幼年型類風濕病

幼年型類風濕關節炎（juvenile rheumatoid arthritis,JRA）是小兒時期一種常見的結締組織病，以慢性關節炎為其主要特點，並伴有全身多系統的受累，包括關節、皮、肌、肝、脾、淋巴結。年齡較小的患兒往往先有持續性不規則發熱，其全身症狀較關節症狀更為顯著。

概述

年長兒或成年患者較多限於關節症狀。本病臨床表現差異較大，可分為不同類型，故命名眾多，如Still病（1897），幼年類風濕病反覆高熱型（Wissler Fanconi綜合徵），幼年慢性關節炎（juvenile chronic arthritis，JCA），幼年類風濕病（juvenile rheumatoid disease）及幼年型關節炎（juvenile arthritis,JA）等。

診斷

本病的診斷主要依靠臨床表現。凡全身症狀或關節炎症狀持續6周以上，能排除其他疾病者，即應考慮為本病。早期病例應與急性化膿性感染、骨髓炎、敗血症、化膿性關節炎、結核病、白血病及惡性腫瘤、創傷性關節炎、病毒性關節炎相鑑別。另外，尚應與風濕熱、系統性紅斑狼瘡等膠原性疾病鑑別。與風濕熱相比，本病關節病變大都兩側對稱，也比較固定，遊走性不如風濕性關節炎，皮下小結的發生率較少，並且很少發生心臟瓣膜病變。免疫缺陷病特別是選擇性IgA缺乏症和先天性伴性隱性遺傳性低丙種球蛋白血症可表現為類似類風濕性關節炎，應加鑑別。與扁平髖（coxa plana）病亦須鑑別，但類風濕關節炎很少從髖關節開始，亦不限於此處。

治療

對於少兒患風濕性關節炎的患者進行治療時，應先從簡單、安全和比較保守的療法開始，如未見效再選用其他治療。除用非甾體類抗炎藥對症治療外，應儘早開始用慢作用藥，一種不足時，在密切觀察下，也可採用聯合療法。毒性較大的免疫抑制劑只在嚴重情況下才謹慎使用。對於病症較輕的患者，可選擇阿司匹林等適宜於兒童的非甾體類抗炎藥物。使用時，對於重在25千克以下患兒，每日每千克體重80～100毫克，對年長兒及體重較大的患兒，每日總量不超過3．6克，分3-4次服用，一般用藥1-4周可見效。病情緩解後逐漸減量，以最低有效劑量長期維持，可持續數年。由於兒童較易對阿司匹林產生中毒症狀，有效劑量和中毒劑量很接近，必須密切觀察並隨時調整劑量。若發現輕度肝功能異常，可不必停藥，常於2—3個月後自行恢復正常。如連續用藥6個月療效不滿意，可考慮改用其他藥物，如布洛芬、萘普生、雙氯酚酸鈉(扶他林)等。對於症狀較重的少兒患者，可同時選用金製劑、青黴胺、氯喹、柳氮磺毗啶、甲氨喋呤等，但在套用中必須謹慎，注意這類藥物的毒副作用。此外，對於全身型，有多關節、多系統損害或少關節炎型合併虹膜睫狀體炎的重度少兒類風濕性關節炎患者，可選用強的松、地塞米松等糖皮質激素。但這些藥物只能起到改善症狀，對骨破壞無改變作用，而且具有阻礙兒童生長發育，引起骨質疏鬆和降低對其他疾病抵抗力等不良反應，因此不能作為常規藥物大量使用。

另外，由於身體機能等各方面的原因，少兒對一些抗風濕藥物的不良反應要比成年病人更敏感，因此，在對此類患者用藥時，應慎重選擇，且在用藥後進行密切觀察，以免發生意外。

治療措施

治療的目的為減輕症狀，保持關節功能和防止關節畸形。由於病程較長，必須對病人及家長表示同情，耐心解釋病情，取得他們的長期合作，進行隨訪。

一般治療

應及早採用綜合療法，注意休息，適當營養。採用理療、熱敷、蠟療、紅外線照射，並進行體育療法，如輕度關節活動度訓練、肌肉屈伸運動、騎小輪車等，以保持關節功能，增強肌力，防止關節強直及肌肉萎縮。對嚴重患者要從心理上盡力支持，堅持治療。此外，還應避免上呼吸道感染。如有扁桃體炎、鼻塞炎及齲齒等病灶，宜盡力治療。

非甾體類抗炎藥

首選阿司匹林，治療無效或不能耐受，換用其他非類固醇抗炎藥。療程長，症狀控制後仍須維持至少半年。

(1)阿司匹林：劑量及用法見風濕熱治療節，但療程更長，持續服用維持量需在半年上甚至數年之久。一般用藥1～4周后可見效，服藥10天后未見好轉，就測血清水楊酸濃度，如未達到有效濃度20～25mg/dl，應增大劑量，但須警惕中毒反應。

(2)痛滅定（Tolmetin,Tolectin）：其抗炎，鎮痛及解熱作用較強，副作用較阿司匹林輕，可長期使用。對少關節型效果便佳。開始用量15mg/kg·d，漸增至30mg/kg·d，分3～4次服。每日最大量1.8g。

(3)萘普生（Naproxen,Naproxyn）：屬布洛芬類，療效與阿司匹林相近，但不良反應較輕。口服吸收完全，一次給藥後2～4小時血漿濃度達高峰，半衰期12～14小時，95%由腎排泄。劑量10～15mg/kg·d，分2次。每日最大量1.0g。

(4)布洛花（Ibuprofen,Brufen）：且懸浮液100mg/5ml，每日劑量20～4mg/kg。開始量20mg/kg·d，第2周增至30mg/kg，分3次，服用3～6個月，效果與阿司匹林近似，但胃腸道反應較後者輕。

(5)消炎痛（Indocin,Indomethacin）：開始劑量0.5mg/kg·d，漸增至2.5mg/kg·d，分3次，最大量100mg·d。對少關節型常有良效。除胃腸道、中樞神經系統及過敏反應外，尚可抑制造血系統，致白細胞減少，偶有再生障礙性貧血。

(5)雙氯芬酸鈉（雙氯滅痛、扶他林Diclofenac）：為一種新型的強效消炎鎮痛藥。特點為藥效強，不良反應少，口服吸收迅速，服後1～2小時內血濃度達峰值。排泄快，長期套用無蓄積作用。劑量為0.5～3mg/kg·d，分三次口服。

作用緩慢抗風濕藥

本類藥物作用緩慢，常需數月至半年才能生效，且毒性較大，故僅適用於經非類固醇藥治療病情長期未能控制，或仍處於活動進行性，有關節侵蝕危險的多關節型患兒。有(1)金製劑：硫代蘋果酸鈉金，金諾芬（瑞得，Auranofin）；(2)青黴胺（D-penicillamine）。

皮質類固醇

僅適用於嚴重全身型並發心肺受累，或少關節型並發虹膜睫狀體炎的患者。一般採用強地松1～2mg/kg/d症狀減輕後1～2周逐漸減至0.5mg/kg/d，3～4周后漸減至最小有效量，隔日頓服，並加用阿司匹林。激素與阿司匹林使用時，可使後者腎臟廓清率增加，致血濃度下降，應監測血藥濃度以調整阿司匹林用量。由於皮質激素可致骨質疏鬆、軟骨破壞及股骨頭無菌性壞死，並發感染、生長發育落後及腎上腺皮質功能低下等副作用，應避免長期使用。單純關節炎的病例不應使用激素。慢性關節炎經久不愈時，可於滑膜腔內注入醋酸可的松。

免疫抑制劑

全身症狀嚴重及進展性關節炎患者，對阿司匹要及其他非固醇類抗炎藥物未見療效，可試用免疫抑制劑如硫唑嘌呤1～2.5mg/kg·d，但副作用較大，宜慎用。近年來套用氨甲喋呤每周5～10mg/m2，晚近報導經金製劑、青黴胺及皮質激素治療無效的29例患者，採用氨甲喋呤治療，每財劑量7.5mg/m21次服或分2次，每12小時1次。治療8～39月，18.5月。服藥半年全身型患兒83%退熱，關節症狀半數改善，無明顯副作用。並認為適當代替慢性用抗風濕藥。

其他藥物

近年使用靜脈注射丙種球蛋白治療幼年類風濕關節炎，取得一定效果。曾報導一組6例經阿司匹林，皮質激素，青黴胺和免疫抑制劑治療無效的患兒，使用丙種球蛋白400mg/kg靜脈滴注，隔日1次，共用3次，以後每月1次，療程6～9月。結果治療早期的3例明顯好轉，1例好轉。但於治療後期效果均不滿意，這一治療方法有待進一步研究。在藥雷公藤製劑用於治療活動期病例，認為用藥2月能緩解關節炎，達最佳療效，但可發生副作用如腹瀉、腹痛、口乾、痛癢等，減量後即消失。其他藥物，如保泰松、羥氯喹、硫氨磺胺吡啶等均經試用，療效不肯定，有的副作用較大，兒科較少套用。

外科及眼科治療 對關節強直畸形可作關節牽引，關節成形術及其他矯形治療。必要時施行人工關節置換術。

虹膜睫狀體炎應及時由眼科醫生協助治療，一般採用散瞳、局部用地塞米松滴劑，必要時行結膜下注射可的松。

病因學

至今尚未完全清楚。在發開門見山機理上一般認為與免疫、感染及遺傳有關。似屬於第Ⅲ型變態反應，造成結締組織損傷。可能由於微生物（細菌、支原體、病毒等）感染持續地刺激機體產生免疫球蛋白，血清IgA，IgM，IgG增高。部份病人抗核抗體滴度升高。病人血清中存在類風濕因子，它是一種巨球蛋白，即沉澱係數為19S的IgM，能與變性的IgG相互反應，形成免疫複合物，沉積於關節滑膜或血管壁，通過補體系統的激活，和粒細胞、大單核細胞溶酶體的釋放；引起炎性組織損傷。患者血清及關節滑膜液中補體水平下降IgM、IgG及免疫複合物增高，提示本病為一免疫複合物疾病。另外尚有細胞免疫失衡。外周轎中單個核細胞中B淋巴細胞增多；白細胞介素IL-1增多，而IL-2減少。也參與發病機理。

近年來發現少關節類型病兒中與組織相容性抗原HLAB27相關，認為染色體基因遺傳起一定作用。

病理改變

以關節病變為主，呈慢性非化膿性滑膜炎。早期關節骨膜充血，水腫、伴有淋巴細胞及漿細胞浸潤，滑膜積液增多，滑膜增生形成絨毛狀突出於關節腔中，滑膜炎繼續進展，進入晚期，滑膜絨毛狀增生波及關節軟骨，並形成血管翳，軟骨可被吸收，軟骨下骨被侵蝕，隨之關節強直、畸形或半脫位。兒童類風濕性關節炎很少發生關節破壞。

胸膜、心包膜及腹膜可發生非特異性纖維素性漿膜炎。類風濕性皮疹的組織學改變 為上皮下小血管炎。

臨床表現

本病臨床表現各型極為不同。嬰幼兒全身症狀主要表現為弛張熱及皮疹等，較大兒童可出現多發性關節炎或僅少數關節受累。

全身型

全身型又名Still病（過去曾用名變應性亞敗血症）以全身性表現為特徵，起病較急。發熱呈弛張型，每日波動於36～41℃之間，高熱初可伴寒戰，患兒精神不振，數小時熱退後患兒活動如常。弛張熱可持續數周或數月而自然緩解，但於數周或數月後又復發。皮疹也是此型的典型症狀，常於高熱時出現，隨體溫的升降而時時隱時現。皮疹通常為圓形充血性斑丘疹，約0.2～1.0cm大小，並可融合成片，分布於胸部及四肢近側。多數患兒有肝、脾增大及周身淋糾腫大，可伴有輕度肝功能異常。約有1/2患者出現胸膜炎及心包炎。X線檢查可見胸膜增厚及小量胸腔積液，偶爾有間質性肺炎改變。心包積液不多，可出現心包摩擦音。心包炎逐漸恢復，很少發現縮窄性心包炎。心肌可受累，但罕見心內膜炎。此型患兒多數在發病時或數月後出現多發性關節炎，大小關節均可受累，起病時由於全身症狀重，關節炎往往被忽視。有些患者僅有關節痛、肌痛或一過性關節炎。少數病兒可於數月或數年後才發生關節炎。患兒可有輕度貧血，白細胞明顯增多，中性粒細胞有中毒顆粒，並可出現類白血病樣反應。此型病兒約有1/4最終患有嚴重性關節炎。經研究發現發開門見山時有肝脾腫大，漿膜炎，低血漿白蛋白，以及發開門見山6個月後仍持續有全身症狀及血小板升高≥600×109/L者，易發生破壞性關節炎。

多關節型

此型特點為慢性對稱性多發性關節炎，受累關節≥5個，尤以指趾小關節受累比較突出。女孩發病多於男孩。起病緩慢或急驟，表現為關節僵硬、腫痛和局部發熱，一般很少發紅。通常從大關節開始，如膝、踝、肘，逐漸累及小關節，出於梭狀指。約1/2病兒頸椎關節受累，致頸部活動受限。顳頜關節受累造成咀嚼困難。少數發生環、杓（喉部軟骨）關節炎，致聲啞及喉喘鳴。晚期可出現髖關節受累及股骨頭破壞，發生運動障礙。關節症狀反覆發作、持續數年者關節僵直變形，關節附近肌肉萎縮。此型全身性症狀較輕，僅有低熱、食欲不振、乏力、貧血，也可有輕度肝、脾和淋巴結腫大，但罕有心包炎或虹膜睫狀體炎。此型中約有1/4患兒類風濕因子陽性，於兒童晚期發病，關節炎輕重，最終有一半以上病兒患嚴重關節炎。

少關節類型

受累關節不超過四個，以大關節為主。此型可分為二型：

Ⅰ型：婦女孩發病較男孩我，發病年齡多在3歲以前。膝、踝、肘關節為好發部位，有的只單一膝關節受累，偶爾侵犯顳頜關節或個別指趾關節。若發病6個月內受累關節不超過四個，則一般不發展為多關節炎型。關節炎可反覆發作，但很少遺留嚴重功能障礙。此型病兒除關節症狀外主要是慢性虹膜睫狀體炎，約半數患者受累，早期常無症狀，用裂隙燈始能檢出，多發生在關節炎症狀出現之後，甚至見於關節炎已靜止時。慢性虹膜睫狀體炎可致失明，故對少關節炎型患者應每3～4月定期進行裂隙燈檢查，以便早期發現，及時治療。在關節炎發作期，患者可無關節痛，有低熱、乏力、輕度肝脾及淋巴結腫大和輕度貧血等。

Ⅱ型：男孩發病多，好發年齡一般在8歲以後，常有家族史，家中可有少關節型類風濕病、強直性脊椎炎或Reiter氏綜合徵（包括關節炎、尿道炎及結膜炎）或銀屑病的患者。常以下肢大關節受累為主，早期即發生髖關節炎及骶髂關節炎。多有足跟痛及跟腱炎。偶爾出現一過性踝、腕、肘關節炎。經過多年以後，患者常出現腰背部強直性脊椎炎。約75%患者為組織相容性抗原B27（HLA-B27）。部分患者發生急性虹膜睫狀體炎，但一般不造成視力障礙。

X線檢查：早期可見關節附近軟組織腫脹，骨骺部骨質稀疏。晚期嚴重關節患者見骨表面破壞，關節腔變窄，骨囊性變，骨膜反應及關節半脫位等。

輔助檢查

此病缺乏特異性化驗檢查。在活動期常有貧血、白細胞增多（20，000～40，000之間較多見）及血沉明顯增快。白細胞最高可達60，000，並有核左移。血小板增高，在嚴重全身型可高達100萬。血漿白蛋白減低，α2和γ球蛋白增高。C反應蛋白大都陽性。大多關節炎型中類風濕因子陰性者有25%抗核抗體陽性，類風濕因子陽性者75%陽性，在少關節炎型Ⅰ型中，60%抗核抗體陽性。有時可找到紅斑狼瘡細胞。類風濕因子是對IgG具有特異性的抗體，為19S的IgM分子，能凝集致敏的羊紅細胞，凝集效價在1：32以上為陽性。幼年類風濕關節炎型，發病年齡較大（約8歲以上）的女孩，以及關節症狀嚴重者多見陽性。血清中IgG、IgM及IgA增高，補體正常或增高。關節滑膜滲出液檢查：外觀混濁，白細胞增高，可達5，000～80，000/mm3，以多形核白細胞為主，蛋白增高，糖正常或減低，IgG、IgM增高，補體減低，細菌培養陰性。

鑑別診斷

強直性脊椎炎

這是一種兒童時期較少見的脊椎疾病。與類風濕病的區別點如下：①本病主要累及骶髖、腰背關節，類風濕病的關節變化則涉及全身；②往往出現眼症狀；③男童發病較多，家族中往往有同樣關節及眼症狀患者。

萊姆病

（Lyme disease） 參閱螺旋病章。因較多病例在美國東北部萊姆鎮發生，故命名為萊姆病。我國黑龍江省海林梁林區曾有成人病例的流行病學觀察。由於蜱傳播的螺旋體（Borretia Burgdorferi）病，出現多系統疾病，包括暫時性急性關節炎，其症狀近似類風濕性關節炎、風濕熱、傳染性單核細胞增多症、無菌性腦膜炎及病毒及肝炎，須作鑑別。有蜱咬史。多在背、腋、大腿或臀部出現典型的紅色小斑丘疹，漸擴大成環狀，中央蒼白，其中央可發生水泡或壞死。同時全身不適、疲乏、常見寒戰、發熱和間歇性頭痛，並出現肌痛、背痛、頸強直、惡性、嘔吐及非滲出性咽炎。偶見腹痛及面神經麻痹等中樞神經系統併發症。皮疹可遷延數日至數周，然後發生關節炎及腦病。關節炎屬少髮型，大多涉及膝性，抗核抗體常為陰性。約半數病人血沉增快及血清IgM增高。診斷主要依靠早期皮疹的典型表現，從患者血液、皮膚及腦脊液發現病原體及血清學抗體測定，可以證實本病。在早期套用青黴素治療可減輕關節症狀。對青黴素過敏者可用紅黴素。為防止併發症，療程約需2周或更久。

預後

本症病程可遷延數年，急性發作及緩解交替出現，大多數到成年期自行緩解。但也有少數仍持續發作。如關節炎多年不愈，可造成嚴重關節畸形，活動障礙。此多見於多關節炎型，發病年齡較大的女孩及全身型伴有多關節炎者。少關節炎型，在4歲前發病的女孩，多發生慢性虹膜睫狀體炎，造成失明。強直性脊椎炎可見於發病年齡較大的男孩。總的來說，如能及時治療，75%患者病情緩解，關節功能正常。只有少數造成終身殘廢。個別患者合併感染或澱粉樣變性而死亡。澱粉樣變性較多見於全身病例。