輸尿管膀胱瓣吻合術

手術步驟

輸尿管陰道瘺的修補，須採用輸尿管膀胱植入術。其方法有膀胱黏膜下隧道法和膀胱瓣法等。

1.顯露輸尿管　開腹後，於患側打開輸尿管表面盆腹膜，在輸尿管病變上方切斷之，結紮遠端，近端插入8號導尿管至腎盂作支架用，並將有迂曲的輸尿管充分游離，使長度足以吻合。

圖1　輸尿管近端插入導管圖2　黏膜下隧道

2.黏膜下隧道　游離膀胱底後部，靠近病變輸尿管側切開膀胱，將切口延長至輸尿管口後上方2～3cm處。於膀胱切口緣向膀胱頸方向作一黏膜下潛行分離，使之成隧道，長2～3cm，寬約1cm（以能通過輸尿管及支架為度）。在接近原輸尿管口內側，切開膀胱黏膜。

圖3　導尿管拉出隧道外圖4　導尿管與輸尿管支架連線

3.輸尿管植入　在退出分離黏膜鉗的同時，帶出一條8號導尿管，拉出人工隧道外。用絲線將此導尿管與輸尿管的支架連線，並將其拉入膀胱內。將輸尿管末端剪開兩瓣，與膀胱黏膜用可吸收線間斷縫合，除去導尿管，保留支架。

圖5　輸尿管末端與膀胱黏膜吻合圖6　分層縫合膀胱壁切口

4.縫合膀胱切口　於輸尿管支架游離端縫以長約10cm絲線，置於膀胱內，以便將來拔除輸尿管支架用。分層縫合膀胱壁切口。輸尿管入口處的外膜與膀胱壁外層間斷縫合3～4針，輸尿管吻合處旁置膠管引流，縫合腹壁切口。

圖7　加固輸尿管入口處

1.處理輸尿管　於輸尿管病變上方切斷，結紮遠端，近端插入輸尿管導管至腎盂。

2.膀胱瓣形成　分離膀胱前壁及底部。按輸尿管缺損的長度，於膀胱前壁作一梯形瓣，其基底位於底部，瓣長約5～6cm、底寬4～5cm、頂寬3～4cm。

圖8　膀胱瓣形成圖9　輸尿管及其導管經膀胱瓣隧道拉入

3.膀胱瓣黏膜下隧道形成　於膀胱瓣末端中央作一黏膜下隧道，約長2～3cm、寬約1cm。將輸尿管及其導管經此隧道拉入膀胱瓣內，輸尿管斷端與膀胱黏膜創緣行間斷縫合，並用此線固定輸尿管導管。吻合後輸尿管應無張力。

圖10　縫合膀胱瓣創緣

4.縫合膀胱瓣　用可吸收縫線連續全層縫合膀胱瓣創緣，使之呈管形。再間斷縫合加固肌層。輸尿管入膀胱處的外膜與膀胱瓣末端作間斷加固縫合。術野置膠管引流，縫合腹壁切口。

輸尿管陰道瘺多發生在婦科手術後，如全子宮切除可宮頸癌根治術。術後1～2天即出現者，多為手術直接誤傷輸尿管下段，術中未及時發現和處理；術後8～14天出現者，則多因手術過多游離輸尿管下段，損傷其血供或術後嚴重盆腔感染，引起輸尿管下段壞死所致。

持續性陰道多量流液，特別是清亮液。

瘺孔發生後，經積極抗感染和改善患者全身營養狀態，部分輸尿管陰道瘺常可在5～8周左右自動癒合。因此，一般均在8周以後才考慮行瘺孔修補術。