老年腎功能衰竭

腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)是由多種病因引起腎臟排泄功能在短時間內(數小時至數周)急劇下降而出現的一組臨床綜合徵，表現為血尿素氮(BuN)及血清肌酐 (SCr)水平升高、水電解質和酸鹼失衡以及全身各系統症狀，可伴有少尿(<400ml/24h或17m1/h)或無尿 (<100m1/24h)。

基本介紹

• 西醫學名：老年腎功能衰竭
• 英文名稱：acute renal failure
• 主要症狀：乏力，厭食
• 主要病因：濫用腎毒性藥物如氨基糖甙類抗生素
• 多發群體：老年人
• 疾病分類：老年病科

疾病概述

老年腎功能衰竭為各種腎臟損害的結局，慢性腎衰屬於中醫學的“關格”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”等範疇，其病機撲朔迷離，證候錯綜複雜。其基本病機本為本虛標實之證。虛實交結互見貫穿於本證發生髮展的始終。通常病情穩定時表現為以正虛證侯為主，虛主要表現為陰、陽、氣、血不足及五臟六腑的虛損，腎衰進展時或終末期表現以邪實為主或正虛夾雜。並常由於外感或勞累等因素引發本病或至本病迅速加重。

疾病分類

老年病科

症狀體徵

（一）臨床症狀

不典型老年人腎臟功能衰竭的病史可以不清楚，病情進展隱匿，臨床常以乏力、厭食、噁心、嘔吐等消化系統症狀來就診，嚴重時出現口中尿味、甚至消化道出血。貧乏、失眠、注意力不集中是腎功能衰竭早期常有的精神症狀。腎功能衰竭後期出現性格改變：憂鬱、記憶力減退、判斷錯誤、對外界反應淡漠。尿毒症時常有精神異常、幻覺、昏迷等，也常出現神經肌肉興奮性增加，包括呃逆、肌肉痙攣等。腎功能衰竭晚期常有周圍神經病變，下肢深入部出現異樣感及呈螞走樣或刺痛，稱為不安腿綜合症。

（二）併發症多

高血壓是腎功能衰竭的常見的併發症之一，如果血壓得不到及時有效的控制又可加重腎功能的損害，形成惡性循環。心血管其他併發症包括心包炎、心肌病、心力衰竭等。約50%病人死亡與心血管併發症有關。 老年腎功能衰竭常伴有貧血，貧血是尿毒症伴有症狀。貧血可使患者的心力衰竭和心絞痛症狀加重。有關腎性貧血的機制還有爭議，除了各種因素造成腎臟紅細胞生成因子產生不足外，尿毒症血漿中一些毒性物質也干擾紅細胞的生成和代謝。一般認為是多因素綜合障礙所致。 老年腎功能衰竭時可出現水電解質失衡和代謝失調，出現低血鈉、高血鉀、鈣磷代謝失衡（腎性營養不良征）、低血糖和高血糖等，如果得不到及時的救治就可成為患者的致死原因。

老年腎功能衰竭氮質血症時，代謝產物的瀦留可引起尿毒症性支氣管炎、肺炎、胸膜炎，甚至胸腔積液。胸部X線片有典型的尿毒症。

疾病病因

病因特點老年人腎功能衰竭的原因與其他年齡組病人有共同之處，但在老齡階段，衰老器官疾病引起繼發性腎臟病的發生率增加，腎功能衰竭更為常見。老年人多種原因可引起血壓的明顯下降，血壓降低可使腎臟的有效血液灌注不足誘發腎臟功能衰竭。常見的原因有：嚴重的心力衰竭或急性心肌梗死導致血壓下降。大手術、敗血症、嘔吐、腹瀉、利尿劑、消化道出血或其他原因引起的血容量不足等。

老年人容易發生泌尿系統、呼吸系統及膽道等部位的感染，並且感染的臨床症狀多不典型，經常容易延誤診斷與治療，導致嚴重毒血症及感染性中毒性休克而發生急性腎功能衰竭。國內有報導認為感染是老年急性腎功能衰竭的首要原因。

老年腎動腎毒性藥物更為敏感，血管造影時造影劑對腎臟的毒性及濫用腎毒性藥物如氨基糖甙類抗生素、非固醇類消炎藥、血管轉換酶抑制劑、甘露醇等都可誘發老年人腎功能衰竭。

泌尿系梗阻也是老年人腎功能衰竭的重要原因，前列腺增生或泌尿系腫瘤導致的泌尿系梗阻，老年人突然出現的無尿或排尿困難要注意排除下泌尿系梗阻的可能性，腎動脈粥樣硬化所致的腎臟供血減少，腎動脈狹窄性腎性高血壓服用轉化酶抑制劑也可能誘發老年腎功能衰竭。 在一項腎活檢資料分析中，老年人腎功能衰竭的病因依次為：腎硬化（37%）、糖尿病（25%）、腎炎（13%）、腎澱粉樣變（7%）、多囊腎（6%）。

診斷檢查

臨床診斷要點：有慢性腎臟病史出現上述臨床症狀，腎功能檢查，診斷腎功能衰竭並不困難。但是，臨床上約有40%的老年腎功能衰竭病人無明顯腎臟病史。

老年人由於肌肉組織的減少，血肌酐在腎功能異常時升高可不明顯，一旦血漿肌酐超過1.5mg/d（133μmol/L）以上，則提示有明確的腎功能受損，老年腎功能不全的最早表現為腎濃縮功能下降，常表現為多尿及夜尿增多，尿比重降低，24h尿量常大於1500ml，尿比重多在1.016以下，常固定在1.010左右。

治療方案

（一）一般治療： 老年人和年輕人的腎功能衰竭的處理原則是相似，但腎功能衰竭老年人仍有一些特殊的注意點，合理的飲食治療方案是治療慢性腎功能衰竭的關鍵。

1、限制蛋白飲食

低蛋白飲食可以防止尿素氮的升高，同時還有利於降低血磷和減輕酸中毒，因為高蛋白飲食常伴有磷及其他有機酸離子的攝入增加。但過分嚴格的控制蛋白質的攝入，則會發生營養不良。有人提倡老年腎功能衰竭病人每日蛋白質的攝入量為0.6g/kg，（可滿足機體生理的基本需要，又不至於發生營養不良。蛋白質攝入量宜根據腎小球濾過率（GFR）作適當調整，GFR為10—20ml/min者，用0.6g/kg?d；GFR大於20ml/min，可加5g/d，GFR少於5ml/min者，僅能攝入20g/d蛋白質。要求60%以上蛋白質必須是富含必需胺基酸的蛋白，如雞蛋、瘦肉和牛奶。儘可能少食植物蛋白的植物，如花生、黃豆等含非必需胺基酸多事物。

2、高熱量飲食

攝入足量的糖類和脂肪以供給人體足夠熱量，減少蛋白的分解。

3、離子的攝入

除水腫、高血壓和少尿者要限制鹽攝入外，一般不宜過嚴限鹽。只要尿量每日超過1L，一般不須限制飲食中的鉀。在氮質血症期，就應開始予低磷飲食，每不日超過600mg。

4、必需胺基酸療法

如果GFR≤5ml/min，則每日蛋白攝入量減至20g，為防止和治療營養不良症，故必須加用必需胺基酸，一般必需胺基酸用量為0.1—0.4g/kg·d。

5、因腎功能衰竭後，一些經腎臟排泄的藥物會在體內蓄積，所以許多藥物的劑量及用要時間都應有恰當的調整，特別是地高辛、氨基糖甙類抗生素及轉化酶抑制劑等藥物的劑量和間隔期。

（二）併發症的治療

1、水、電解質失衡的治療

鈣磷失衡可用活性維生素D3，0.25μg/d，在2—4周內增至0.5μg/d，可使空、迴腸吸收該增加，加服碳酸鈣，以降低血磷。當血鉀≥6.5mmol/L，出現肌無力和心電圖高鉀反應時，應予10%葡萄糖酸20ml，緩慢靜脈注射，必要時用5%碳酸氫納100ml靜注，也可用高糖25%或50%的葡萄糖靜脈注射，同時皮下注射胰島素6—12U。

2、代謝性酸中毒治療

在低鈉飲食的，給予碳酸氫鈉。二氧化碳結合力在13.5mmol/L以上時，則可口服碳酸氫納1—6g，3/d；當二氧化碳結合力低於13.5mmol/ L，尤其伴有昏迷時，應靜脈補鹼，糾正酸中毒至二氧化碳結合力達17.1mmol/L便可。

3、貧血的治療

腎功能衰竭並發貧血時，必須採取積極的治療方案。缺鐵性貧血的診斷要根據血清鐵和血清鐵蛋白的水平來確定，如有缺鐵存在要補充鐵劑，對於腎功能衰竭時的非缺鐵性貧血，可以注射雄激素，套用基因工程生產的紅細胞生成素治療腎衰貧血療效顯著，50—100U/kg體重、每周3次。當血紅蛋白少於60g/L，則應小量多次輸血。

4、心血管併發症的治療

腎性高血壓多數為容量依賴性，首先要減少血容量。尿毒症性心包炎應採用血透、出現心包填塞徵象時應心包切開引流。心力衰竭的治療與一般心力衰竭治療相似，但療效不滿意。

5、神經精神和肌病的治療

充分的透析可改善神經精神和肌病的症狀。活性維生素D3和紅細胞生成素對肌病亦有效。

6、瘙癢症的治療

瘙癢可以套用皮膚潤滑劑及紫外線照射治療。

（三） 透析治療和腎臟移植

透析仍然是治療尿毒症的主要手段，血液透析、腹膜透析及近來採用的血液濾過的方法都有效。但是透析治療可以代替腎的排泄功能，不能代謝腎的分泌功能。老年人在心理上比年輕人更能接受長期的透析治療，並從中獲利良多。但是長期的透析治療也給老年人帶來許多不利，如促發和加劇骨病，加重營養不良，一過性腦缺血發作，腦血栓形成和腦出血。 在老年者，腎臟移植的套用也越來越常見，患者選擇的標準往往取決於患者的全身情況以及腎外情況的嚴重程度，而不是年齡本身。

用藥安全

急性腎功能衰竭常發生在老年人，其病情嚴重，病死率高。因其發病誘因有一定的特殊性，故早期發現、早治療。