為進一步完善畢節地區基本醫療保險制度，解決城鎮非從業居民的基本醫療問題，根據《畢節地區行政公署關於印發畢節地區城鎮居民基本醫療保險實施辦法（暫行）的通知》（畢署通〔2008〕37號）有關規定和畢節地區行政公署2008年10月26日城鎮居民基本醫療保險專題辦公會議（整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療資源）紀要（畢署專議〔2008〕134號）精神，制定本管理方案。
基本介紹
- 中文名：畢節地區城鎮居民基本醫療保險管理方案（暫行）
- 地點：畢節地區
- 基本原則：自願參加等
- 檔案號：畢署通〔2008〕37號
基本內容,發布機構,
基本內容
基本原則
堅持低水平、廣覆蓋，合理確定籌資標準，逐步提高保障水平；堅持以收定支、收支平衡、略有節餘，重點保障城鎮居民住院和大病醫療需求，對困難城鎮居民給予相應醫療救助；堅持統籌協調，規範引導，自願參加，穩步推進，做好不同醫療保障制度基本政策、相應標準和管理措施的銜接。
參保範圍
城鎮居民基本醫療保險的參保範圍為畢節地區行政區域內具有非農業戶籍且不屬於城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋範圍的城鎮居民。
（一）中國小階段學生（包括各類中等職業學校、技工學校在校學生）。
（二）城鎮居民少年兒童和其他非從業城鎮居民。
（三）暫無繳費能力且尚未加入城鎮職工基本醫療保險的國有困難企業、集體困難企業職工和退休人員，經本人申請，所屬縣（市、區）經辦機構審核同意，可以參加城鎮居民基本醫療保險。今後所在單位具備繳費能力時，應參加城鎮職工基本醫療保險。
（四）大學生的參保待中央和省的相關政策下發後，按相關規定執行。
統籌方式
城鎮居民基本醫療保險實行縣級統籌（即統一繳費標準，統一徵收基金，統一支付待遇，統一核算辦法）。
管理與服務
（一）地區衛生局為全區城鎮居民基本醫療保險的主管部門，各縣（市、區）衛生行政部門負責城鎮居民基本醫療保險的管理工作，各縣（市、區）新型農村合作醫療管理中心（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）負責城鎮居民基本醫療保險的經辦工作。
（二）地區新型農村合作醫療管理辦公室（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）負責制定全區統一的管理規範；指導各縣（市、區）新型農村合作醫療管理中心（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）開展工作。
（三）各縣（市、區）新型農村合作醫療管理中心（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）負責本轄區內的城鎮居民基本醫療保險日常經辦工作，如城鎮居民參保登記、申報繳費、費用徵收、審核報銷、費用結算等工作。
（四）地、縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構由各醫療機構向所屬縣（市、區）衛生行政部門及新型農村合作醫療管理中心（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）提出申請，各縣（市、區）衛生行政部門及新型農村合作醫療管理中心（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）共同研究確定，並簽訂相關協定後生效。
（五）建立全區統一的城鎮居民基本醫療保險管理信息系統，統一操作平台，統一數據標準，經辦服務向鄉（鎮、辦事處）及社區延伸。在信息系統未建成前暫實行手工操作。
（六）城鎮居民參保資格實行年審制度，由參保居民所屬縣（市、區）經辦機構於每年12月審核確定，在每年12月31日前繳納次年參保金的，次年方能享受城鎮居民基本醫療保險。2008年12月31日前繳納參保金的居民，於2009年1月1日後開始報銷。
參保程式和基金籌集
（一）城鎮居民基本醫療保險基金由以下各項構成：參保家庭繳納的基本醫療保險費、各級政府補助資金、城鎮居民基本醫療保險基金利息收入；法律、法規規定的其它收入。
（二）城鎮居民基本醫療保險基金實行以收定支、收支平衡、略有結餘的原則。
（三）城鎮居民基本醫療保險費收繳使用財政部門監製的社保基金專用收款收據（到財政局領取）。
（四）符合參保條件的城鎮居民持《戶口簿》及其複印件、1寸近期免冠照片1張（新生嬰兒需持《出生證明》），低保對象、三無人員、低收入家庭60周歲以上的老年人需持民政部門當年有效證明材料，喪失勞動能力的重度殘疾人需持殘疾人聯合會證明材料，以家庭為單位到戶籍所在鄉（鎮、辦事處）經辦機構申辦參保手續。
（五）參保居民應繳的醫療保險費，按年度繳納。城鎮居民參保繳費後，其繳納的醫療保險費不予退還。
（六）城鎮居民基本醫療保險基金標準按照“畢署通〔2008〕37號”檔案執行。
保險待遇
（一）參保的城鎮居民在當地定點醫療機構就醫時，需持本人的《城鎮居民基本醫療保險證》或《城鎮居民基本醫療保險卡》。對未持證或卡就醫者，不能享受城鎮居民基本醫療保險待遇。有關證（卡）由各縣（市、區）衛生局負責制定。
（二）全區城鎮居民基本醫療保險住院標準、醫療費用報銷範圍按照國家和省制定的城鎮職工基本醫療保險《住院標準》、《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施標準》和省、地有關檔案執行。
（三）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民在區內住院費的年度起付標準金、享受待遇、最高支付限額按照“畢署通〔2008〕37號”檔案執行。經批准在本地區外就醫發生的住院醫藥費，比照上述支付比例標準，由參保人戶籍所在縣（市、區）經辦機構審核報銷。
（四）參保人員在本縣（市、區）定點醫療機構住院，按規定應由參保人員自負的費用，由參保人員與定點醫療機構結算；按規定應由醫療保險基金支付的費用，由縣（市、區）經辦機構與定點醫療機構結算。符合規定在縣（市、區）外醫院住院治療的，先由個人全額墊付醫療費用，然後持相關材料到所屬縣（市、區）經辦機構按規定報銷。
（五）腎功能衰竭在門診作血液透析的醫藥費、腎移植和骨髓移植術後抗排斥治療的藥品費、冠心病植入架和心臟換瓣術後抗血凝藥品費用、惡性腫瘤放（化）療費用，報銷50%。
（六）居住在異地（非戶籍所在地）、外出探親、旅遊等在異地因突發疾病需就地急救、搶救的參保人員，應遵循就近就醫的原則，在入院後3天內(法定假日順延）向參保所屬縣（市、區）經辦機構申報備案。未按規定申報備案的，不予報銷。
（七）參保人員因病情需要轉院住院治療的，需經所屬縣（市、區）經辦機構批准。未經批准轉院的，不予報銷。參保人員經批准轉院住院治療、居住在異地（非戶籍所在地）住院治療以及外出探親、旅遊等在異地因突發疾病需就地急救、搶救發生的醫療費，先由本人墊付，出院後，憑本人城鎮居民醫療保險證（卡）、住院病歷、醫囑、住院費用明細清單、發票，到所屬縣（市、區）經辦機構審核報銷。
（八）醫療保險基金不予支付下列費用：
1、在國外或港、澳、台地區發生的醫療費用；
2、計畫生育（避孕結育手術）發生的醫療費用；
3、其它賠付責任範圍內支付的醫療費用；
4、因酗酒、吸毒、打架鬥毆、違法犯罪、等行為發生的醫療費用；
5、因自殺、自殘（精神病人發病期間除外）發生的醫療費用；
6、國家和省、地醫療保險政策規定不予支付的其它費用。
基金管理和監督
（一）城鎮居民基本醫療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列帳，獨立核算、專款專用，不得擠占挪用，確保基金安全。
1、各縣（市、區）財政局設定財政專戶，經辦機構設定基金收入戶、支出戶。
2、各縣（市、區）每年度城鎮居民基本醫療保險基金按總基金數的5%提留風險基金，用於抵禦各種突發情況和資金超支的風險。
3、各鄉（鎮、辦事處）、社區等機構所徵收的基金直接劃入所屬縣（市、區）經辦機構城鎮居民基本醫療保險收入戶。
（二）各縣（市、區）衛生局負責制定轄區內經辦機構和定點醫療機構的管理制度，確保城鎮居民基本醫療保險的正常運轉。
（三）各縣（市、區）經辦機構要建立健全本轄區城鎮居民基本醫療保險基金預決算制度、內部管理制度，實行基金超支預警報告制度，報縣（市、區）衛生局審批後執行。對城鎮居民基本醫療保險中出現的重大問題，要及時上報縣（市、區）政府和地區衛生局處理。
（四）地區衛生局及地區新型農村合作醫療管理辦公室（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）定期或不定期檢查各縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險政策執行情況，對出現的問題及時處理；各縣（市、區）衛生局及新型農村合作醫療管理中心（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）要積極配合，並定期或不定期向地區衛生局及地區新型農村合作醫療管理辦公室（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）匯報執行情況。
（五）各縣（市、區）經辦機構要根據“畢署通〔2008〕37號”檔案和中央、省的有關規定，制定定點醫療機構醫療服務協定和管理制度，並不定期對醫療服務協定執行情況進行監督和檢查，發現重大問題要及時處理，並報告地區衛生局及地區新型農村合作醫療管理辦公室（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）。
（六）定點醫療機構要認真執行國家和省、地有關政策規定，認真履行醫療機構服務協定。對定點醫療機構違反政策和服務協定造成基金損失的，各縣（市、區）經辦機構要追回違法所得。構成犯罪的，移送司法機關處理。
各定點醫療機構直接接受所轄縣（市、區）經辦機構管理，如有問題需要申訴，可以向所轄縣（市、區）衛生行政部門或上一級衛生行政部門進行投訴。
（七）各級衛生行政部門和經辦機構可以對參保人員就醫情況和定點醫療機構進行定期不定期核查，定點醫療機構應當積極配合，按要求提供所需資料。對不配合的，經辦機構可以不支付醫療費用。
（八）對定點醫療機構建立年審制度，由各縣（市、區）經辦機構實施，並將年審情況報告同級衛生行政部門和地區衛生局。
對不遵守服務協定，在巡查、年審中以及其他途徑發現問題經核實的定點醫療機構，由各縣（市、區）衛生局和經辦機構視情節輕重分別給予暫停執行服務協定或取消定點資格等處罰。
（九）各縣（市、區）城鎮居民基本醫療保險經辦機構每月向社會公示參保居民報銷情況，並提供各鄉（鎮、辦事處）及社區參保居民報銷情況給相應鄉（鎮、辦事處）及社區進行公示。
參保城鎮居民提供或偽造虛假證明、材料票據等手段騙取城鎮居民基本醫療保險基金的，由所轄縣（市、區）經辦機構暫停享受城鎮居民醫療保險待遇1年，追回所支付的費用；構成犯罪的，移送司法機關處理。
參保居民如有問題需要申訴，可以向所轄縣（市、區）衛生行政部門或上一級衛生行政部門進行投訴。
（十）各級審計、監察、財政要加大對基金的監管力度，嚴防截留、擠占、挪用、貪污城鎮居民基本醫療保險基金的行為。
（十一）建立城鎮居民醫療保險舉報獎勵制度，各縣（市、區）主管機構和經辦機構要向社會公布監督舉報電話，設立舉報信箱，充分發揮社會力量參與監督。
（十二）各縣（市、區）衛生局及新型農村合作醫療管理中心（城鎮居民基本醫療保險管理辦公室）將本轄區內城鎮居民醫療保險監督管理情況及報表資料等報送同級勞動社會保障局和財政局並上報上一級行政（業務）主管部門。
部門職責
城鎮居民基本醫療保險試點工作領導小組各成員單位負有以下職責：
（一）衛生部門的職責是：負責城鎮居民基本醫療保險的具體實施工作，制定相關管理制度；起草實施細則；組織轄區內醫療機構積極參與城鎮居民基本醫療保險試點工作；做好城鎮居民參保後醫、保、患三方的協調工作；蒐集匯總城鎮居民基本醫療保險相關數據。
（二）勞動和社會保障部門的職責是：完成試點前的基礎數據綜合統計和畢節地區城鎮居民基本醫療保險試點方案；配合衛生行政部門制定完善相關規章制度；參與衛生行政部門組織的定期與不定期的監督檢查活動；指定專人與經辦機構保持密切聯繫（每月致少一次），協調經辦機構完成各項具體工作；負責統計上報畢節地區城鎮居民基本醫療保險工作相關數據。
（三）財政部門的工作職責是：負責協調中央、省補助資金的及時到位；做好本級資金的預算，並負責按時足額劃撥到位；保證管理機構和經辦機構的起動經費和日常工作經費；無償提供社保基金專用收款收據。
（四）公安部門的職責是：根據要求做好參保年齡層次城鎮人員的統計：確認城鎮人口和年齡。
（五）民政部門的職責是：做好低保人口、特困人口的統計；協調困難人口醫療救濟金的使用；負責低收入家庭人員身份確認。
（六）教育部門的職責是：做好各階段學生人數的統計；做好學生參加城鎮居民基本醫療保險的宣傳發動工作，積極採取切實措施確保符合條件的學生參保。
（七）殘聯工作部門職責：負責前期殘疾人和重度殘疾人的統計；殘疾人和重度殘疾人的確認。
其它
（一）本《方案》自下發之日起施行。原下發相關檔案和規定與本《方案》內容相牴觸的以本《方案》為準。
（二）各縣（市、區）根據本方案和“畢署通〔2008〕37號”檔案並結合實際制定相應實施細則。
（三）本《方案》由畢節地區衛生局負責解釋。
發布機構
貴州畢節人民政府
