《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》使為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病患者醫療費用負擔，就完善“兩病”患者門診用藥保障提出的指導意見。
2019年10月10日，中國國家醫保局、財政部、衛健委、藥監局聯合印發《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》。
基本介紹
- 中文名：關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見
- 發布機構：國家醫保局、財政部、衛健委、藥監局
- 發文字號：醫保發〔2019〕54號
- 成文時間：2019年9月16日
發布歷程,意見全文,內容解讀,
發布歷程
2019年10月，中國國務院第64次常務會議專門研究部署完善城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障機制有關工作。會後，國家醫保局、財政部、衛生健康委、藥監局聯合印發了《關於完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》。
意見全文
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團醫保局、財政廳（局）、衛生健康委、藥監局：
為進一步減輕城鄉居民高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）患者醫療費用負擔，現就完善“兩病”患者門診用藥保障提出指導意見如下：
一、指導思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，按照“保基本、可持續、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉居民基本醫療保險“兩病”患者門診用藥保障為切入點，堅持“既盡力而為、又量力而行”原則，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民民眾獲得感、幸福感、安全感。
二、鎖定範圍，明確保障內容
（一）明確保障對象。參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）並採取藥物治療的“兩病”患者。
（二）明確用藥範圍。對“兩病”患者門診降血壓或降血糖的藥物，要按最新版國家基本醫療保險藥品目錄所列品種，優先選用目錄甲類藥品，優先選用國家基本藥物，優先選用通過一致性評價的品種，優先選用集中招標採購中選藥品。
（三）明確保障水平。以二級及以下定點基層醫療機構為依託，對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策範圍內支付比例要達到50%以上。各省（區、市）要在摸清“兩病”門診用藥人數、用藥數量和金額等實際情況的基礎上合理設定支付政策。
（四）做好政策銜接。要做好與現有門診保障政策的銜接，確保民眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障範圍“兩病”患者的待遇，繼續按現行政策執行。要避免重複報銷、重複享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規範入院標準，推動合理診療和科學施治。
三、配套改革，確保患者受益
（一）完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準並動態調整。積極推進藥品集中帶量採購工作，以量換價、招采合一，對列入帶量採購範圍內的藥品，根據集中採購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。根據“兩病”參保患者就醫和用藥分布，鼓勵開展按人頭、按病種付費。
（二）保障藥品供應和使用。各有關部門要確保藥品質量和供應，醫療機構要優先使用集中採購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。有條件的地方可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求，但要避免重複開藥。
（三）規範管理服務。完善醫保定點服務協定，將“兩病”門診用藥保障服務納入協定管理。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高民眾防治疾病健康意識。
四、加強領導，做好組織實施
（一）壓實責任，確保待遇落實。各省（區、市）要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統籌協調，本檔案印發後一個月內出台本省實施方案，指導督促統籌地區於2019年11月起開始實施，確保民眾年內享受待遇。
（二）細化分工，加強協同配合。醫療保障行政部門要積極會同相關部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關工作，按規定保障所需工作經費。衛生健康部門要做好“兩病”患者的健康管理，加強醫療服務行為監管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規範，規範診療行為，確保集中帶量採購藥品合理使用。藥品監督管理等部門負責做好“兩病”用藥一致性評價審評和生產、流通、配送等環節的監督管理。
（三）加強監管，用好管好基金。要健全監督舉報、智慧型監控、信用管理等機制，嚴厲打擊欺詐欺保行為，加強對虛假住院、掛床住院等違規行為的監管，引導住院率回歸合理水平。各部門要各盡其責，密切配合，通力協作，及時研究解決新情況新問題，總結推廣經驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。
國家醫療保障局
財政部
國家衛生健康委
國家藥監局
2019年9月16日
內容解讀
一、《意見》出台的背景
黨中央、國務院高度重視人民民眾健康，健全醫療保障體系。城鄉居民醫保制度建立以來，國家不斷加大財政投入，穩步提高籌資水平，逐步拓展保障範圍，提升和鞏固待遇水平。城鄉居民醫保政策範圍內住院費用支付比例已經達到70%左右，在做好住院保障的基礎上，各地普遍建立了針對多發病、常見病的普通門診統籌，針對部分門診費用較高的慢性病、特殊疾病（以下簡稱“慢特病”）的門診慢特病保障，減輕了包括高血壓、糖尿病患者在內的患者門診負擔。
高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）是最常見的慢性病，據測算，城鄉居民醫保參保人中約有3億多“兩病”患者。為進一步減輕城鄉居民“兩病”患者門診用藥負擔，今年《政府工作報告》提出“將高血壓、糖尿病的用藥納入醫保報銷”，第64次國務院常務會議專門研究部署完善城鄉居民“兩病”門診用藥保障機制。由於城鄉居民醫保與職工醫保相比，保障能力尤其是門診保障能力相對薄弱，《意見》主要針對參加城鄉居民醫保的“兩病”患者，職工醫保仍然執行現有政策。《意見》將發揮多部門合力綜合施策，結合部分“兩病”患者對門診用藥的進一步保障需求，有針對性的增強保障能力，方便患者享受醫保待遇，減輕門診用藥負擔，既有利於強化預防、減少大病發病率，也有利於醫保基金可持續。在民眾減負得實惠的同時，實現成本總體可控、診療規範合理、基金安全可承受。
二、《意見》的保障措施
《意見》明確了4項保障措施：
一是明確保障對象為參加城鄉居民醫保並採取藥物治療的“兩病”患者。
二是明確用藥保障範圍為國家基本醫保用藥目錄範圍內的降血壓和降血糖藥品，優先選用目錄甲類藥品、國家基本藥物、通過一致性評價的品種、集中採購中選藥品。
三是明確保障水平。以二級及以下定點基層醫療機構為依託，對“兩病”參保患者醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策範圍內支付比例達到50%以上。各地要在摸清“兩病”門診用藥人數、用藥數量和金額等實際情況的基礎上合理設定支付政策。
四是做好政策銜接。對於已納入門診慢特病保障範圍的“兩病”患者，繼續按現有政策執行，確保民眾待遇水平不降低。要避免重複報銷、重複享受待遇。要做好與住院保障的銜接，進一步規範入院標準，推動合理診療和科學施治。
三、《意見》的配套措施
《意見》提出了3項配套措施：
一是完善支付標準，合理確定支付政策。對“兩病”用藥按通用名合理確定醫保支付標準並動態調整。以量換價、招采合一，積極推進藥品集中帶量採購工作。推進支付方式改革，鼓勵開展按人頭、按病種付費。
二是保障藥品供應和使用。要確保藥品質量和供應，醫療機構要優先使用集中採購中選藥品。有條件的地方可探索第三方配送機制。完善“兩病”門診用藥長期處方制度，同時要避免重複開藥。
三是規範管理服務。將“兩病”門診用藥保障服務納入協定管理。堅持預防為主、防治結合，落實基層醫療機構和全科醫師責任，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高民眾防治疾病健康意識。
