《海南省醫療救助辦法》是 為貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《中共中央辦公廳國務院辦公廳印發〈關於改革完善社會救助制度的意見〉的通知》(中辦發〔2020〕18號)等檔案精神，進一步完善醫療救助制度，規範醫療救助管理工作，幫助困難民眾獲得基本醫療服務和享受醫療保障待遇，結合海南省實際制定的辦法。由海南省人民政府辦公廳於2021年11月4日印發，自2022年1月1日起施行，有效期5年。
基本介紹
- 中文名：海南省醫療救助辦法
- 印發機關：海南省人民政府辦公廳
- 印發日期：2021年11月4日
- 發文字號：瓊府辦〔2021〕58號
- 實施日期：2022年1月1日
印發信息,辦法全文,
印發信息
海南省人民政府辦公廳關於印發《海南省醫療救助辦法》的通知
瓊府辦〔2021〕58號
各市、縣、自治縣人民政府，省政府直屬各單位：
《海南省醫療救助辦法》已經2021年10月11日七屆海南省人民政府第86次常務會議審議通過，現印發給你們，請認真貫徹實施。
海南省人民政府辦公廳
2021年11月4日
(此件主動公開)
辦法全文
海南省醫療救助辦法
第一章 總 則
第一條 為貫徹落實《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《中共中央辦公廳國務院辦公廳印發〈關於改革完善社會救助制度的意見〉的通知》(中辦發〔2020〕18號)等檔案精神，進一步完善醫療救助制度，規範醫療救助管理工作，幫助困難民眾獲得基本醫療服務和享受醫療保障待遇，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 堅持托住底線，應助盡助，完善統一規範科學合理的醫療救助制度。堅持統籌協調，綜合保障，促進醫療救助與基本醫療保險、各類補充醫療保險、商業保險、慈善捐助等各種醫療保障制度有效銜接。堅持公平公正，及時便捷，最佳化救助流程，使救助對象得到及時有效救助。堅持科學管理，提高效率，促進醫療救助統籌層次與基本醫療保險統籌層次相協調。
第三條 省級醫療保障行政部門統籌開展全省醫療救助工作，負責全省醫療救助政策制定和信息化建設。市縣醫療保障行政部門牽頭做好本轄區內的醫療救助政策落實工作。各級醫療保障經辦機構負責醫療救助具體經辦工作。鄉鎮政府(街道辦事處)負責醫療救助申請受理服務等工作。財政、民政、鄉村振興、殘聯、衛生健康、稅務等部門按照各自職責分工做好相應配合協助工作。
第二章 基金籌集與管理
第四條 醫療救助基金來源主要包括：
(一)各級財政醫療救助補助資金；
(二)社會捐贈資金；
(三)彩票公益金中用於醫療救助的部分；
(四)醫療救助基金利息收入；
(五)按規定可用於醫療救助的其他資金。
第五條 中央和省級財政補助資金由省級財政部門會同省級醫療保障行政部門按因素法分配。分配因素包括市縣財力、總人口、救助對象人數、績效考評結果等。市縣政府要根據本地區醫療救助資金支出需求和上級補助資金額度，合理安排本級醫療救助補助資金。
第六條 醫療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算，任何單位和個人不得挪用，救助對象實行實名制管理，做到收支兩條線，專款專用，全過程接受監督，確保基金安全。醫療救助基金管理辦法由省級醫療保障行政部門會同省級財政部門制定。
第三章 救助對象與範圍
第七條 救助對象包括以下人員：
(一)重點救助對象：
一類人員：特困人員、孤兒。
二類人員：最低生活保障對象、農村返貧致貧人口。
(二)低收入救助對象：
低收入家庭成員、農村易返貧致貧人口。
(三)支出型貧困救助對象：
因病因災因意外事故等剛性支出較大導致基本生活出現嚴重困難的大病患者。
同時符合以上多重救助身份的人員按就高不就低原則給予救助，不得重複享受醫療救助待遇。
第八條 救助對象認定：
(一)重點救助對象和低收入救助對象需經本省各級民政、鄉村振興等部門認定。
(二)支出型貧困救助對象認定應當同時符合以下條件：
1.具有本省戶籍人員。
2.收入。申請之日前12個月家庭總收入扣除合規個人負擔醫療費用後，人均可支配收入不超過12個月城鎮(農村)最低生活保障標準。
3.家庭財產。家庭現金、存款及有價證券總金額在按照城鎮(農村)最低生活保障標準扣除12個月的生活費後，低於合規個人負擔醫療費用;家庭人均住房建築面積低於當地的上年度人均住房建築面積；家庭成員名下均無商事登記信息(無雇員的夫妻小作坊、小賣部除外)。
第九條 醫療救助基金支付範圍按照我省基本醫療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施目錄和醫用耗材目錄等有關規定執行。
第十條 下列費用不納入醫療救助基金支付範圍：
(一)應當從工傷保險基金中支付的；
(二)應當由第三人負擔的；
(三)應當由公共衛生負擔的；
(四)在境外就醫的；
(五)體育健身、養生保健消費、健康體檢；
(六)國家規定的醫療救助基金不予支付的其他費用。
未納入本辦法規定範圍的專項救助，按本省相關規定執行，由其他經費渠道安排解決。遇到對經濟社會發展有重大影響時，經法定程式，醫療救助基金支付範圍可作臨時調整。
第四章 救助方式與標準
第十一條 醫療救助採取資助參保、門診救助、住院救助和其它救助等方式進行。救助標準由省級醫療保障行政部門會同省級財政部門根據經濟社會發展、人民健康需求、基金支撐能力等情況，實行動態調整。
第十二條 資助參加城鄉居民基本醫療保險。
(一)重點救助對象中的一類人員參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分給予全額財政補助。重點救助對象中的二類人員，農村易返貧致貧人口，低收入家庭成員中的一、二級重度殘疾人、未成年人(未滿十八周歲)、老年人(年滿六十周歲及以上)參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分給予90%財政補助。低收入家庭成員中三、四級非重度殘疾人參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分給予50%財政補助。具備多種身份的人員，按照可享受的最高資助標準給予補助，不得重複補助。
(二)對認定符合條件的新增資助參保對象應及時資助參保，其城鄉居民基本醫療保險和救助待遇享受時間從認定之日起計算。認定前個人當年已參保的，不再資助參保。對認定不再符合資助參保條件的，次年不再資助參保。
第十三條 普通門診救助。重點救助對象在定點醫藥機構發生政策範圍內的普通門診治療費用，經基本醫療保險報銷後，一類人員和二類人員的合規個人負擔費用分別給予100%、80%救助，年度最高救助限額2000元。
第十四條 門診慢特病和住院醫療救助。
(一)門診慢特病和住院醫療救助累計計算年度(指自然年度，下同)救助金額，合規個人負擔費用在年度救助限額內按分段累進方式進行救助。
(二)重點救助對象中一類人員在定點醫藥機構發生的門診慢特病和住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險或城鎮從業人員大額醫療費用補助等報銷後，合規個人負擔費用予以全額救助，年度救助無限額。
(三)重點救助對象中二類人員在定點醫藥機構發生的門診慢特病和住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險或城鎮從業人員大額醫療費用補助等報銷後，合規個人負擔費用在1萬元以內(含)的按80%救助，超過1萬元(不含)的按85%救助，年度最高救助限額8萬元。
(四)低收入救助對象在定點醫藥機構發生的門診慢特病和住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險或城鎮從業人員大額醫療費用補助等報銷後，合規個人負擔費用超過本省上年度公布居民人均可支配收入10%的部分按60%救助，超過本省上年度公布居民人均可支配收入20%的部分按65%救助，年度最高救助限額6萬元。
(五)支出型貧困救助對象在定點醫藥機構發生的門診慢特病和住院醫療費用，經基本醫療保險、城鄉居民大病保險或城鎮從業人員大額醫療費用補助等報銷後，合規個人負擔費用超過本省上年度公布居民人均可支配收入25%的部分按50%救助，超過本省上年度公布居民人均可支配收入35%的部分按55%救助，年度最高救助限額4萬元。
第十五條 除重點救助對象中一類人員外，其他救助對象中的14周歲以下(含)未成年人，救助比例和年度最高救助限額按照以上對應標準基礎上增加10%。
第十六條 對救助金額已達到年度最高限額，但個人負擔費用仍較大，導致基本生活難以保障的救助對象，經縣級及以上政府同意，其發生政策範圍內的門診慢特病和住院醫療費用可按不超過90%的比例救助。
第十七條 本辦法中救助對象因未參加我省基本醫療保險或因個人原因未按規定辦理逐級轉診手續的，政策範圍內個人負擔的門診慢特病和住院醫療費用，可按照以上對應類別救助標準的50%給予一次性救助。
第十八條 鼓勵社會參與醫療救助工作，吸收社會捐贈資金，探索開展重特大疾病和特殊疾病的專項醫療救助。
第五章 救助程式
第十九條 重點救助對象和低收入救助對象在定點醫藥機構治療後，實行醫療救助“一站式”直接結算。因各種原因不能通過醫療救助“一站式”結算的，結算時個人先墊付醫療費用後，到各市縣醫療保障經辦機構報銷。
第二十條 支出型貧困救助對象申辦程式：
(一)本人或家屬向戶口所在地鄉鎮政府(街道辦事處)提出書面申請，並提供家庭基本情況、經濟狀況證明、醫療救助家庭誠信承諾書、經濟狀況核對授權書、診斷病歷、醫療費用單據和必要病史證明等材料。
(二)鄉鎮政府(街道辦事處)接到申請後派人(村居民委員會配合)入戶調查、初審。符合條件的，在其戶籍所在地村(居)民委員會進行7天公示後，提出初審意見，上報市縣醫療保障行政部門；不符合條件的，予以書面回復。
(三)市縣醫療保障行政部門對救助申請進行審核，符合條件的，予以確認；不符合條件的，予以書面回復。經審核通過後，由醫療保障經辦機構辦理。
第二十一條 救助對象門診或住院治療期間，退出重點救助對象、低收入救助對象身份的，當次門診或住院按原救助對象身份辦理。患者在門診或住院治療期間取得重點救助對象、低收入救助對象資格的，當次門診或住院按新取得救助對象標準辦理。
第六章 服務管理
第二十二條 救助對象應在定點醫藥機構就醫，在非定點醫藥機構就醫發生的費用不予救助。各級醫療保障經辦機構要加強定點醫藥機構的協定管理，明確醫療救助“一站式”結算服務內容、服務質量、費用結算以及雙方的責任義務等醫療救助相關款項。
第二十三條 重點救助對象和低收入救助對象持本人身份證、社會保障卡或相關憑證辦理就醫登記，定點醫療機構應當免收住院押金，並及時給予救治。定點醫療機構要合理控制重點救助對象和低收入救助對象政策範圍外醫療費用，二級及以下定點醫療機構應控制在5%以內、三級定點醫療機構應控制在10%以內，超出部分由定點醫療機構承擔。
第七章 監督與責任追究
第二十四條 醫療保障行政部門要會同財政、民政、鄉村振興等相關部門和醫療保障經辦機構開展事前、事中和事後監督檢查，重點對救助對象經濟狀況等情況進行核查。醫療保障經辦機構應定期將醫療救助實施情況向社會公布。醫療保障行政部門和醫療保障經辦機構應公布舉報電話，接受社會監督。
第二十五條 醫療救助工作人員在開展醫療救助工作中，濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊、泄露救助對象依法應當公示範圍以外的信息的，依法依規給予處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第二十六條 任何單位和個人採取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助基金的，按照《醫療保障基金使用監督管理條例》(中華人民共和國國務院令第735號)等有關規定予以查處；構成違反治安管理行為的，依法給予治安管理處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。申請認定醫療救助對象的行為依法納入誠信管理。
第八章 附 則
第二十七條 本辦法套用的具體問題由海南省醫療保障局負責解釋。
第二十八條 本辦法自2022年1月1日起施行，有效期5年。2016年12月7日印發的《海南省人民政府辦公廳關於印發海南省醫療救助實施辦法的通知》(瓊府辦〔2016〕299號)同時廢止。本辦法實施前制定的海南省醫療救助相關規範性檔案與本辦法不一致的，以本辦法為準。
