增長而增加。多為側性兩眼可先後發病。可出現進行性視力減退，或出現單眼復視或多視也有出現第二視力者。根據晶體混濁部位及形態分為皮質性白內障、核性白內障和後囊下白內障三類皮質性者，初起混濁出現在晶體周邊部，呈尖端向中心的楔形故瞳孔常態下常不易被發現。繼之晶體核硬化，屈光力增強產生晶體性近視，使近視力改善，即為第二視力晶體混濁逐漸發展至完全混濁，視力可僅為指數、手動或光感核性白內障是晶體混濁始於晶體核，強光下因瞳孔縮小而使視力減退，進展緩慢常有病情發展至相當程度，仍保持較好的近視力，直至晶體核變為深棕色皮質也發生混濁時，近視力才顯著降低。後囊下白內障是初起在晶體後極部囊下皮質淺層出現金黃色或白色顆粒間或有小空泡的盤狀混濁，因混濁位於視軸區，早期即影響視力常與核性及皮質性白內障同時存在。
2．先天性白內障 有些除晶體混濁外還有全身及眼部異常。晶體混濁多為雙眼、靜止性呈前後極、花冠狀、繞核性或完全性混濁形態
4．全身病所致白內障 最常見的是糖尿病性白內障年齡大者，體徵多與老年性白內障相似，只是發病年齡較早發展較快。典型的青少年糖尿病性白內障，多雙眼發病進展迅速。早期晶體前後囊下出現點狀或雪片狀混濁，可在數周或數月內晶體完全混濁
（三）晶體脫位
晶體脫位分全脫位和不全脫位全脫位時，瞳孔區晶體缺如，表現前房加深虹膜震顫，眼底呈高度遠視性改變，凸透鏡片能改善視力不全脫位可有單眼復視，眼鏡檢查呈雙乳頭像。輕者散瞳後用裂隙燈顯微鏡觀察才能發現明顯者在瞳孔可見晶體邊緣，並有新月弧形的明暗對比。可伴虹膜震顫或玻璃體症
（四）玻璃體混濁
玻璃體混濁不是一種獨立的疾病而是某些眼病的一種表現。多系眼內炎症、出血變性、異物、寄生蟲等引起輕者可有眼前黑影飄動，視力可無影響。重者自覺眼前呈雲霧狀昏暗甚或僅有光感。用眼底鏡檢查，可見玻璃體有混濁物飄動重者無紅光反射，眼底難以窺見。
（五）開角型青光眼
開角型青光眼又稱慢性單純性青光眼其主要特點是高眼壓狀態下，前房角寬而開放，與閉角型青光眼發作時房角關閉有著根本性不同大多數患者早期無任何症狀，少數病例眼壓高時感頭暈、頭痛眼脹或視蒙。在此階段有時無明顯體徵，常被疏漏或眼壓不穩定，只有測24h眼壓才有助於診斷。隨著病情的發展眼壓逐漸增高，視乳頭杯盤比值增大、視網膜神經纖維層缺損及視野缺損診斷才能成立。有時典型症狀出現時，視力視野幾盡喪失已達不可逆轉的程度。因此本病的早期診斷至關重要。有下列情況者應做青光眼排除檢查①有開角型青光眼家族史者。②晨起閱讀困難。③老年人頻換老視眼鏡④進行性高度近視。⑤患視網膜靜脈阻塞。⑥一眼已發病另眼應及時做檢查。⑦視乳頭杯盤比值C/D>0.6石。尤其對眼壓偏高且可疑視盤改變時更應做全面檢查，以便早期確診。
檢查包括：①詳查眼底主要觀察C/D比，視網膜神經纖維層缺損情況。②詳細檢查視野主要有中心外暗點及鼻側階梯狀暗點，弓狀暗點，環狀暗點或向心性收縮，晚期呈管狀視野。③前房角鏡檢查④眼壓描記C值。⑤24h眼壓波動。③必要時做眼壓激發試驗本病應與慢性閉角型青光眼鑑別。後者外眼也可無充血，自覺症狀不明顯但可有典型的小發作史，即使有輕度眼脹，頭痛及視物稍模糊但常有虹視。而開角型青光眼多無自覺症狀。慢性閉角型青光眼的視乳頭陷凹較開角型者淺且前房角為窄角，並有粘連。而開角型青光眼前房角為寬角個別者為窄角。兩者主要鑑別方法是在高眼壓情況下查房角，如房角寬而開放則為開角型青光眼
（六）眼底病變
外眼檢查多無任何變化其症狀主要是視力減退、視物變形、變小色視、暗點等。
1．視網膜血管阻塞
（1）視網膜動脈阻塞：本病屬眼科急症能致瞬間失明，如不及時搶救會造成永久性視力障礙。單眼發病以左眼多見。根據阻塞部位不同，分為視網膜中央動脈阻塞和視網膜分支動脈阻塞眼底特點主要表現為缺血狀態。動脈管徑狹細，後極部視網膜呈乳白色水腫黃斑中心有櫻桃紅點。眼底很少出血，晚期可繼發視神經萎縮如阻塞限於動脈分支，病變以該分支供血的視網膜區為限。視網膜中央動脈阻塞可表現視野縮小或呈管狀有時顳側僅留一小片島狀視野。電生理檢查呈典型的負相波。眼底螢光血管造影表現為動脈充盈遲緩動靜脈血管內螢光素流變細或呈串珠狀、樹枝折斷狀，毛細血管閉塞偶有染料滲漏或血管瘤樣改變。
（2）視網膜靜脈阻塞：視力在數天內迅速減退不像動脈阻塞那樣突然。根據阻塞部位不同分為視網膜中央靜脈、視網膜半側靜脈和視網膜分支靜脈阻塞黃斑區受累時則視力顯著下降。眼底表現為視乳頭正常或水腫，邊界模糊可被出血掩蓋。視網膜動脈細、反光強靜脈纖曲擴張，如臘腸狀。沿靜脈乾可見視網膜有火焰狀出血有時出現棉絮樣斑。病變可波及黃斑，並有黃斑水腫根據阻塞部位的不同，其病變波及範圍也不一致，但眼底改變基本一致眼底螢光血管造影可有靜脈回流時間延長，視乳頭毛細血管擴張，染料滲漏靜脈管壁也可見螢光素滲漏。視網膜毛細血管擴張，微動脈瘤形成，晚期染料滲漏。黃斑區可出現點狀或花瓣狀染料滲漏，形成黃斑囊樣水腫甚或出現囊樣變性，黃斑裂孔。如有視網膜大片無灌注區形成可誘發新生血管，導致玻璃體出血、增殖牽引性視網膜脫離。也可產生新生血管性青光眼。
2．視網膜靜脈周圍炎 也稱Eales病或青年復發性視網膜玻璃體出血多見於男性青壯年，雙眼先後發病，有復發趨勢病變多起於周邊部視網膜靜脈。只有散瞳檢查眼底時才能被發現。病變波及靜脈主幹時靜脈迂曲，有白鞘，眼底可有大量出血及滲出伴視網膜水腫黃斑星芒狀滲出或囊樣水腫。可並發靜脈阻塞現象，大量視網膜出血若流人玻璃體視力會突然減退。周邊部毛細血管閉塞形成大片無灌注區，導致新生血管形成也可造成出血流入玻璃體，產生增殖性玻璃體視網膜病變牽引性視網膜脫離。螢光血管造影受累靜脈管壁有螢光素滲滴和管壁著色，毛細血管擴張，微動脈瘤形成晚期視網膜周邊部有大片無灌注區，其周圍可有微動脈瘤、動靜脈短路和新生血管形成黃斑也可出現點狀滲漏或花瓣狀滲漏。
5．原發性視網膜色素變性 具有遺傳傾向的慢性進行性視網膜色素上皮和光感受器的變性疾病夜盲和雙眼視野逐漸向心臟縮窄是本病主要特徵。眼底檢查，視乳頭呈蠟黃色逐漸蒼白萎縮，境界清晰。視網膜血管顯著變細早期赤道部視網膜有骨細胞樣色素，遮蓋部分血管。病變逐漸向後極部擴展甚至累及黃斑，視網膜呈青灰色。眼底螢光血管造影早期背景螢光呈斑駁狀，動靜脈充盈時間延長，晚期可有脈絡膜血管無灌注區也可見黃斑水腫所致的螢光素滲漏。視覺電生理檢查視網膜電流圖（ERG）呈熄滅型，眼動電泳圖（EOG）表現為平坦波
根據病史視野、眼底不難做出診斷。早期病例可參考視覺電生理檢查
6．全身性疾病的眼底病變 一些全身性疾病可引起眼底病變而導致視力障礙除全身病的臨床表現外，眼底表現各有其特點。
（1）高血壓性視網膜病變：任何原因的血壓增高都可引起眼底改變其中包括視網膜病變、脈絡膜血管改變以及視神經乳頭水腫、高血壓分原發與繼發兩種前者常發生在中老年人，以慢性進行性多見。後者以急進型多見又稱惡性高血壓。多見於40歲以下。常見於腎臟病妊娠高血壓綜合徵，嗜鉻細胞瘤等。視力障礙的程度與眼底改變的程度有關多為雙眼。眼底檢查，視網膜小動脈部分或普遍性縮窄管徑不規則。血壓長期持續增高，血管壁增厚管腔狹窄，血管反光帶增寬，失去透明性而呈銅絲樣動脈更重者呈銀絲樣動脈，並伴動靜脈交叉壓迫現象。由於血壓急劇增高還可導致視網膜水腫出血和滲出物。若高血壓 進入嚴重階段還會產生視神經乳頭水腫。
（2）慢性腎炎性視網膜病變：其眼底表現和高血壓性視網膜病變極相似特別是晚期高血壓病有腎功能損害時，兩者鑑別困難。必須結合病史臨床表現及實驗室檢查全面分析。一般情況，慢性腎炎性視網膜病變眼底呈貧血狀態灰黃色調，水腫明顯，絮狀滲出多黃斑區星芒狀滲出斑多見。和紅潤清晰的高血壓眼底截然不同。
（3）妊娠高血壓綜合徵性視網膜病變：發生在妊娠末3個月有高血壓、水腫和蛋白尿，至驚厥昏迷。眼底檢查，早期視網膜小動脈痙攣性收縮管徑粗細不均，管壁光反射增強，在痙攣血管附近和脈絡膜梗死的血管分支供應區相對應的視網膜表面或其下方出現灰白水腫嚴重時出現滲出性視網膜脫離和視神經乳頭水腫。此時會出現嚴重視力障礙。眼底螢光血管造影可見限局性脈絡膜循環障礙其周圍有代償性脈絡膜毛細血管擴張滲漏，通過色素上皮損害區滲液達神經上皮下而導致視網膜脫離。同時尚可見到視網膜毛細血管不同程度的染料滲漏終止妊娠後一般視力恢復較好。若病變損害黃斑部，或因視神經乳頭水腫導致視神經萎縮時也會遺留永久性視力障礙。
（4）糖尿病性視網膜病變：是糖尿病的嚴重併發症之一也是嚴重致盲眼病之一。眼底表現靜脈纖曲、充盈後極部出血點，微動脈瘤形成，以及黃白色硬性滲出物或有灰白色軟性滲出物及出血斑。重者有視網膜新生血管，以致引起視網膜玻璃體出血形成增殖性玻璃體視網膜病變，牽引性視網膜脫離。眼底螢光血管造影早期後極部可見微動脈瘤形成2點狀高螢光，及視網膜毛細血管擴張，晚期均有染料滲漏波及黃斑區時可有囊樣水腫形成的花瓣狀強螢光。也可有無灌注區形成的低螢光區，或新生血管形成的高螢光電生理檢查：a波b波振幅降低，視網膜振盪電位振幅下降，潛伏期延長圖形視覺誘發電位振幅下降，潛伏期延長。
7．視神經及視路病變
（2）視神經乳頭水腫：常由顱內壓增高引起病變多為雙側。早期出現一過性視力朦朧，晚期視力減退眼底檢查，視乳頭隆起度較高，邊緣不清生理凹陷消失。盤面及盤緣有火焰狀出血或滲出，視網膜動脈正常或較細靜脈怒張。視野檢查生理盲點擴大。眼底螢光血管造影視乳頭上有擴張的毛細血管靜脈期多量擴張的表層輻射狀毛細血管及微動脈瘤清晰可見，盤面很快出現螢光素滲漏，晚期視盤呈明顯強螢光
（3）缺血性視神經病變：分前部及後部缺血性視神經病變是由於視神經的營養血管發生循環障礙所致急性營養不良性疾病。兩者均會出現突然視力障礙。前者眼底檢查可有改變視神經乳頭輕度水腫、色淡，有出血血管正常或動脈稍細。視野檢查常為與生理盲點相連的水平半育或象限性視野缺損。眼底螢光血管造影其特點為視乳頭上的梗阻區與未梗阻區螢光強弱不對稱。此點和視神經乳頭炎、視神經乳頭水腫顯著不同以資鑑別。後部缺血性視神經病變早期眼底正常。視野檢查有中心或中心盲點暗點，水平或垂直偏盲，象限缺損或不規則周邊缺損晚期（4－6周后）可出現視神經萎縮。
（4）視路病變：該部位的病變可引起視力障礙但在外部的直接檢查是不易明確診斷的。視野檢查是較為有效的診斷方法。炎症外傷、異物、中毒腫瘤均可導致該部位的病變。根據視野變化可以初步判斷病變部位。如視野縮小伴中心暗點考慮病變在視神經。雙領側視野缺損提示病變在視交叉。雙眼同側視野缺損病變在對側視束。雙眼同側視野缺損，但無偏盲性瞳孔強直提示病變在視野缺損之對側視放射。雙眼黑蒙，瞳孔反射正常眼底正常，為皮質盲，提示病變在距狀溝皮層為進一步明確診斷尚需結合全身體徵及影像學檢查。
8．弱視 凡眼球外部內部無任何器質性病變，矯正視力低於0．9者，即可診為弱視
9．詐盲 如視力與行動不相稱無疾病可資解釋視力障礙的原因，患者拒絕檢查，或檢查不合作兩側瞳孔反應良好，反覆測試視野可得出不同結果，要注意有無詐盲進一步通過檢查詐盲的方法予以確診。檢查詐盲的方法很多，常用者如縮短或移遠檢查視力的距離若視力結果相同，則為詐盲。例如在5米處查視力為0．2而縮短距離為2.5米處查視力，所得結即為0．2，即可診斷為詐盲又如檢查健眼視野，但不遮蓋盲眼，如果所得的鼻側視野超過60度可懷疑為詐盲。詐盲應與瘟病性盲目或弱視鑑別。後者有精神因素存在視誘發電位正常，暗示治療有效。詐盲與皮質盲鑑別後者為視中樞病變所致，異物突然出現眼前缺乏瞬目反射。視動性眼球震顫消失詐盲與球後視神經炎鑑別，後者有眼球轉動疼痛，瞳孔開大光反應不能持久，視野有啞鈴形暗點，視誘發電位異常等以資鑑別
視力障礙飲食
l、合理、平衡膳食,勸導孩子養成良好的飲食習慣,不要挑食.
2、要注意引導孩子多吃些粗糧(如玉米面、小米等),以增加必要的維生素供給.
3、多吃些新鮮水果和蔬菜,適當增加蛋白質的攝入,限制過多糖類的攝入,以促進視網膜和視神經的發育.
4、不讓孩子吃蒸煮過頭的蛋白質類食物.
5、根據孩子營養狀況,必要時補給一些維生素(如維生素B1、維生素B12、維生素C、魚肝油等)和礦物質(如鋅、鐵、鈣等).
6、家長要知道眼睛特別需要的營養分為四大類: 維生素A和胡蘿蔔素、維生素B族、鈣和鋅等礦物質、維生素C、維生素E和類胡蘿蔔素等抗氧化物質,讓孩子每天都能攝取這些營養.
7、讓孩子多吃堅果 ,如核桃、杏仁、瓜籽、松籽、榛子 .
8、也可飲茶來改善視力,如:綠茶、枸杞茶、菊花茶、決明子茶.
