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流行病學
普通人群中甲亢的整體患病率約為1.3%,其中約0.5%具有明顯症狀。通常來講,女性及吸菸者甲亢的發病率較高;年輕女性發生瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢(Graves病)的幾率較高,而老年人發生多結節性毒性甲狀腺腫的幾率較高。
傳染性
該病不是感染性疾病,無傳染性。
病因
甲亢是由於甲狀腺功能過於活躍,自身合成和分泌甲狀腺激素增加所致。引起甲亢的病因很多,發生機制也各不相同,
Graves病、
甲狀腺結節、
甲狀腺腫瘤等疾病因素,以及攝入含大量
碘的食物或藥物,都可能會引起甲亢。
發病原因
一般情況下,人體自身
甲狀腺產生和分泌的
甲狀腺激素能夠滿足身體需求,當甲狀腺本身產生過多甲狀腺激素時,即出現甲亢。甲亢的病因很多,最常見的是Graves病,其他還包括多結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、散在性或家族性非自身免疫性甲亢、
碘甲亢、人絨毛膜促性腺激素(hCG)相關性甲亢、垂體促甲狀腺激素(TSH)瘤甲亢和
新生兒甲亢等。
又稱Graves病(簡稱GD),該類患者體內產生的特異性抗體——促甲狀腺激素受體抗體(TRAb),導致甲狀腺細胞增生,產生過量甲狀腺激素從而導致甲亢。這是甲亢最常見的病因,占所有甲亢的80%左右。
又稱為毒性多結節性甲狀腺腫,這類情況是因為在生產甲狀腺激素方面“失控”,過度分泌甲狀腺激素,從而引起甲亢,多發生在缺碘地區的老年人中,女性多於男性。
約5%的甲亢由該疾病引起,大部分是因為甲狀腺細胞發生基因突變而形成結節或腺瘤,並能夠自主合成甲狀腺激素。當這種“自主性”合成的甲狀腺激素量過量,就會引發甲亢。一般多見於30~40歲左右的人群。
這是與碘攝取量增加有關的甲亢。由於短期內碘攝入過量(如服用碘補充劑或含碘藥物)、長期暴露於缺碘環境的人群補碘而誘發的甲狀腺功能亢進,多發生於結節性甲狀腺腫的患者。
為罕見病因。主要因為促甲狀腺激素受體(TSHR)發生胚系突變,突變後的促甲狀腺激素受體(TSHR)活性升高,促進甲狀腺細胞增生和甲狀腺激素合成,從而引起甲亢。
hCG和TSH有著相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體,hCG對甲狀腺細胞的TSH受體有輕度的刺激作用。部分女性懷孕後,胎盤大量生成hCG,可促使甲狀腺過度生產甲狀腺激素。
此外,睪丸癌和葡萄胎等滋養層細胞疾病,也可產生大量的hCG,導致甲狀腺激素合成增多。
垂體TSH腺瘤是指某些垂體的良性腫瘤能夠分泌大量的TSH,導致
甲狀腺腫大和甲狀腺激素過量,從而引起甲亢。
該症主要由於母親妊娠期患Graves病,母體的促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)通過胎盤進入胎兒體內,導致胎兒/新生兒甲亢。
誘發因素
有報導稱,1/4~1/5的甲亢患者中其近親也患過此病,或許相同的生活環境和遺傳背景與其家族性有關。
女性體內的
雌激素可上調腺垂體細胞的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)受體,促進TSH的分泌,從而誘發甲亢。
自身免疫疾病可誘發甲亢。
部分患者在臨床症狀出現前,有明顯的精神刺激或精神創傷史,如憂慮、悲傷和驚恐等。劇烈的精神刺激可使甲狀腺功能異常,減少的腎上腺皮質激素不能有效抑制甲狀腺分泌,從而導致甲亢的發生。
症狀
甲亢常有易激動、煩躁、心動過速、乏力、怕熱、多汗、體重下降、食慾亢進、大便次數增多或腹瀉以及月經稀少等症狀,因其和許多其他疾病症狀類似,常容易混淆。
早期症狀
甲亢沒有特定的早期症狀,早期症狀取決於甲亢的嚴重程度、受累的器官和患者的個體差異,各個典型症狀都可能成為早期症狀。
典型症狀
體重下降、消瘦,即使是在飯量並未較前減少甚至較前增加的情況下;
食慾亢進,腸蠕動加快,大便次數增多,或腹瀉;
持續性心跳過快,通常超過100次/分鐘,患者可自覺心悸;
部分患者可能出現房性期前收縮、房顫等心律失常,患者可自覺心慌不適等;
患者可出現緊張焦慮、失眠、煩躁易怒,注意力不集中;
手抖,嚴重時會影響正常工作和生活;
多汗、不耐熱;
女性患者可有月經周期改變,一般表現為月經周期延長,月經量稀少,甚至閉經;
大多數患者可有不同程度的甲狀腺腫大,嚴重者可看到“脖子粗”;
常見皮膚變薄、光滑細膩、溫暖濕潤;
部分可出現毛髮脫落,頭髮變細、易斷。
伴隨症狀
大多數甲亢患者有不同程度的眼部症狀,可分為兩類:一類為單純性突眼,表現為眼球輕度突出、瞼裂增寬、眨眼次數減少。另一類為浸潤性突眼(即Graves眼病),眼球突出更明顯,同時伴眼內異物感、畏光、脹痛、流淚、復視、視力下降。
可能伴有周期性癱瘓(以亞洲或青壯年男性多見),或者肌肉進行性無力、萎縮,後者稱為甲亢性肌病,主要出現在肩胛和骨盆周圍。
甲亢患者可伴有收縮壓升高、舒張壓降低和脈壓增大的情況,導致患者感到頭暈、頭痛等不適。
就醫
若患者有不明原因體重下降、手抖、心慌、“脖子粗”、低熱、腹瀉、肌無力、月經紊亂、閉經等症狀時,應及時到內分泌科就診。醫生採集病史後,首先進行體格檢查,主要是甲狀腺觸診及心率監測,之後會進行甲狀腺功能檢測,必要時進行甲狀腺影像學檢查。
診斷依據
患者具備以下三項即應考慮甲亢的可能性:
然而,有些患者症狀不明顯,需尤其注意:
就診科室
內分泌科。
相關檢查
甲狀腺功能改變時,促甲狀腺激素的變化較甲狀腺激素迅速且顯著;FT4和FT3水平不受甲狀腺激素結合球蛋白的影響,比TT3和TT4能更準確地反映甲狀腺的功能狀態。
促甲狀腺激素(TSH)受體抗體(TRAb)陽性可提示甲亢病因可能為Graves病。該檢查對新生兒甲亢也有一定的預測作用。
目前主要用於甲狀腺毒症病因的鑑別,甲亢類型的甲狀腺毒症碘131(I)攝取率增高;非甲亢類型的甲狀腺毒症I攝取率減低。
該檢查對診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有重要意義,腫瘤區有大量放射性核素集聚,腫瘤區外甲狀腺組織和對側甲狀腺無核素吸收。
該檢查無創,通過超聲檢查看甲狀腺血流分布,甲亢患者可表現為甲狀腺動脈血流速度增快。
鑑別診斷
破壞性甲狀腺毒症指因炎性反應、化學、某些藥物(如大劑量碘、干擾素等)或機械損傷導致的甲狀腺濾泡細胞破壞,造成細胞內儲存的激素大量釋放,引起血中甲狀腺激素增高,如亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎。
這些情況下,甲狀腺本身合成激素的功能並不亢進。
外源性甲狀腺激素攝入過多,也可引起甲狀腺激素水平暫時性升高,出現甲狀腺毒症。但這種情況下,甲狀腺本身合成激素的功能並不亢進。
指甲狀腺雖有腫大,但甲狀腺功能正常的疾病,也沒有甲亢的相關臨床症狀,通過甲狀腺功能檢查可以明確鑑別。
簡稱甲減,也會出現“脖子粗”的症狀。甲減是因某些原因導致甲狀腺激素合成和分泌減少,引發的全身性低代謝綜合徵,通過臨床表現和甲狀腺功能檢測與甲亢區別。
簡稱甲旁亢,是甲狀旁腺合成、分泌過多甲狀旁腺激素(PTH)導致的。甲旁亢的患者體內PTH水平升高,甲狀腺激素水平正常,可與甲亢鑑別。
治療
現階段甲亢的治療方式為藥物治療,碘131治療和手術治療,它們的主要目的都是降低已升高的甲狀腺激素水平,三種療法均有效,但各有優缺點。
急性期治療
甲亢從病情發展來看不存在“急性期”。臨床一般把甲狀腺危象作為甲亢的急重症,需要急診就醫、及時搶救,可理解為急性期治療。
甲狀腺危象多見於甲亢未治療或治療不充分的患者,一旦發生需及時搶救。首先,迅速糾正水、電解質和酸鹼平衡紊亂,保持生命體徵輕。同時通過藥物(
丙硫氧嘧啶、碘劑、
普萘洛爾、
糖皮質激素等)抑制甲狀腺激素的合成及釋放和對抗應激狀態,必要時通過透析降低血中甲狀腺激素水平。
對於存在的合併症和併發症的患者,應給予對症治療,包括供氧、防治感染等。高熱者應給予物理降溫,避免使用乙醯水楊酸類藥物(如
阿司匹林),因乙醯水楊酸類藥物可以使血中游離甲狀腺激素水平升高。
一般治療
甲亢的一般治療包括注意休息、規律鍛鍊、戒菸限酒、補充足夠的卡路里和營養、控制飲食中的含碘量。
同時應注意避免套用含碘藥物(如
胺碘酮)和含碘造影劑,減少海帶等高碘食物的攝取。
藥物治療
ATD主要通過抑制甲狀腺激素的合成治療甲亢。單純抗甲狀腺藥物治療的治癒率僅40%,復發率高達50%~60%。目前常用的藥物有甲醯胺咪唑(MMI)和丙硫氧噻吩(PTU)。
ATD適用於病情輕、甲狀腺輕中度腫大的患者,或因妊娠、年老體弱、以及合併其他疾病不能耐受手術者。此外,還可用於手術和放射性碘治療前的準備階段,手術後復發但不宜接受放射性碘治療者,或者中至重度活動性Graves眼病的患者等。
可作為抗甲狀腺藥物初始治療期間的輔助治療,可較快控制甲亢的臨床症狀,對甲狀腺激素水平影響很小,常用藥物為普萘洛爾。哮喘、慢阻肺和充血性心力衰竭患者禁用,妊娠伴甲亢患者慎用。
碘劑
用於術前準備、甲狀腺危象和嚴重的甲狀腺毒症心臟病,可以減少甲狀腺充血、抑制甲狀腺激素的合成和釋放,通常與抗甲狀腺藥物同時給予,屬於暫時性給藥。
手術治療
甲亢的手術治療的優點是手術治癒率高、死亡率低、復發率低,缺點是可能會有術後併發症的風險。
手術治療主要適用於以下情況:
中、重度甲亢,長期服藥無效,停藥後復發,或不願長期服藥的患者;
甲狀腺巨大或伴結節,有壓迫症狀者;
胸骨後甲狀腺腫伴甲亢者;
結節性甲狀腺腫伴甲亢者;
疑有惡變的甲亢患者。
同時需要關注甲亢手術的禁忌證:
合併其他嚴重系統疾病者;
全身狀況差不能耐受手術者;
妊娠早期和晚期患者。
甲狀腺切除術後患者需按醫生醫囑用藥。此外,患者應半臥位(上半身抬高約30度),便於呼吸和手術切口淤血引流。此外,家屬應幫助和鼓勵患者積極咳痰,保持呼吸道通暢。
患者手術治療後可能會發生創口出血、呼吸道感染、喉返或喉上神經損傷、甲狀旁腺功能減退導致的低鈣血症、以及全麻導致的併發症。
由於部分或全部甲狀腺被切除,患者術後可能需要服用左甲狀腺素來維持機體正常甲狀腺激素水平,並按照醫生指導定期複查甲狀腺功能。
中醫治療
中醫認為,甲亢初期為肝氣鬱滯、肝鬱化火,治療多以清肝泄肝為主。中後期則多為肝火熾盛、痰凝血阻,甚至氣陰兩虛,治療多以瀉火益氣養陰為主,同時注意化痰活血。
其他治療
患者通過口服放射性碘劑並利用其射線破壞甲狀腺組織,減少甲狀腺激素的釋放。該治療方式的治癒率較高,復發率相對較低。
適應證與禁忌證
放射性碘治療主要適用於以下情況:
甲狀腺腫大中度以上;
對抗甲狀腺藥物過敏;
抗甲狀腺藥物或手術治療後復發;
甲亢合併心、肝、腎等臟器功能損害;
拒絕手術治療或有手術禁忌證等患者。
中重度活動性突眼儘量避免放射性碘治療,妊娠和哺乳期禁止放射性碘治療。
注意事項
該治療方式後可出現甲狀腺功能減低,這被認為是甲亢治癒的標誌之一。放射性碘治療後應定期監測甲狀腺功能,儘早發現甲減,給予激素替代治療。治療後有的患者可能出現放射性甲狀腺炎、甲狀腺危象或者甲亢病情短期內加重,需遵醫囑觀察、複診和治療。
患者接受放射性碘治療前1~2周應低碘飲食,避免使用含碘的造影劑和藥物。
一般情況下,睡覺時枕頭墊高,平時戒菸、限制鈉鹽可緩解病情。白天佩戴有色眼鏡保護眼睛,使用人工淚液,夜間可使用1%的甲基纖維素眼藥水。睡眠時眼瞼不能閉合者可使用鹽水紗布敷眼或佩戴眼罩保護角膜。
對於中重度活動性Graves眼病患者,應接受糖皮質激素治療。若不能耐受糖皮質激素或糖皮質激素治療無效,或患者有角膜感染或潰瘍、壓迫導致的視網膜或視神經病變可能導致失明時,需接受眼眶減壓手術。
懷孕時機
一般來說,甲亢未控制的患者,不建議懷孕。正在接受抗甲狀腺藥物治療的患者,甲狀腺功能恢復正常後,向醫生諮詢是否可以懷孕。
孕期藥物治療
因抗甲狀腺藥物可導致胎兒畸形和抑制胎兒甲狀腺功能,故如果可能,懷孕期間特別是妊娠前12周,儘量不要服用抗甲狀腺藥物,若確實需要抗甲狀腺藥物治療,應根據母親血清游離甲狀腺素(FT4)含量調整藥物劑量,妊娠前12周優先選擇丙硫氧嘧啶進行治療。
哺乳期藥物治療
哺乳期婦女如需要抗甲狀腺藥物治療,應權衡用藥利弊,儘量使用較小劑量的抗甲狀腺藥物。
母親應於哺乳後服藥。
預後
經過規範治療預後一般較好。
不過,需要注意的是,未經發現和積極治療的甲亢患者,可因疾病進展導致多器官受累,尤其是心臟,甚至可因甲狀腺危象導致死亡。
治癒性
口服藥物的治癒率一般在50%左右;手術和碘131治療的治癒率較高,復發率低,但有出現甲減的可能性。
自愈性
甲狀腺功能亢進症不屬於自限性疾病,不經治療,不會自愈。
危害性
甲亢引起的易怒、煩躁、失眠、心悸、乏力、多汗、周期性癱瘓等症狀嚴重影響患者工作、生活;
甲亢引起的Graves眼病可引起眼睛脹痛、微光等不適感,並使視力下降;
甲亢引起的脛前黏液水腫可使小腿皮膚增厚、變粗,如橘皮、樹皮樣,影響外觀,脛前黏液中偶可發生於上肢、手術瘢痕部位甚至面部;
甲亢急性加重引起的甲狀腺危象具有20%以上的死亡率;
甲亢還可影響心臟,導致房顫、心衰等心臟疾病;
甲亢通過手術或131I治療後,還可能由於甲狀腺組織被過度破壞而引起甲狀腺功能減退,需要終生服用甲狀腺素。
嚴重性
甲狀腺危象、心臟損害都可能直接或間接導致患者死亡。
併發症
甲亢性眼病主要表現為眼球向外突出並且隆起,嚴重者會兩側眼睛不對稱突出,同時還會出現畏光、流淚、視力減退等。甲亢性眼病主要有兩類表現:一類為單純性突眼,主要與甲狀腺激素過多導致的交感神經興奮有關;另一類為浸潤性突眼,即Graves眼病,與眼眶周圍組織的自身免疫性炎症反應有關。
這是甲亢較為嚴重的併發症之一,常常引起惡性心律失常,嚴重者會導致死亡。患者多表現為心動過速、心排出量增加、心房顫動和心力衰竭。
甲亢患者體內過多的甲狀腺激素會影響患者骨骼形成和吸收的速度,可能導致骨吸收的速度快於骨形成,骨量減低,進而導致骨質疏鬆的發生。
這是Graves病的特異性皮膚損害,多見於小腿脛前1/3處,皮損多呈對稱性。初起時呈暗紫紅色皮損,繼而皮膚粗厚,呈片狀或結節狀疊起,最後呈樹皮狀,覆以灰色或黑色疣狀物,下肢粗大似象皮腿。
患者可表現為肌肉酸軟無力、肌肉萎縮、低鉀周期性麻痹,嚴重者會出現呼吸肌麻痹,也可與重症肌無力並存。
日常
甲亢患者首先應該接受規範治療,定期複診。同時患者應進行生活方式調整,規律作息,合理飲食,戒菸戒酒,杜絕不良精神刺激。
日常生活管理
甲亢患者基礎代謝增強,平時消耗大,應保證熱量供應。平時宜給予高熱量、高維生素、高蛋白及礦物質豐富的飲食。
飲食推薦
主食應足量,可以增加奶類、蛋類、瘦肉類等優質蛋白;
多攝取新鮮蔬菜和水果,以補充維生素;
鼓勵病人多飲水,每日飲水2000ml~3000ml以補充出汗、腹瀉、呼吸加快等所丟失的水分,但對並發心臟疾病患者應避免大量飲水,以防止因血容量增加而加重水腫和心力衰竭。
飲食禁忌
禁止攝入刺激性的食物及飲料,如濃茶、咖啡等,以免引起病人精神興奮;
減少中粗纖維的攝入,以減少排便次數;
避免進食含碘豐富的食物,應食用無碘鹽,忌食海帶、海魚、紫菜;
甲亢患者應規律運動,因其可以幫助改善患者的生活質量,保持良好的肌肉張力,保護心血管系統,降低患者食慾。另外,負重運動還可以有效維持Graves病患者的骨密度。
甲亢患者應規律作息,戒菸戒酒,不宜熬夜,減少用眼,少看手機、電視等,佩戴有色眼鏡保護眼睛免受太陽和風的侵襲,使用滴眼劑減輕眼乾和眼睛瘙癢。
甲亢患者應控制情緒,不宜爭吵、生氣、激動,家人及朋友應對患者予以理解,避免對患者精神刺激。
日常病情監測
患者接受治療期間應按時就診,定期監測甲狀腺功能,根據甲狀腺功能及時調整治療方案。
特殊注意事項
甲亢孕婦發生
流產、
早產、
先兆子癇、
胎盤早剝的機率會增加,易出現胎兒宮內發育遲緩、胎兒或新生兒甲亢等現象。因此,不建議甲亢未控制者懷孕。
若患者甲亢已得到有效控制,可以在諮詢專業醫生後懷孕,懷孕期間應定期監測孕婦甲狀腺功能及胎兒發育情況。
預防
長期缺碘或碘過量均可導致甲亢,因此平時飲食中應維持合適的碘攝入量。
部分Graves病患者在發病前有過明顯的精神刺激或創傷史,因此,應注意勞逸結合,及時排解不良情緒,必要時可尋求專業心理醫生的幫助。
參考來源: