後尿道損傷

概述

後尿道損傷多因骨盆擠壓傷引起。據文獻報導，骨盆骨折合併後尿道損傷的發生率為1.6%~25%。傳統觀念認為前列腺被一層堅實的筋膜與尿生殖膈分開，骨盆骨折產生的剪下力將膜上尿道撕斷。但最近屍檢顯示並無明顯的尿生殖膈上筋膜將來自前列腺的括約肌分開。尿道括約肌並非處於同一水平平面，是圍繞著尿道膜部，與前列腺部尿道的肌肉相延續，肌肉於會陰膜處突然終止，而不是止於球尿道，因此球膜部尿道交界才是最為薄弱點，骨盆骨折發生尿道損傷應是膜部和近球部尿道。

病理

1．骨盆骨折類型與後尿道損傷　　臨床上骨盆骨折分為：

（1）穩定型骨折：①3處坐骨恥支骨折；②單獨髂骨骨折。

（2）不穩定型骨折：①4處坐骨恥支骨折；②骨盆環前後弓骨折；③Malgaigne骨折（一側坐恥支或恥骨聯合骨折，伴廣泛骶骨、骶髂關節或髂骨骨折）。不穩定型骨折合併後尿道損傷明顯多見於穩定型骨折，雙側恥骨骨折合併尿道損傷較單側恥骨骨折多見。Malgaigne合併嚴重後尿道損傷，死亡率高達21%。

2．後尿道損傷分型

（1）Ⅰ型：牽拉傷，尿道完整。

（2）Ⅱ型：膜上尿道部分或完全斷裂，尿外滲至盆部。

（3）Ⅲ型：尿生殖膈破裂，尿道球膜部完全斷裂（占66%~85%），尿外滲至會陰部，亦同時外滲至盆部。

（4）Ⅳ型：膀胱頸和前列腺部尿道損傷，只見於兒童，尿外滲至會陰部及盆部。

診斷要點

擠壓傷或高處落下，出現下腹部痛，不能排尿，尿道流出少量血液。嚴重者可伴有休克。體檢發現下腹肌緊張；恥骨上壓痛，叩診濁音（血腫或充盈膀胱），會陰血腫，提肛肌撕裂可見肛門血腫，不能轉動骨盆，髂嵴壓痛，提示不穩定骨盆；下肢縮短，但無長骨骨折，提示骨盆移位。肛門指檢發現前列腺浮於高位和直腸前方血腫。若肛門指檢的指套血染，需注意可能合併直腸損傷。骨盆X線檢查可發現骨盆骨折。逆行尿道造影是診斷的重要依據，可確定尿道損傷的程度。取稀釋之靜脈造影劑作逆行尿道造影，如尿道顯影且無造影劑外溢提示挫傷或部分裂傷；如尿道顯影並有造影劑外溢提示部分破裂；如造影劑未進入近端尿道而大量外溢提示嚴重破裂或斷裂。診斷性導尿有可能使部分尿道損傷成為完全損傷，加重出血或使血腫繼發感染，因此此項檢查應慎用。

併發症

1．繼發性大出血　　後尿道損傷早期若留置導尿管，難免導致盆內血腫感染，而導尿管堵塞尿道妨礙分泌物引流。骨折端及損傷的前列腺靜脈叢感染導致大出血，血塊填塞膀胱使尿液引流不暢，反覆出血導致休克。遇此種情況宜在清除膀胱內血塊及恥骨後感染的血腫後更換多孔導尿管。在球囊遠側、前列腺部及球部尿道位置開幾個側孔，使盆腔及尿道周圍的分泌物隨尿液引流，經導尿管排出體外，可使感染及大出血得到控制。

2．尿道瘺　　球囊牽引可向尿道斷端靠近。若牽引軸線與軀幹水平，導尿管壓迫陰莖懸韌帶下方的尿道壁，引起缺血壞死，形成尿道旁膿腫，穿破成瘺。必須注意不宜使用太粗、太硬的導尿管，牽引方向應與軀幹成45°，將尿管連線一光滑的繩子，跨過固定在床尾的滑輪，垂直牽引。牽引不宜過重、過久，以免損傷膀胱括約肌。

3．尿道狹窄　　尿道斷端對合不良及合併感染會發生尿道狹窄。狹窄段短可用尿道擴張治癒，不少患者需施行手術治療。經尿道用冷刀切開、電切或雷射氣化擴大通道，缺損段太長者還可於電切瘢痕後，將包繞游離包皮片的雙氣囊導尿管將皮片移植於尿道缺損處，留置3~6周。開放性尿道吻合手術是經會陰部切口游離尿道球部至陰莖懸韌帶水平，切除尿道狹窄部瘢痕組織，顯露健康的前列腺，用可吸收縫線準確地進行尿道端端吻合，留置多孔導尿管2~3周。若吻合口無張力，癒合良好，一般無需作尿道擴張。

尿道狹窄段切除後若缺損段太長可用帶蒂陰囊皮瓣形成尿道，兩斷端吻合。分期手術是先作會陰部尿道造口，形成尿道下裂，3個月後再作尿道成形術。

4．尿失禁　　後尿道損傷患者的前列腺後括約肌多已損壞，靠前列腺前括約肌控制排尿。後尿道損傷後發生尿失禁，首先要排除是否是尿道狹窄所致的充溢性尿失禁，此類患者應有慢性尿瀦留。括約肌損傷所致的尿失禁患者膀胱造影顯示膀胱頸開闊，可能因膀胱頸受周圍瘢痕牽拉，並粘連在恥骨聯合後方，失去關閉功能所致。松解恥骨後瘢痕，將膀胱頸前壁摺疊，用大網膜填塞恥骨後間隙，有可能治癒尿失禁。治療失敗者可埋藏假體壓迫尿道球部，防止尿液外漏。

5．勃起功能障礙　　後尿道損傷合併陽萎多因骨盆骨折損傷了與勃起功能有關的主要神經血管束所致，經陰莖血壓測量、彩色都卜勒檢查及選擇性陰部內動脈造影證實診斷後，施行陰莖再血管化手術可望恢復勃起功能。

治療

後尿道破裂或斷裂並有骨盆骨折的處理，至今國內外意見尚未完全統一。單純恥骨上膀胱造瘺或尿道會師術，雖手術簡單易行，但狹窄的發生率高（97%）；一期尿道修補吻合術能達到滿意的解剖復位，效果好，但手術野深，難度大，傷員情況嚴重者難以承受手術，陽萎發生率較高（44%~56%）。Young（1929）主張初期縫合，於傷後7~10d施行，但會增加醫源性陽萎的發生。Ormond主張初期對位會師。做恥骨上膀胱切開，從尿道插入金屬探子，用手指從膀胱伸入後尿道作指引，將探子引入膀胱，然後帶出1條導尿管，縫接1條20號氣囊導尿管引入膀胱，用生理鹽水沖脹氣囊，取與軀幹成45°方向，用500g重力牽引尿管使斷端靠近（圖1），1周后解除重力，導尿管共留置4~8周。亦有人改良從膀胱頸4點和8點處採用10號絲線縫向會陰，墊橡皮圈結紮，使向上移位的前列腺尿道復位，減少術後尿道狹窄率，但會損傷有活力的組織，致陽萎及尿失禁。最近主張用經尿道、經膀胱內鏡或放射學方法做初期尿道對位，不增加損傷危險。於傷後1~2周施行。平臥，從恥骨經膀胱將4號輸尿管導管通過空芯金屬、探子或膀胱鏡插入後尿道，從尿道口插入尿道鏡為導管鉗出尿道遠側，引入18~20號Foley導尿管。放射學方法是將導絲通過一導管，從恥骨上經膀胱，插入尿道，另一導管在尿道，分次注入少量造影劑作指引，為導絲順利或逆行，插入或插出尿道口，再套入Foley導尿管。用帶磁頭的16F同軸導尿管，在透視下逆行順利插至尿道斷端。磁吸相遇，帶入膀胱，從導尿管側孔插導絲至尿道外，拔出導管，導入Foley導尿管至膀胱內。