泌尿生殖系血吸蟲病

基本概述

泌尿生殖系血吸蟲病主要由埃及血吸蟲引起，國內主要為日本血吸蟲病，蟲卵多沉積於睪丸鞘膜、陰囊壁、附睪、精索和陰莖海綿體等處而引起病變。其病理特徵是蟲卵激發宿主的免疫反應，導致蟲卵肉芽腫而損害臟器。泌尿男性生殖系血吸蟲病主要發生在膀胱，腎及生殖系受累者少見。膀胱血吸蟲病是血吸蟲成蟲寄生在人的膀胱及骨盆靜脈叢的血管內，蟲卵沉積在膀胱黏膜下及其附近的泌尿生殖器官，蟲卵引起嗜酸性肉芽腫而引起的膀胱疾病。最常見於膀胱三角區，慢性感染時整個膀胱壁受侵犯，纖維化及瘢痕形成，膀胱容量變小，造成膀胱攣縮。病變累及輸尿管口致輸尿管梗阻或膀胱輸尿管反流。主要病理改變為蟲卵肉芽腫，常發生於膀胱三角區，表現為膀胱黏膜增厚，發生潰瘍。

發病原因

埃及血吸蟲雄蟲長為10～15mm，最寬處為0.8～1mm，體表被有小結節。睪丸4～5個，位於腹吸盤之後，前後排列，輸精管末端膨大成貯精囊。兩腸支在體中部會合成單幹盲管，延伸至末端。雌蟲長約20mm，最寬處0.25mm，呈細長管形，兩吸盤均細小，體表只前後兩端有小結節。卵巢在體中部之後，長橢圓形；其他生殖器官位置關係均如日本血吸蟲；子宮內含卵20～30個。消化道似雄蟲。卵大小為（131～183）µm×（40～70）µm，具端刺。卵殼抗酸染色陰性，而其他血吸蟲卵殼則抗酸染色陽性。成蟲寄生於人體的膀胱和盆腔靜脈叢，偶亦可寄生於門脈系統。雌蟲每天產卵200～500個。成蟲在人體存活時間為3～6年，個別可活30年（平均3.4年），一對成蟲一生中產卵25萬個至60萬個不等。

埃及血吸蟲有有性生殖及無性生殖兩個階段，前者在人體中進行。雌蟲將蟲卵排出後，部分沉積人體組織內，部分排出體外，蟲卵在體外遇水則很快孵化出毛蚴，並游入水中，並很快找到其特異的中間宿主螺螄，並從螺的軟組織鑽入螺體發育為母胞蚴、子胞蚴和尾蚴，每個母胞蚴可產生20～40個以上子胞蚴，每個子胞蚴產生200～400條尾蚴，毛蚴鑽入螺體到尾蚴逸出所需的時間為5～6周。

尾蚴從螺體逸出後，浮於水面尋找終宿主，遇到哺乳動物後，依其頭部鑽入皮膚角質，靠其尾部擺動及體部伸縮等作用，尾蚴於數秒至數分鐘內鑽進皮膚黏膜，並依其分泌物協助蟲體進入毛細血管或淋巴管隨後進入肺部，穿過肺毛細血管進入體循環，最後定居於膀胱及盆腔的靜脈叢。埃及血吸蟲及其他血吸蟲都有其獨自的寄居部位，其機制尚未闡明。1990年有作者報導，將不同種的血吸蟲如間接血吸蟲、梅氏血吸蟲等在動物、螺中雜交可使成蟲的產卵部位發生變化，尾蚴的逸出方法及生殖力等也有變化。

血吸蟲蟲卵對人體的致病作用明顯，各種血吸蟲致病部位不同，實驗動物中證實，約20%的埃及血吸蟲蟲卵存在於中空器官，部分蟲卵可從尿或糞便中排出，其餘的蟲卵或沉積於局部或隨血流抵達肺、肝等處，並於局部小血管形成微小栓子，沉積於局部者則在宿主的肉芽組織反應中被破壞。其他蟲卵則被鈣化健康搜尋，並積聚於器官中，每條雌蟲計算每天大概會形成90個至100個鈣化的蟲卵。

疾病檢查

尿鏡檢可見紅細胞、白細胞。24h尿或終末尿離心，尿沉渣可找到血吸蟲卵；糞便沉澱法有時亦可找到蟲卵。

1、膀胱鏡檢查：膀胱容量縮小，可見到膀胱黏膜的血吸蟲病特異性改變。早期膀胱黏膜下沉積的蟲卵呈散在灰白色顆粒如沙粒樣，顆粒周圍黏膜充血。每個顆粒相當於一個以蟲卵為核心的肉芽腫。晚期蟲卵鈣化呈蒼白色。也可見到膀胱黏膜呈毛玻璃樣或紅斑狀充血。可有潰瘍，潰瘍邊緣不整，基底蒼白，周圍黏膜充血。可有腫瘤樣肉芽腫，呈圓形，有蒂或無蒂，發紅，易出血，多發生在膀胱底部或三角區。由於長期的慢性刺激，黏膜產生增生病變，如囊性膀胱炎、腺性膀胱炎、多發性血吸蟲性息肉等，甚至惡性變。膀胱頸部攣縮變窄，膀胱黏膜可形成小梁及假性憩室。往往合併膀胱結石。晚期膀胱黏膜增厚，黏膜呈息肉樣變。輸尿管口開口很小，或擴張呈洞狀。

2、經膀胱鏡取活組織檢查可確診。

3、X線檢查：KUB平片上，膀胱及輸尿管可有線樣鈣化是本病的特徵性改變。膀胱空虛時，呈寬窄不等的橫線樣鈣化；膀胱充滿時，呈蛋殼樣鈣化。輸尿管鈣化常與膀胱鈣化同時存在，多見於輸尿管下段，有時亦可波及輸尿管全長。輸尿管壁呈線樣鈣化，也可見到斑點狀或斑塊狀鈣化，偶見腎盂、腎盞鈣化。往往合併泌尿系統結石。

4、靜脈尿路造影：常顯示患腎顯影遲緩、腎積水。輸尿管迂曲、擴張，甚至粗如小腸，輸尿管壁段或下段狹窄。

5、膀胱造影 當有血吸蟲性肉芽腫或息肉樣改變時，可見到大小不等的結節狀充盈缺損。膀胱容量縮小及輸尿管有反流現象。

6、尿道造影 可見尿道狹窄或尿瘺。

臨床診斷

診斷的目的有以下幾個方面，即患者是處於現症感染還是屬於以往感染過；是埃及血吸蟲病還是曼氏血吸蟲病；確定是活動期還是非活動期；明確感染度；評價後遺症的嚴重度以及併發症情況。

疾病治療

1、殺滅埃及血吸蟲藥物

（1）吡喹酮（praziquantel）：對埃及、日本、曼氏血吸蟲均有效。40 mg/kg，一次服用，或分2次服用。

（2） 尼立達唑（niridazole）：對埃及及曼氏血吸蟲皆有效。O.25mg/kg，分2次服用，療程7天，最好同時服用地西泮2.5mg，3次/d，以減輕不良反應。

（3）美曲膦酯（敵百蟲，metrifonate）：150～200 mg栓劑，1次/d，由肛門向直腸內推進8～10cm，採用頭低臀高臥位半小時，連續3天。

2、併發症的外科治療

（1）早期輸尿管壁段狹窄：經膀胱鏡擴張或行輸尿管口切開，遠期療效不佳，常會再度狹窄，多主張行輸尿管膀胱吻合術。如果合併輸尿管下段狹窄也可切除，行輸尿管膀胱瓣吻合術。

（2）一側輸尿管中段以下狹窄過長，多不主張行輸尿管與對側輸尿管吻合術。因為血吸蟲病常常累及雙側輸尿管，遠期會形成雙側狹窄，故主張迴腸代輸尿管術。雙側輸尿管中段以下狹窄，可用一段迴腸做Y型吻合替代雙側輸尿管。

（3）無張力的巨輸尿管、輸尿管狹窄同側膿腎或排泄性尿路造影示同側腎無功能，皆應先行腎造口術引流一段時間，待腎功能恢復後，再考慮進一步治療，不應急於做腎切除術。

（4）0雙側輸尿管梗阻而突然發生無尿，應急診行膀胱鏡檢查及輸尿管插管引流。如果插管失敗，應急診行腎造口術。

（5）膀胱頸部攣縮，可經尿道切除攣縮的瘢痕。

（6）攣縮膀胱可考慮行結腸擴大膀胱術或迴腸膀胱術。

（7）膀胱發生癌變時應行膀胱癌根治性切除術。

疾病預後

大多數患者都屬於輕症感染，其預後良好，但埃及血吸蟲病的發病率及病死率乃取決於感染度，在發生率低、尿路阻塞少的奈及利亞，病死率為0%，而在過去埃及的感染率高時，病死率可達10%，在嚴重病例及無功能腎的患者中，病死率可達50%。患者可死於雙腎積水伴尿毒症。新的有效藥物改善了埃及血吸蟲的預後，兒童的活動性感染及息肉病變可以很快治癒，息肉所致的尿路阻塞在治療後的2～6周內可完全緩解。

外來的企業人員及旅遊者往往是單次少量接觸疫水，即使他們排出蟲卵量很大，但患者對治療的反應卻很好。