類風濕關節炎（RA）是一種以滑膜炎為病理基礎並最終可能導致關節畸形的自身免疫疾病。其病因尚處於探索階段，但研究表明可能與自身免疫、遺傳以及微生物感染等因素密切相關。全球患病率為0.2%～1.0%，在中國，患病率為0.28％～0.41%，累計患者接近500萬。該疾病的男女患病比率約為1：4，多數患者為女性，且疾病的發病年齡多在20～55歲之間。
病患的臨床表現中，以關節病變為主，最初主要症狀呈現為關節晨僵、腫脹和疼痛，隨著疾病的發展，可能發展為關節畸形，影響患者的正常關節功能。部分患者也可表現為全身性症狀，如發熱、疲勞無力等。
類風濕關節炎的治療主要取決於病患的具體情況，常規治療包括藥物治療和手術治療。儘管該疾病暫時沒有徹底治癒的方法，但通過早期的疾病控制和維持治療，可以有效減緩疾病的進展，改善患者的生活質量。此外，對類風濕關節炎的預防主要體現在遺傳諮詢和健康生活方式上。
類風濕關節炎作為一種早在古代就有描述的疾病，其在公元前四世紀以及2000多年前的《黃帝內經》中就有相關記載，所以這個疾病擁有悠久的研究歷史。
基本介紹
- 中醫病名：類風濕關節炎
- 外文名：rheumatoid arthritis，RA
- 就診科室：風濕免疫科
- 多發群體：40～60歲女性
- 常見發病部位：手，足
- 常見病因：可能與遺傳、感染、性激素等有關
- 常見症狀：晨僵，手足腕踝顳頜關節等關節炎，關節畸形
- 傳染性：無
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病因
對於類風濕關節炎（RA）的病因尚處於探索階段。
研究發現，RA可能與自身免疫、遺傳、感染、吸菸等因素有關，但寒冷、潮濕的環境暴露與RA發病無顯著相關。
發病原因
- 自身免疫
- 遺傳
RA有家族聚集特徵，由此與遺傳存在密切關聯。目前研究顯示，RA的遺傳易感性與人類白細胞抗原（HLA）基因密切相關，包括DRB1*0401、DRB1*0404、DRB1*0405等數百個等位基因位點，但是它們在不同種族中對疾病發生的影響力並不相同。
新近研究發現，HLA-DQα1:160D是中國漢族RA強相關遺傳風險因素，其易感風險高於已知的易感基因HLA-DRB1。攜帶RA易感基因的個體罹患RA的可能性增高，但並不代表必然患病。
誘發因素
- 微生物感染
- 吸菸
吸菸是RA重要的誘發因素之一。吸菸者患 RA的風險明顯增加，病情也更加嚴重。
症狀
類風濕關節炎（RA）以關節病變為主，是一種全身性的疾病。其病理基礎是滑膜炎症，也可擴大到肌腱等結締組織，最後從滑膜侵蝕關節軟骨和骨組織，導致關節受到破壞，進而影響患者正常的關節功能，導致活動受限。
前兆
類風濕性關節炎在出現關節症狀前，患者常出現持續數周的低熱，少數患者可表現為高熱、乏力、全身不適、體重下降。
早期症狀
典型症狀
類風濕性關節炎起病隱匿，通常是從手指近端指間關節、掌指關節、手腕等小關節最先起病，逐漸表現為對稱性多個關節受累，最終有典型的關節炎症性改變，如長時間晨僵、腫脹、疼痛等，可導致關節嚴重畸形。
- 按照疾病進展的不同階段分類
階段 | 主要特徵 | 其他特徵 |
早期 | 滑膜炎，也是最早、最主要的病變。 | 手足小關節出現腫脹，疼痛等症狀。 |
進展期 | 發生小灶性壞死；滑膜形成肉芽組織，擴展到軟骨表面。 | 近端指間關節、掌指關節及腕關節為主的對稱性、多關節、小關節腫痛，活動受限，指關節呈梭形腫脹。晨僵的持續時間常與病情活動程度一致。皮下出現“”、貧血等關節外症狀也提示病情活動。 |
晚期 | 關節面有肉芽組織和纖維組織粘連，形成纖維性關節強直，最後進展為骨性強直。 | 出現關節半脫位等畸形。 |
- 按照疾病整體的症狀表現分類
全身症狀
關節疼痛
發病初期，患者常常感覺關節疼痛，並在晨起時感覺關節僵硬，持續半小時以上方可自如活動。發病的關節通常是對稱的，最常見於近側的指間關節，其次是雙手、腕部、膝蓋部位、手肘部位等等。
關節腫脹
由滑膜腫脹和關節腔積液導致的，患者此時的主動和被動關節活動均會受到限制。
關節畸形
患者此時會發生受累關節脫位或半脫位，外觀看起來有關節畸形。
其它
約有10%~15%的患者出現“類風濕結節”。
伴隨症狀
貧血是類風濕性關節炎最常見的關節外表現，屬於慢性疾病性貧血，常為輕、中度。
可並發骨質疏鬆、肺部疾病、心血管疾病、抑鬱症、淺表淋巴結腫大、肝腎損害等。
就醫
由於中國大部分患者對類風濕關節炎（RA）的認知較低，且基層地區缺乏有效的診治手段。而且，RA症狀通常不典型，常與骨關節炎、滑膜炎、腱鞘炎等混淆，導致臨床診斷延誤、治療不當等現象十分嚴重。
RA可以完全控制，建議患者應到正規的風濕免疫科就診。不要濫用秘方、偏方和激素藥物，以免上當受騙、延誤病情。就診時，醫生會詳細問及患者病史、既往病史及用藥史等，並根據一些相關檢查來確診。
診斷依據
類風濕性關節炎的診斷主要依據臨床表現、實驗室檢查以及影像學檢查。
目前診斷標準主要採用美國風濕病學會（ACR）1987年修訂的分類標準。而2010年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）提出了新的分類標準和評分系統，具體如下：
- ACR1987年修訂的診斷標準
評價項目：
- 關節內或周圍晨僵，持續至少1小時；
- 至少同時有3個關節軟組織腫脹或積液；
- 腕、掌指、近端指間關節區中，至少又1個關節區腫脹；
- 對稱性關節炎；
- 有類風濕結節；
- 血清RF陽性；
- X線片有骨質疏鬆和關節間隙狹窄表現。
上述七項中，符合4項即可確診類風濕性關節炎，但1-4項要求至少持續6周。
- 2010年ACR/EULAR的診斷標準項目評分
關節受累情況（0-5分）
- 1箇中到大關節0分；
- 2~10箇中到大關節1分；
- 1~3個小關節2分；
- 4~10個小關節3分；
- 超過10個小關節5分。
血清學（0-3分）
- RF和抗CCP抗體均陰性0分；
- RF或抗CCP抗體低滴度陽性2分；
- RF或抗CCP抗體高滴度陽性3分。
急性期反應物（0-1分）
- CRP和ESR均正常0分；
- CRP或ESR異常1分。
症狀持續時間（0-1分）
- ＜6周為0分；
- ≥6周為1分。
評分6分以上可確診類風濕性關節炎，小於6分雖然不能確診，但需要密切觀察，因為患者可能在未來滿足診斷標準。
就診科室
風濕免疫科。
相關檢查
- 實驗室檢查
一般性檢查
建議患者接受血常規、尿常規等一些檢查，觀察是否白細胞、血小板或血色素異常。類風濕關節炎患者可出現輕、重度貧血，活動期血沉（ESR）增快，C反應蛋白（CRP）增高。
特異性檢查
大多會出現抗環瓜氨酸肽抗體、類風濕因子（RF）、抗突變型瓜氨酸波形蛋白抗體、抗核周因子（APF）和隱性類風濕因子（HRF）等抗體的陽性，血清免疫球蛋白升高，早期IgG增高有參考意義。
- 影像學檢查
X線
X線檢查是用於評估關節結構損害最常用的影像學工具。早期關節周圍軟組織腫脹，骨質疏鬆，後期關節軟骨破壞、侵蝕，關節間隙狹窄、強直和畸形。但病程＜6個月的 RA患者常規X線片可能是正常的。
超聲
超聲檢測關節結構性損害的敏感度高於常規放射學檢查。都卜勒超聲可用於確認滑膜炎的存在，監測疾病活動和進展，評估炎症情況。
MRI
MRI是檢測早期RA病變最敏感的工具。MRI在顯示關節病變方面優於X線，可早期發現滑膜增厚、骨髓水腫和輕微關節面侵蝕，對RA的早期診斷有重要意義。
其中，骨髓水腫能獨立預測是早期類風濕關節炎影像學進展，可作為預後判斷的重要指標之一。
鑑別診斷
- 強直性脊柱炎
強直性脊柱炎的發病部位起始於骶髂關節，而非四肢小關節；關節滑膜炎不明顯而骨化明顯；檢查陰性。
- 骨關節炎
骨關節炎屬於退行性疾病，多見於中老年人。關節局部無紅腫現象，受損關節以負重的膝、脊柱等較常見，關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉多為正常，類風濕因子陰性。
- 痛風
痛風多為急性病程，單個關節紅、腫、熱、痛，第一跖趾關節、足、踝關節、膝關節常受累。患者多有高嘌呤飲食誘因，血尿酸升高。
- 銀屑病關節炎
銀屑病關節炎屬於毀損性關節炎，可有骶髂關節及四肢關節受累，其中遠端指間關節受累常見，出現關節畸形。患者一般有銀屑病病史。
治療
類風濕關節炎（RA）可以完全控制，患者能恢復到正常工作、生活狀態，其治療原則是“早期治療，規範治療，定期監測與隨訪”。
RA 治療目標：達到疾病緩解或低疾病活動度，即達標治療。其最終目的是控制病情、減少致殘率，改善患者的生活質量。需要強調的是，早期、規範治療可以有效控制病情，阻止或減緩軟骨、骨及關節滑膜的病變，取得更好的預後。
一般治療
慢性期患者應減輕勞動強度，配合功能性鍛鍊、局部理療來恢復機體的局部功能。此外，還要積極戒菸、治療感染等。
藥物治療
- 活動期藥物治療
在RA活動期疼痛明顯時，患者應適當減少活動，適當的理療能使疼痛減輕，加速炎症消退。但理療不當也可能加重病情。
非甾體抗炎藥（如洛索洛芬、雙氯芬酸鈉、布洛芬等）具有解熱鎮痛消炎的作用，對於活動期RA 患者能夠減輕炎症的症狀和體徵，消除關節紅、腫、熱、痛，改善關節功能，但其無法消除產生炎症的原因。
- 抗風濕藥物治療
改善病情的抗風濕藥物是RA治療的基石，亦是國內外指南共同認可的一線藥物。患者一經確診，應儘早開始抗風濕藥物（DMARDs）治療（包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、艾拉莫德、羥氯喹等）。
經單藥規範治療仍未達標者，建議聯合用藥。
經傳統DMARDs治療未達標的患者，建議傳統DMARDs聯合一種生物製劑（如依那西普、英利西單抗和阿達木單抗、托珠單抗等），或傳統DMARDs聯合一種靶向合成DMARDs（如托法替布、巴瑞替尼等）進行治療。
- 植物藥物治療
植物藥物治療也可用於RA治療，可改善關節腫痛症狀，具有減輕炎症、延緩關節破壞等作用。
手術治療
經過嚴格規範的藥物治療後效果欠佳，且患者出現關節畸形，嚴重影響關節功能的情況，可考慮手術治療。
手術治療具有矯正畸形、恢復關節功能作用。
需要強調的是，手術的同時必須配合藥物治療。
預後
類風濕關節炎（RA）尚無法治癒，但是，規範治療能將症狀緩解，防止關節畸形和殘疾的發生。
由於中國存在大量類風濕關節炎不科學的診治亂象，導致中國患者預後較歐美、澳洲等國家差，出現輕、中、重度關節功能損害所占比例分別約為61.0%、25.4%、13.6%。隨著病程的延長，患者殘疾及功能受限的發生率升高。
類風濕關節炎患者也會出現關節外的其他組織和器官受累。研究顯示，類風濕關節炎患者關節外受累的發生率為17.8％~47.5％，受累組織和器官包括皮膚、肺、心臟、神經系統、眼、血液和腎臟等，出現關節外臟器受累的患者併發症的發生會更多，病死率會更高。
治癒性
類風濕關節炎目前尚無法治癒。
危害性
雖然隨著生物製劑用於治療類風濕性關節炎，預後與以前相比有了明顯的改善，但仍有部分患者最終可致殘，是人類喪失勞動能力和致殘的主要原因之一。
另外，本病可能導致死亡，主要死因是感染、血管炎和肺間質纖維化等併發症。
併發症
類風濕性關節炎是一種自身免疫性疾病，除關節受累外，還可能並發其他器官病變。
- 肺間質纖維化：是類風濕性關節炎累及肺部最常見的疾病，表現為活動後氣短。
- 結節樣改變：使肺內形成類風濕結節，結節可液化，咳出後會遺留空洞。
- Caplan綜合徵：為塵肺患者合併大量肺結節的疾病，也稱為類風濕性塵肺病，可突然發病，伴有關節症狀加重。結節中心壞死，內含粉塵。
- 胸膜炎：約10%患者可合併胸膜炎，可有單側或雙側不同程度的胸腔積液。
- 肺動脈高壓：主要由於肺動脈受風濕影響，或肺間質病變引起。
- 心包炎：多見於RF陽性，有類風濕結節的患者，但一般無症狀，心臟超聲檢查時可發現少量心包積液。
- 胃腸道損傷：主要由於長期大量套用非甾體抗炎藥治療風濕有關，而非風濕本身引起，可表現為上腹部不適、疼痛，噁心、食慾差，甚至出現消化道出血，而表現為黑便。
- 神經系統病變：主要因關節變形，或局部組織腫脹壓迫所致，例如正中神經被腕關節壓迫，出現腕關綜合徵，表現為手指、手掌麻木、感覺減退、肌力下降等；脊髓受壓可出現雙手感覺異常、肌力下降，腱反射亢進等。
- 貧血：可能由於抗風濕藥物引起消化道出血所致，也可能由於炎症本身引起，當炎症得到控制後，可改善。
- 血小板增多：主要於風濕活動相關，病情得到控制後，可逐漸緩解。
- Felty綜合徵：指類風濕性關節炎同時合併脾大、中性粒細胞減少，嚴重者可有貧血和血小板減少。部分患者還可合併下肢潰瘍、皮下結節、關節畸形，以及發熱、乏力、體重降低等全身表現。
研究成果
2022年9月，北京大學人民醫院臨床免疫中心教授栗占國課題組和中國科學院微生物所研究員王軍課題組合作，論證了扁桃體菌群的免疫調節作用，研究者認為，當扁桃體抗菌肽不足時，可引發免疫反應紊亂。因此，如果補充足夠的扁桃體抗菌肽，將有可能避免免疫反應的發生，這有望為類風濕關節炎等自身免疫病的治療提供新路徑。
參考來源：
