為加快提升城鄉居民基本醫療保險統籌層次，完善基金統籌制度，進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作，根據《國家醫療保障局財政部關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）和《省人民政府辦公廳關於進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發〔2020〕9號）要求，結合我市實際，制定如下實施方案。
基本介紹
- 中文名：襄陽市城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌實施方案
- 頒布時間：2020年8月26日
- 實施時間：2020年9月1日
- 發布單位：襄陽市人民政府辦公室
全文,印發的通知,政策解讀,
全文
一、主要目標
按照“促進公平、防範風險、明確責任”的原則，建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，全面實施城鄉居民基本醫療保險市級統籌，實現全市城鄉居民基本醫療保險“五統一”管理，即統一政策制度、統一醫療服務協定管理、統一經辦服務、統一信息系統、統一基金管理，保障城鄉居民人人享有公平普惠的基本醫療保障服務，確保基金使用安全規範、風險可控。
二、重點任務
（一）規範基金管理
1.科學編制全市城鄉居民基本醫療保險基金預、決算。由醫療保障部門、財政部門和稅務部門根據社會保險基金財務制度相關規定，統一組織市縣兩級醫保經辦機構編制，報市人大批准後執行。各縣（市、區）、開發區城鄉居民醫療保險基金支出原則上不能超過年度基金預算支出額度，在執行過程中因特殊情況需要調整預算時，按社會保險基金預算調整程式批准後執行。
2.調整城鄉居民醫療保險基金核算和管理模式，由市、縣兩級核算改為市級統一核算和管理。市財政、醫療保障部門按照社保基金財務制度統一設立科目，實行縣（市、區）、開發區明細核算。各縣（市、區）、開發區當期結餘基金全部納入市級城鄉居民醫療保險統籌基金，其中80%納入各縣（市、區）、開發區明細核算。納入各縣（市、區）、開發區明細核算的結餘基金可用於彌補當地以後年度的基金缺口。
3.嚴格基金核撥。市級醫保經辦機構設立城鄉居民基本醫療保險市級統籌支出戶，用於基金撥付。縣級醫保經辦機構保留現有城鄉居民基本醫療保險支出戶，用於待遇支付。各縣（市、區）、開發區醫療保障部門於每月5日前，將當月城鄉居民基本醫療保險基金用款計畫報市醫保經辦機構匯總，市醫療保障部門根據基金年度支出預算審核並提出用款申請，報市財政部門核撥資金至市醫保經辦機構基金支出戶。市醫保經辦機構在5個工作日核心撥至縣（市、區）、開發區城鄉居民醫保基金支出戶。建立縣（市、區）、開發區城鄉居民醫保基金支出戶周轉金制度。在支出戶中預留1個月的支付費用作為周轉金，年底清算。
4.實行分級管理。市醫療保障部門負責全市統一政策、經辦指導、管理信息系統。各縣（市、區）、開發區醫療保障部門負責本地居民參保繳費、經辦服務、屬地監管。市醫保服務中心負責全市參保居民市外就醫醫療費用聯網直接結算。各縣（市、區）、開發區醫保經辦機構負責定點醫藥機構費用結算和本地參保人員異地就醫醫療費用報銷。定點醫療機構發生符合規定的醫療費用，醫保經辦機構按規定及時撥付。
（二）加強基金監督
1.加強屬地監管。按照屬地管理原則，各縣（市、區）、開發區醫療保障部門負責本地定點醫藥機構日常稽核和行政監管，發現違法違規及違反醫保服務協定的行為，依法依規及按協定進行處理。
2.加強風險防控。建立和完善基金風險防控機制，動態監控基金運行情況。各醫保經辦機構要定期對基金收入和支出、參保人員就醫及醫療費用等指標進行統計分析，結合基金預算和年度總額付費方案，開展基金運行預測預警分析，發現問題及時採取應對措施，化解基金風險，確保基金安全。
3.分級承擔風險。實行城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌後，一個預算年度內，各縣（市、區）、開發區完成年度收支計畫的，如當年基金收支相抵出現缺口，先由暫存當地累計基金結餘彌補。累計基金結餘不足支付的，由縣級明細賬下基金結餘支付，仍不足支付的，對年度考核合理部分由市級統籌基金按考核掛鈎比例予以分擔。各縣（市、區）、開發區因未嚴格執行繳費政策或未按規定安排補助資金等情形造成基金收入缺口的，由當地政府負責追繳、彌補到位。
4.實行分級診療。實行城鄉居民基本醫療保險基金市級統收統支後，參保居民因病需住院治療的，可在全市範圍內自主選擇二級以下（含二級）醫療機構就醫。符合轉診條件需到襄陽市區或市外上級醫療機構就醫的，由參保地醫保經辦機構辦理轉診手續。各地要嚴格落實基層首診、雙向轉診等制度，發揮醫保支付槓桿作用，引導參保人員科學就診，建立良性醫療秩序。
5.實行總額控制。各縣（市、區）、開發區醫療保障部門要在基金支出預算基礎上，落實總額付費和按病種付費、按人頭付費等結算政策，結合實際，制定轄區內定點醫療機構總額付費管理實施方案，合理確定定點醫療機構醫保總額控制標準，每年3月底前報市醫療保障部門備案。嚴格按“結餘留用、超支分擔”原則進行年終清算，充分調動醫療機構主動控費積極性，遏制不合理醫療費用增長，提高基金使用效率。
6.強化目標考核。實行醫保管理指標考核，包括參保率、住院率、轉院率、均次住院費用增長率、違約違規及欺詐欺保費用占比等5項指標。市醫療保障部門將年度考核與日常考核相結合（考核標準另行制定），考核結果作為縣（市、區）、開發區醫保基金預算分配、超支分擔以及醫療機構總額控制、基金支付的重要依據。
三、具體實施
全市城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌工作從2020年9月1日起實施。重點抓好三個環節：
（一）做好前期準備。2020年8月31日前，各縣（市、區）、開發區醫保經辦機構核實城鄉居民基本醫療保險參保人員資料庫，對歷年基金征繳和待遇支付資料進行分類歸檔；對歷年應結未結的醫療保險費用（含大病保險），應支未支款項及時進行撥付和財務處理，結算到位；對暫收、暫付款、財政補助到位情況進行全面清理，確保收入戶、支出戶、財政專戶基金賬賬相符、賬表相符。清理完成後，對基金餘額賬戶進行封存。
（二）開展基金審計。2020年12月31日前，實行政府購買服務方式，聘請第三方審計機構，對各縣（市、區）、開發區醫保經辦機構的城鄉居民基本醫療保險基金收入和支出情況進行審計並作出審計結論。市審計部門對第三方審計機構的審計結果進行抽查。各縣（市、區）、開發區財政部門、醫保經辦機構在基金審計未結束前不得以暫付、借支醫療費等名義擅自動用或挪用城鄉居民醫療保險基金，同時對審計中發現的問題整改落實到位。審計結束後，各地醫保經辦機構按審計結果確認累計結餘基金，累計結餘基金暫存縣（市、區）、開發區財政社保基金專戶，由市級統一管理和調度使用，未經市醫療保障部門、財政部門批准不得動用。
（三）實行基金統收統支。從2020年9月1日起，我市城鄉居民基本醫療保險基金實行統收統支。各級稅務部門將2020年9月1日起徵收的城鄉居民基本醫療保險費按規定繳入同級國庫，每月10日前，各縣（市、區）、開發區財政部門將稅務部門徵收的城鄉居民基本醫療保險費上繳到市財政社保基金專戶。各級財政部門按規定在收到中央、省財政城鄉居民基本醫療保險補助資金起30日內撥入市財政社保基金專戶，本級配套資金在年度預算經人大批准同意後30日內劃撥至市財政社保基金專戶。從2020年9月1日起，城鄉居民基本醫療保險待遇實行市級統籌支付，各縣（市、區）、開發區醫保經辦機構核定的城鄉居民基本醫療保險待遇納入市級醫療保險基金統籌支付。
四、保障措施
（一）加強組織領導。各縣（市、區）人民政府、開發區管委會要充分認識做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌的重要性和緊迫性，切實提高政治站位，強化組織領導，壓實工作責任，持續擴大城鄉居民參保覆蓋面，將城鄉居民基本醫療保險各項任務納入當地政府年度目標考核，確保各項政策措施落實到位，確保城鄉居民市級統籌工作全面實施。
（二）明確職責分工。醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險市級統籌的政策制定、綜合管理、經辦服務等工作；財政部門負責落實財政補助政策，加強基金財務管理，會同相關部門做好基金預算、監管、核算劃撥工作；稅務部門負責做好城鄉居民基本醫療保險個人繳費徵收工作，按規定及時將醫療保險費繳入國庫；審計部門負責做好城鄉居民基本醫療保險基金的審計工作；人社部門負責配合做好城鄉居民基本醫療保險信息系統網路支持和移交前的相關工作；衛健部門負責做好醫療服務監管工作，有效規範醫療服務行為。
（三）建立溝通協調機制。按照工作職責分工，各司其責，共同做好城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌組織實施工作。各縣（市、區）、開發區、各部門要加強業務協同和信息溝通，加強政策的宣傳解釋工作，相互配合，形成工作合力，確保基金運行安全，確保全市城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作順利進行。
本方案自2020年9月1日起實施，有效期2年。本方案施行前發布的檔案與本方案不一致的，以本方案為準。
印發的通知
各縣（市、區）人民政府、開發區管委會，市直相關單位：
《襄陽市城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真貫徹執行。
2020年8月26日
政策解讀
一、出台《實施方案》的背景和意義
全面做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌，是國家部署的深化醫療保障制度改革的重要任務，也是提高醫保治理體系和治理能力現代化建設的重要舉措。2019年1月10日，國務院韓正副總理在國家醫保局調研時強調：“縣級統籌層次太低，風險太大，對今後推動省級統籌也會帶來‘後遺症’，各地一定要創造條件實現地市級統籌”。4月，《國家醫保局 財政部關於做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）中，要求做實城鄉居民醫保市級統籌，實現地市級基金統收統支。
目前，我省城鄉居民基本醫療保險市級統籌，只實現了政策上的市級統籌，基金仍未實現市級統籌，所以國家要求加快推進。湖北省政府辦公廳於2020年3月印發了《關於進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作的實施意見》（鄂政辦發〔2020〕9號），要求各市州加快提升城鄉居民醫療保險統籌層次，完善基金統籌制度，進一步做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作，確保2020年全省全面實施。同時將“全面做實醫保地市級統籌”列為省委深改任務之一。
全面做實城鄉居民基本醫療保險市級統籌，既遵循了醫療保險制度發展規律，又縮小了統籌區域內待遇差異，對於建立更加公平、更可持續的醫療保障體系，增強人民健康福祉具有重要意義。一是有利於增強制度公平性。各市（州）統籌區域內實行統一的保障範圍、籌資政策、待遇水平，城鄉居民公平享受同等的基本醫療保險待遇。二是有利於提高基金共濟能力。隨著統籌層次的提高，基金“池子”會做大，政策所釋放的紅利也會吸引更多的人參保，基金抗風險能力就會越強。三是有利於提升管理服務效能。市級統籌後，市（州）範圍內統一規範醫保定點醫療機構和定點零售藥店協定管理，實現一體化經辦，參保民眾就醫報銷更加便捷。
二、《實施方案》的主要內容
《實施方案》主要包括基本原則、實施步驟、基金管理、基金監督四個方面，對襄陽市城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌時間、步驟、方法和監督管理方式進行了明確。
一是明確統籌時間。從2020年9月1日起，實現全市城鄉居民基本醫療保險“五統一”管理，即統一政策制度、統一醫療服務協定管理、統一經辦服務、統一信息系統、統一基金管理，城鄉居民基本醫療保險待遇實行市級統籌支付。
二是明確實施步驟。全市城鄉居民基本醫療保險基金市級統籌工作從2020年9月1日起，按照前期準備、基金審計、基金統收統支三個步驟分步實施。
三是明確統籌辦法。主要是調整原市、縣基金預決算編制方式，由市醫療保障部門和財政部門、稅務部門根據社會保險基金財務制度相關規定，統一組織編制城鄉居民基本醫療保險基金收支預決算；調整城鄉居民醫療保險基金核算和管理模式，由市、縣兩級核算改為市級統一核算和管理。縣級醫保經辦機構保留現有城鄉居民基本醫療保險支出戶，用於待遇支付。
四是明確基金監督管理方式。按照分級管理和屬地監管原則，市醫療保障部門主要負責全市統一政策、經辦指導、管理信息系統。各縣（市、區）醫療保障部門主要負責本地居民參保繳費、經辦服務、屬地監管；建立和完善基金風險防控機制，按照分級診療、總額控制等要求，實行目標考核制，指標考核結果與風險承擔掛鈎。
三、貫徹落實《實施方案》保障措施
（一）加強組織領導。把城鄉居民基本醫療保險各項任務納入當地政府年度目標考核，加強組織協調，確保各項政策措施落實到位，確保城鄉居民市級統籌工作全面實施。
（二）明確職責分工。醫療保障部門統籌協調負責城鄉居民基本醫療保險市級統籌的政策制定、綜合管理、經辦服務等工作，財政、稅務、審計、人社、衛健部門積極配合，按照工作職責分工，各司其責，確保工作有序推進。
（三）建立溝通協調機制。各地各部門加強業務協同和信息溝通，加強政策的宣傳解釋工作，相互配合，形成工作合力，確保基金運行安全，確保全市按時間節點全面實行城鄉居民基本醫療保險市級統籌工作。
