女性尿瘺

尿瘺是指泌尿系統與其他系統和器官之間存在異常通道這裡主要介紹泌尿生殖瘺，包括膀胱陰道瘺尿道陰道瘺、輸尿管陰道瘺等鶒。

英譯

女性尿瘺中文名：女性尿瘺 英文名：fistulaoffemaleurine

概述

流行病學： 本病多見於生育期婦女，在已開發國家因難產所致的已幾乎不見，但在開發中國家仍為重要的婦科疾病。我國自大力開展婦女病普查普治以來，也已存在不多，少量新發病例主要在邊遠山區以及婦女保健工作薄弱地區。具體發病狀況，目前尚無詳盡報導。

病因

女性尿瘺的常見病因為：①婦科手術損傷子宮頸癌腹膜後腫瘤等手術時都可能造成膀胱輸尿管損傷而形成尿瘺；②分娩損傷；③外傷，如骨盆骨折、粗暴性交等；④泌尿系畸形，如先天性輸尿管異位開口等；⑤晚期膀胱結核、腫瘤等。

發病機制：絕大多數尿瘺為損傷所致。在我國，主要是難產損傷，其次為手術損傷較少為其他損傷或感染所致。隨著我國婦幼保健、圍生保健工作的加強，產傷所致尿瘺已大大減少，而婦科手術損傷則相對增加。

1.分娩損傷 多因產程過長難產引起。可分為壞死型和創傷型。(1)壞死型尿瘺：由於頭盆不稱、胎位異常、骨盆狹窄，使胎先露下降受阻而發生滯產。胎先露在盆腔內嵌頓時間過久，膀胱尿道、陰道壁等軟組織擠壓在胎先露與母體恥骨聯合之間，造成軟組織缺血壞死、脫落而形成瘺管。如梗阻發生於骨盆入口平面，常累及子宮頸膀胱三角區以上部位或輸尿管造成膀胱宮頸瘺、膀胱陰道瘺或膀胱輸尿管陰道瘺。如胎先露嵌頓在中骨盆常累及膀胱三角區及膀胱頸部則可造成膀胱陰道瘺或膀胱尿道陰道瘺。如胎先露滯留在骨盆出口過久則多累及尿道而發生尿道陰道瘺及陰道環狀瘢痕狹窄。(2)創傷型尿瘺：在宮口未開全膀胱未排空的情況下行產鉗助產術，以及在行其他產科手術如穿顱術、毀胎術、胎頭吸引術、內倒轉術等不按操作常規，手術粗暴均可損傷陰道壁、膀胱及尿道。剖宮產術時子宮切口撕裂延長損傷膀胱，或在縫合過程中縫扎輸尿管及縫透膀胱壁，術中未發現未予以處理而形成尿瘺。

2.婦科手術損傷 無論是經腹或經陰道進行盆腔的婦科手術如子宮頸癌根治術附屬檔案切除術、全子宮切除術等都可致泌尿系器官損傷而發生尿瘺。

3.藥物腐蝕損傷 陰道內放置腐蝕性藥物如白礬，可使局部組織被腐蝕而壞死、潰爛，最終形成尿瘺。

4.癌腫侵蝕或放射治療後的損傷 晚期子宮頸癌或陰道癌可直接侵犯膀胱壁及尿道或經放療後局部組織壞死脫落，形成尿瘺。放療後尿瘺可在放療後1～2年發生也可在10年後才出現。其他婦科腫瘤如滋養細胞腫瘤、卵巢癌、宮體癌等也可直接侵犯輸尿管、膀胱而引起尿瘺。

5.其他因素 陰部外傷或骨盆骨折均可損傷尿道和膀胱而形成尿瘺。膀胱結核膀胱結石也能誘發尿瘺陰道內長期放置子宮托，形成嵌頓，組織受壓缺血、壞死而致尿瘺。

根據1979年衡陽會議尿瘺防治科研協作組規定的標準，可將尿瘺按解剖部位和瘺孔性質分為兩類鶒：

(1)按解剖部位分類：①尿道陰道瘺：尿道瘺孔與陰道相通。②膀胱陰道瘺：膀胱瘺孔與陰道相通(圖2)。③膀胱尿道陰道瘺：瘺孔累及膀胱頸、尿道及陰道殘存的尿道短於3cm(圖3)。④膀胱宮頸陰道瘺：瘺孔累及子宮頸、膀胱及陰道，瘺孔上緣位置較高，宮頸前唇常呈嚴重撕裂或缺損(圖4)。⑤輸尿管陰道瘺：瘺孔溝通輸尿管與陰道⑥尿瘺合併直腸陰道瘺：又稱尿糞聯合瘺或混合瘺瘺孔累及泌尿系陰道及直腸。

(2)按瘺孔性質分類：①簡單尿瘺：膀胱陰道瘺位置偏低瘺孔徑<3cm。尿道陰道瘺孔徑<1cm。膀胱宮頸陰道瘺，宮頸活動瘺孔易暴露；②複雜尿瘺：膀胱陰道瘺孔徑超過3cm或瘺孔不易暴露。陰道尿道瘺孔徑超過1cm，或有橫斷縱裂或部分缺損。混合瘺多發性尿瘺。尿瘺多次修復失敗者；③最複雜尿瘺；尿道完全缺失、複雜混合瘺瘺孔巨大瘺孔位置高不易暴露，尿瘺合併陰道重度瘢痕狹窄或閉鎖。

其它輔助檢查

1.膀胱鏡檢查 可了解瘺孔數目、大小位置，瘺孔與輸尿管口、尿道內口的關係，並了解膀胱容量，有無炎症、結石、憩室等。

2.亞甲藍試驗 可以鑑別膀胱陰道瘺或輸尿管陰道瘺。膀胱內注入稀釋的亞甲藍，如陰道內的棉球染成藍色則提示膀胱陰道瘺；如陰道內棉球未染成藍色，而又見有小的瘺孔則提示為輸尿管陰道瘺。

3.靛胭紫試驗 靜注靛胭紫5ml，5～7min後見藍色液體由瘺孔溢出適用於先天性輸尿管口異位或輸尿管瘺者的診斷。

4.靜脈尿路造影 可了解上尿路情況，確定輸尿管瘺位置及腎功能情況。

臨床表現

1.漏尿 尿液不斷經陰道流出，單側輸尿管陰道瘺仍有自主排尿，而瘺孔較大的膀胱陰道瘺不能自主排尿尿道陰道瘺僅在排尿時有尿液經陰道流出。

2.尿性濕疹 由於尿液長期刺激使會陰部及肛周皮膚紅腫、增厚，有時有丘疹或淺表潰瘍外陰瘙癢和灼痛。

3.月經失調 10%～15%患者長期閉經或月經減少。

4.精神抑鬱 由於長期尿液淋漓鶒，污染衣褲，尿臭四溢，難與人共處。夜間床褥潮濕，性生活障礙，故精神抑鬱甚至厭世。

5.婦科檢查 陰道內鏡雙合診和三合診檢查，了解陰道、子宮情況。同時注意瘺孔大小、位置及周圍瘢痕的程度，有無炎症。用金屬導尿管或子宮探針檢查尿道，了解尿道長度，有無閉鎖、狹窄、斷裂等。

併發症

本病可合併尿路感染及膀胱結石約1/3～1/2有繼發性閉經，但其發生原因尚無確切的解釋鶒，尿瘺患者有繼發性不孕者約占40%。

診斷

根據漏尿症狀及有滯產、難產手術或婦科手術等病史，結合婦科檢查發現陰道有漏尿孔道，診斷並不困難重要的是產生尿瘺的原因瘺的性質部位、大小及周圍組織情況，這對於正確處理有重大意義。

鑑別診斷

1.輸尿管異位開口 多伴雙腎雙輸尿管畸形。除有正常排尿外，還於陰道、前庭、尿道口等部位見到持續性點滴漏尿或尿液噴濺而出，這種漏尿與增加腹壓無關。IVU可見患側雙腎和雙輸尿管上腎常有腎積水或發育不全。

2.壓力性尿失禁 是指腹壓突然增加，如咳嗽、打噴嚏、搬重物時，尿液不自主地從尿道口漏出的現象。當尿失禁程度較重，即在行走、站立和臥位時也有尿液溢出時，需與尿瘺進行鑑別壓力性尿失禁病人檢查時，不能發現瘺孔。在膀胱充盈時增加腹壓有尿液自尿道口流出；但當示指和中指插入陰道內，於膀胱頸兩側將尿道向上抬舉時尿流可中止，陰道口無尿液漏出。如陰道口仍有尿液漏出，則為尿瘺。

3.充溢性尿失禁 指膀胱過度膨脹時發生的非隨意性排尿。常繼發於糖尿病性神經病變和脊髓損傷等。病人可無排尿感覺排尿後膀胱內仍有很多剩餘尿。檢查時不能發現陰道內瘺孔及陰道口漏尿。

4.真性尿失禁 由於膀胱頸括約肌和尿道內括約肌功能失調尿液持續不斷地從尿道口滴出，病人無排尿感覺。膀胱始終處於空虛狀態。此類尿失禁病人檢查時不能發現陰道內瘺孔，壓迫尿道後，無陰道口漏尿。

5.結核性膀胱痙攣 膀胱結核在癒合過程中膀胱發生攣縮，膀胱容量可<50ml。因不能有效儲尿而出現嚴重的尿頻和尿失禁症狀影像學檢查往往可見到典型的腎結核以及腎、輸尿管積水改變。當向膀胱內注液時，液量僅達幾十毫升，病人即出現痛感或液體從尿道口被迫流出。

治療

1.輸尿管陰道瘺 手術1周內出現的輸尿管陰道瘺，如能在膀胱鏡下插入輸尿管導管或雙J管至損傷部位以上，並保留>2周，瘺孔有癒合的可能。(1)輸尿管膀胱移植術：如瘺孔位置低，可行輸尿管膀胱吻合術，必要時將膀胱懸吊於腰肌；如瘺孔位置高，所剩下的輸尿管鶒不夠直接與膀胱吻合時，則行膀胱肌瓣成形後與輸尿管吻合(2)輸尿管皮膚造口術：較適合於下尿路梗阻、膀胱攣縮者。

2.膀胱陰道瘺 1周內發生的較小瘺孔可留置導尿>2周，並保持導尿管引流通暢，瘺孔有自愈的可能。如不癒合則行手術修補，常採用膀胱陰道瘺修補術。一般在傷後3個月進行修復手術。如為低位膀胱陰道瘺可經陰道修補；高位較小的膀胱陰道瘺可經恥骨上膀胱內修復；高位較大的膀胱陰道瘺需經膀胱後壁修復；複雜性膀胱陰道瘺應經腹部及陰道聯合途徑修復；必要時經恥骨途徑修復。為使手術成功，應做到鶒：①充分的術前準備，術前3天用1∶1000苯扎溴銨沖洗陰道並控制感染；②術中瘺孔周圍組織游離必須充分，止血必須徹底縫合必須無張力；③如瘺孔太靠近輸尿管開口者，需作輸尿管移植；④術後留置導尿保持通暢。

3.尿道陰道瘺 ①對於較細小的尿道陰道瘺可經陰道用苯酚燒灼瘺孔，留置導尿；②對於較大的瘺孔可經陰道修補，縫合的瘺孔儘可能分尿道黏膜、尿道陰道間組織和陰道黏膜3層；分層縫合，以減少尿瘺修補的失敗率。

預防

加強圍生期保健，不斷提高產科質量與婦科手術技術絕大多數尿瘺是可以避免的。產傷是開發中國家尿瘺發生的主要原因。在預防產傷性尿瘺方面應強調計畫生育，加強孕產婦的系統管理，定期作孕期檢查，及早發現骨盆狹窄、畸形或胎位異常，及時糾正，並提前住院待產對產婦要加強產程觀察，凡產程圖異常或第2產程延長者均應及時處理，儘早結束分娩避免形成滯產。經陰道手術分娩時術前常規導尿排空膀胱，術時嚴格遵守操作規程，小心使用各種器械套用銳性器械或斷頭斷肢的骨片經過陰道時，必須保護好陰道壁。術後常規檢查生殖道、泌尿道有無損傷，發現損傷立即予以修補。凡產程過長、有尿瀦留及血尿史者產後應留置導尿管10天左右，以預防尿瘺形成。治癒後鶒的尿瘺患者，再次分娩時應行剖宮產。關於婦科手術損傷的預防充分估計手術中的難點，把握術中易造成損傷的環節，熟知盆腔臟器解剖及變異情況，提高手術操作的基本技術盆腔手術粘連嚴重時，先仔細分離粘連，恢復器官的正常解剖全子宮切除時下推膀胱達宮頸外口水平尤其兩側角達宮頸兩側緣外1cm，時刻注意輸尿管的走行，必要時可游離輸尿管，追蹤其盆段的走向，避免損傷。放射治療應避免劑量過大。使用子宮托應堅持日放夜取，不得長期放置。陰道內切勿濫用腐蝕性藥物。