經腹會陰後尿道修補吻合術，用於泌尿外科/男性尿道手術/尿道狹窄的手術治療。
基本介紹
- 中文名：經腹會陰後尿道修補吻合術
- 別名：經腹會陰後尿道吻合術
- ICD編碼：58.3902、58.4904
- 體位：膀胱截石位
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別名
經腹會陰後尿道吻合術；經腹會陰入路尿道端端吻合術；腹會陰切口後尿道吻合術；經腹會陰後尿道修補吻合；腹會陰後尿道修補吻合術
ICD編碼：58.3902
手術治療
泌尿外科/男性尿道手術/尿道狹窄的手術治療
男性尿道狹窄是泌尿外科常見病，按其病因可分為先天性、炎症性和外傷性3類。先天性尿道狹窄較少見，如先天性尿道外口狹窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔縮窄等。炎症性尿道狹窄由特異性或非特異性尿道感染所致。特異性感染中，以淋病性尿道狹窄較常見；非特異性感染中，因反覆包皮、陰莖頭炎症所致的尿道外口及陰莖部尿道狹窄常見，因留置導尿管不當所致的炎症性尿道狹窄已引起廣泛重視，這類狹窄多見於海綿體部尿道，範圍較廣；外傷性尿道狹窄（traumatic urethral stricture）是最常見的後天性尿道狹窄，狹窄部位依損傷部位而定，會陰跨騎傷所致者多在球部尿道。骨盆骨折所致者，位於膜部或前列腺尖端尿道，一般狹窄段不長，但瘢痕較堅硬。
嚴重的尿道狹窄可致上尿路積水和腎功能損害，在尿道狹窄部的近端及周圍組織中常有炎症存在，有些病例可並發尿道周圍炎、尿道周圍膿腫，甚至向陰囊會陰部穿破，形成經久不愈的尿道瘺，亦常並發尿路及生殖道感染，有的病例還帶有恥骨上膀胱造口，應根據具體情況做好術前準備工作。
狹窄較輕、瘢痕不重者，可望通過尿道擴張術治癒。如尿道擴張術失敗或療效不佳，應選擇其他手術治療方法。腔內手術治療尿道狹窄具有肯定的療效，現已廣泛套用於臨床，具有創傷小、出血少、術後併發症少等優點，應作為治療尿道狹窄的首選方法。但它需要特殊器械，對於複雜性尿道狹窄特別是狹窄段過長者，開放性手術治療仍為主要手段。故腔內治療尚不能完全取代其他手術療法。
尿道球部的解剖。
適應症
經腹會陰後尿道修補吻合術適用於：
1.膜部或球膜部尿道狹窄，長度在2cm以內者，或狹窄段雖然較長，但帶有恥骨上膀胱造口者，可採用會陰途徑，不必行恥骨上切口。
2.膜部或膜部以上尿道狹窄，狹窄段較長，或後尿道閉鎖，後尿道疑有假道，需切開膀胱探查膀胱及膀胱頸情況者，或需同時處理膀胱內病變者，應行恥骨上膀胱切開，經腹會陰聯合途徑吻合後尿道。
禁忌症
尿道狹窄並發急性或亞急性尿道炎，或有瘺道者，禁忌尿道吻合術，宜先行恥骨上膀胱造口術，待炎症或瘺道治癒後3個月再行尿道手術。否則，不僅手術成功機會極小，且有引起感染擴散甚至發生敗血症的危險。
術前準備
1.注意仔細檢查後尿道狹窄處與直腸有無粘連及粘連程度，如粘連較重或範圍較廣，應充分估計手術操作有損傷直腸的可能性，術前應行清潔灌腸。
2.有恥骨上膀胱造口者，手術前應反覆沖洗膀胱。行尿液細菌培養檢查。
3.術前2～3d開始加強抗菌藥物治療，預防術後感染。
4.做好輸血準備。
麻醉和體位
成人採用椎管內麻醉或硬脊膜外腔阻滯麻醉，兒童宜用全身麻醉。膀胱截石位。
手術步驟
1.切口及顯露後尿道狹窄部位 會陰部“∩”形或倒“Y”形切口。切開皮膚及皮下組織，顯露球海綿體肌、中心腱、會陰淺橫肌。縱行切開球海綿體肌，在其深面將球部尿道游離出來並向膜部尿道方向游離，直至尿道狹窄部位。尿道內插入一粗尿道探子，其尖端受阻處即為狹窄段與正常尿道交接處，在此處切斷尿道。
2.游離球部尿道 尿道切斷後，拔出金屬尿道探子，換一導尿管自尿道口插入，其尖端自尿道斷端穿出。提起尿道斷端，將球部尿道向前方游離出3～4cm，以備吻合。
3.游離尿道狹窄段 用一組織鉗提起尿道狹窄段的遠端。若有恥骨上膀胱造口，可經瘺口插入一粗尿道探子，經膀胱頸進入前列腺部尿道，探子尖端頂於狹窄段的近端將狹窄段向會陰切口內頂出，並可藉此探子引導以識別後尿道位置。若未作膀胱造口，且在會陰切口內又難找到瘢痕位置，則應作恥骨上膀胱切開，經膀胱頸插入尿道探子於後尿道內。藉助於探子的引導，圍繞探子切開尿生殖膈，充分游離尿道狹窄的瘢痕段，直至能在切口內觸到位於前列腺部尿道內的尿道探子尖端。
4.切除尿道狹窄段 將插入前列腺部尿道內的探子向會陰頂出，在其尖端切除瘢痕狹窄段，探子即從後尿道斷端露於會陰切口內。
5.游離近側尿道斷端 用組織鉗將近側尿道斷端全層提起，並用剪刀環繞尿道壁做仔細游離，使近側尿道斷端游離出1cm左右，以備吻合。
6.吻合尿道 以2-0可吸收線將球部尿道（尿道遠側斷端）與前列腺尖部尿道（尿道近側斷端）做間斷端端吻合。後壁吻合後，自尿道口插入F18～20號導尿管，通過吻合口至膀胱內，再吻合尿道側壁及前壁。
7.關閉會陰切口，放置橡皮片引流 尿道吻合畢，再用細絲線將尿道球海綿體間斷縫於尿道生殖膈上，以加固吻合口。吻合口兩側各置橡皮片引流1條，清洗手術創面後，逐層關閉會陰切口。
8.膀胱切開者，行恥骨上膀胱造口後，關閉腹部切口並於恥骨後間隙置橡皮管引流1根。
術中注意要點
後尿道吻合術會陰切口小而深，操作不便，且其周圍組織結構較球部尿道複雜，術中應注意以下問題。
1.與球部尿道吻合術一樣，應徹底切除瘢痕組織，並在無張力下作尿道吻合。
2.避免直腸損傷 切開尿生殖膈向後游離和切除尿道瘢痕段是手術操作中最困難的步驟，稍有不慎就可能損傷直腸前壁，特別是既往已行過後尿道手術，局部瘢痕廣泛，組織粘連嚴重者。避免直腸前壁損傷的方法是，經膀胱放一尿道探子至後尿道內作引導，用尖刀或剪刀沿探子尖端方向將瘢痕組織分小塊切除，直至露出探子尖端。術者亦可將左手示指插入直腸內作為標誌，在該示指引導下，緊貼尿道後壁部位游離和切除瘢痕，直切至正常組織為止。
3.後尿道吻合一般用彎圓針在會陰切口內進行操作。但由於會陰切口小而深，對接近膀胱頸的高位後尿道狹窄，一般彎圓針吻合尿道操作極其困難，可改用直針吻合法：腹部和會陰部操作互相協同，先在球部尿道（尿道遠側斷端）的3、6、9、12點鐘處各穿過一針較長的可吸收線，然後將各根可吸收線換以直針，穿過尿道近側斷端或膀胱頸相應部位，直針從膀胱切口拉出，4針可吸收線一一拉緊，則尿道遠側斷端隨可吸收線拉緊而與尿道近側斷端緊密對攏，而後在膀胱內打結，剪去線尾。
4.後尿道狹窄有時合併假道，應注意避免將尿道吻合在假道上。尿道與假道的鑑別是，尿道黏膜光滑呈淡紅色，管腔較寬大，易插入導尿管而進入膀胱；假道表面呈灰白色，表面較粗糙，不易插入導尿管。若有膀胱造口或已切開膀胱，可用探子經膀胱頸插入後尿道，探子尖端穿出者為真尿道的斷端，則不致發生錯誤的吻合。
術後處理
1.妥善固定引流導尿管，定時沖洗，保持通暢。
2.套用抗菌藥物防治術後感染，服用女性激素及每晚投予鎮靜藥物以抑制陰莖勃起。
3.會陰切口橡皮片引流於術後48h拔除。恥骨後橡皮管引流於術後72h拔除。
4.尿道留置的導尿管於術後3周拔除，拔除後3d可夾閉恥骨上膀胱造口管試行排尿，排尿通暢者可關閉恥骨上膀胱造口。根據排尿通暢程度再決定是否需定期擴張尿道。
ICD編碼：58.4904
手術介紹
泌尿外科/男性尿道手術/尿道損傷的手術治療/後尿道損傷的手術治療
後尿道損傷多並發於骨盆骨折傷，最常見於交通事故、房屋倒塌、礦井塌方等所致的骨盆擠壓傷。膜部尿道穿過尿生殖膈並被其固定，前列腺部尿道藉助於恥骨前列腺韌帶固定於恥骨聯合後下方。當骨盆骨折致骨盆環前後徑增大，左右徑變小，或前後徑變小，左右徑增大時，恥骨前列腺韌帶受到猛然而劇烈的牽拉或本身被撕裂，或連同前列腺突然移位，致使前列腺部尿道與膜部尿道交接處撕裂或斷裂，或因尿生殖膈撕裂並連同穿過其中的膜部尿道撕裂或斷裂。由骨盆骨折斷端直接刺傷後尿道較少見。
後尿道損傷後，尿外滲首先聚積於恥骨後間隙的蜂窩組織內，若進一步發展，前面可沿腹膜外組織，後面可沿腹膜後間隙向上蔓延。尿生殖膈完整時，尿外滲不能進入會陰淺袋內，若已破損，尿外滲亦可經尿生殖膈破損處進入會陰部。
後尿道損傷的傷情一般較球部尿道損傷嚴重，休克的發生率高。休克的主要原因為嚴重出血及廣泛損傷。骨盆骨折、後尿道損傷以及前列腺周圍靜脈叢撕裂及盆腔內血管損傷等，均可導致大量的內出血。內出血可在膀胱周圍及腹膜後間隙形成大血腫。因此，後尿道損傷的治療首先是防治休克，必要時輸血。後尿道損傷常並發其他臟器損傷，不可漏診，並應根據其對生命威脅的大小，決定或先處理合併傷，或先處理後尿道損傷。
對後尿道損傷的局部治療是：先在無菌操作下試插一F16～18號導尿管。如能插入膀胱，標誌後尿道的連續性未遭完全破壞，則留置3周左右，拔管後再定期行尿道擴張治療，多能治癒。若導尿管不能插入，則標誌後尿道已完全斷裂或大部破裂，應行手術治療。
後尿道損傷手術的術前準備同球部尿道修補吻合術。應行骨盆X線攝片觀察骨盆骨折情況。條件允許者或兒童傷員，應行靜脈尿路造影檢查，了解膀胱及上尿路情況。
適應症
腹會陰後尿道修補吻合術適用於：
腹會陰後尿道修補吻合術適用於膜部尿道斷裂，球膜部尿道斷裂，並發尿生殖膈撕裂，會陰部出現血腫及尿外滲者。因尿道直接吻合，療效較上述兩法滿意，術後很少發生尿道狹窄。
禁忌症
由於後尿道解剖位置較深，膜部尿道損傷多同時有嚴重骨盆骨折及內出血，後尿道吻合術的技術操作難度也較大，如果傷員情況較差，醫療單位的物質及技術條件不具備，不可冒險施行後尿道修補吻合術，以行尿道會師牽引術為宜。
麻醉和體位
根據傷員情況，選用硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉。平臥位或膀胱截石位。
手術步驟
手術分兩組進行，一組行會陰切口，另一組行腹部切口。
1.會陰切開顯露尿道 會陰部“∩”形切口，必要時切口可向上延長呈倒“Y”形。切開皮膚、皮下組織，直至切開血腫及尿外滲區域。清除血腫，顯露球海綿體肌。縱行切開球海綿體肌，顯露球部尿道。
2.尋找並游離尿道遠側斷端 自尿道外口插入一導尿管，其尖端即自尿道遠側斷端穿出。在尋得尿道遠側斷端後，即可將球部尿道的遠側端稍做游離，並修平遠側斷端以備吻合。
3.尋找並游離尿道近側斷端 恥骨上下腹正中切口依次切開腹壁，顯露膀胱前壁，清除恥骨後間隙血腫及尿外滲。切開膀胱，吸盡尿液。用一粗尿道探子經膀胱頸插入後尿道，探子的前端即自會陰部切口露出。藉助此探子的引導，在其旁仔細認準已斷離的尿道近側斷端，用組織鉗將其提起，並將近側尿道斷端的周圍組織稍做游離，使近端游離出1～2cm，修平斷端，以備吻合。
4.吻合尿道 兩側尿道斷端各游離出1～2cm，修剪平整後，用3-0可吸收線間斷對端吻合。先吻合尿道背側壁，然後將F16～18號導尿管自尿道外口插入，經吻合口進入膀胱，以作支架，最後吻合尿道側壁及腹側壁。再用1號絲線在其表層加固縫合。
5.縫合球海綿體肌 用1號絲線將已切開的球海綿體肌間斷縫合，以覆蓋球部尿道。
6.關閉切口，造口引流 無菌等滲鹽水沖洗傷口，恥骨後置橡皮管引流，會陰部置橡皮引流，按層縫合會陰及腹部切口，並行恥骨上膀胱造口。
術中注意要點
1.後尿道損傷後，局部出血較重，術中應注意徹底止血，以避免術後發生血腫。
2.後尿道緊鄰直腸，游離尿道近側斷端應緊靠尿道進行，並時刻警惕勿損傷直腸。
3.經膀胱頸插入尿道探子尋找尿道近側斷端時，宜用大號探子且手法要輕柔，要靠探子的自身重量滑入尿道內再經尿道斷端而出。遇有阻力時切勿強力推進，以免造成假道而錯誤地將遠側尿道斷端吻合在假道上。
術後處理
1.根據骨盆骨折的情況，或臥硬板床，或行骨盆懸吊，歷時4周。
2.妥善固定留置導尿管，每日沖洗2～3次，保持其通暢。
3.套用抗生素防治感染。
4.服用女性激素及鎮靜藥物抑制陰莖勃起，特別是中青年病人更應注意此點。
5.注意防止大便時污染切口。大便秘結者便前應灌腸。
6.切口橡皮片引流於術後48h拔除。
7.留置尿道內的導尿管於術後7～14d拔除，若有恥骨上膀胱造口，可於術後12～14d夾管，試行排尿，排尿通暢者，次日即可拔除。
述評
後尿道修補吻合術後常見的併發症主要併發症是切口感染和吻合口出血，這是導致手術失敗的最重要原因。
1.切口感染的主要原因 ①手術時機掌握不當，局部已有感染跡象而施行手術者，術後感染率明顯增加；②手術野被直接污染；③術中止血不徹底，血腫及尿外滲未徹底引流。術後早期局部疼痛劇烈，切口水腫、發紅者，應加強抗感染治療，並可適當拆除皮膚縫線，延期拔除引流。已形成膿腫者，應切開引流。輕度感染者，不要輕易拔除留置導尿管而應更注意保持其通暢。嚴重感染者，或吻合口因感染而裂開者，應拔除導尿管，保持恥骨上膀胱造口管引流尿液。感染可導致尿道狹窄，應再擇期治療。
2.吻合口出血的主要原因 ①尿道兩斷端清創不徹底，吻合口發生壞死；②吻合口張力過大，術後部分或全部裂開；③陰莖勃起，加之海綿體充血，使吻合口張力增大；④感染。其預防在於避免上述因素，同時應保持大便通暢，避免腹壓增高的各種誘因。出血發生後，除全身套用抗感染及止血治療外，輕者會陰部加壓包紮、冷敷，保持導尿管通暢；重者應切開止血。吻合口出血後，尿道狹窄的發生率增加。
