妊娠合併甲狀腺機能亢進

妊娠合併甲狀腺機能亢進妊娠合併甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)中絕大多數為Grave病，其他包括毒性甲狀腺腫及少見的亞急性甲狀腺炎、毒性單一腺瘤等。甲狀腺功能亢進症(簡稱甲亢)在妊娠婦女中大約每2000例妊娠有1例合併甲狀腺功能亢進症。妊娠合併甲亢對母體的影響最主要的是甲狀腺危象一旦發生其死亡率可高達25%。甲亢孕婦應在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內生長速度，積極控制妊高征。

基本介紹

• 中文名：妊娠合併甲狀腺機能亢進
• 外文名：pregnancy complicating hyperthyroidism
• 別　名：妊娠合併甲狀腺功能亢進症
• 發病原因：毒性瀰漫性甲狀腺腫

基本簡介

中文名：妊娠合併甲狀腺功能亢進

英文名：

；妊娠合併甲狀腺機能亢進 正常母體及胎兒的甲狀腺功能是胎兒神經-智力發育的重要保證。正常妊娠的激素及代謝變化導致孕婦甲狀腺及其相關內分泌發生了一系列生理變化，在充足的碘供應情況下，孕婦的甲狀腺功能將在一個新水平達到平衡；若碘缺乏或合併其他病理因素則孕婦可出現一系列甲狀腺功能障礙性疾病。

妊娠合併甲狀腺功能亢進(hyperthyroidism)中絕大多數為Grave病，其他包括毒性甲狀腺腫及少見的亞急性甲狀腺炎、毒性單一腺瘤等。此外還有甲狀腺病治療不當，甲狀腺素套用過量造成的醫源性甲狀腺功能亢進。

發病原因

妊娠期間最常見的甲狀腺功能亢進的病因有：

毒性甲狀腺腫

2.亞急性甲狀腺炎。

3.毒性結節性甲狀腺腫

4.毒性甲狀腺腺瘤。

5.慢性淋巴性甲狀腺炎(代謝亢進階段)。

少見的甲狀腺功能亢進的病因有：滋養細胞瘤、甲狀腺癌碘甲狀腺功能亢進症等。

流行病學：

甲狀腺疾病多見於生育年齡婦女，甲狀腺功能亢進症(簡稱甲亢)在妊娠婦女中大約每2000例妊娠有1例合併甲狀腺功能亢進症(Mestman1995)。

發病機制

毒性甲狀腺腫

不同病因所致甲亢有不同病理生理改變。 1.瀰漫性毒性甲狀腺腫 也稱Graves病，是一種自身免疫性疾病占甲亢患者的60%～70%，容易發生在有遺傳上易感的個體。生育年齡的婦女發病率高。很多婦女是在妊娠前診斷的，以後進入妊娠；也有一部分孕婦，過去有瀰漫性毒性甲狀腺腫，經治療基本痊癒或已經完全痊癒後妊娠此類患者多有突眼，故也稱惡性突眼性甲狀腺腫，這類甲亢婦女妊娠期常需要藥物控制病情。此類患者體記憶體在一種免疫球蛋白抗體，也稱甲狀腺刺激免疫球蛋白(TSIG或TSAb)，過去稱為長效甲狀腺刺激素(LATS)可以通過胎盤，它可以引起胎兒和新生兒甲狀腺增大和甲亢。在Graves病和橋本病患者中還存在TSH阻斷抗體(TSBAb)，當TSBAb為主時Graves病可以出現甲減(Kenneth，1998)，在20世紀90年代有不少報導發現在Graves病孕婦的體內還存在甲狀腺刺激素受體的抗體，即促甲狀腺素受體的抗體(TRAb)。這種抗體作用於甲狀腺上TSH的受體，通過激活三磷腺苷酶加強碘的攝取，引起甲狀腺過多的合成T4和T3，使患者發生甲亢。當TSBAb通過胎盤時，可以造成胎兒和新生兒甲減，甲狀腺不腫大。TRAb的刺激和阻斷抗體不能分開預測(Gallagher，2001)。Graves病孕婦體內的TSI、TRAb為免疫球蛋白IgG分子小，容易通過胎盤，在宮內刺激胎兒的甲狀腺目前可以測定母親TRAb，如果TSAb(TSI)滴度相當高，足以引起胎兒產生高水平的T4、T3時，那么胎兒在宮內可能發生甲亢。相反，如果TSAb阻斷抗體TSBAb占優勢胎兒也可能發生甲減。如果母親服用抗甲狀腺藥物，此藥物可通過胎盤，抑制T3T4的產生，二者的平衡決定胎兒甲狀腺的功能。Graves病孕婦如果未經合理治療，胎兒受累後在宮內可以發生甲低、甲亢、胎死宮內、胎兒生長受限早產、死產等併發症新生兒於剛出生後亦可以有廣泛自身免疫性疾病表現，如淋巴組織一般性的肥大、血小板減少。新生兒出生後也可以有甲亢表現，如甲狀腺腫大伴代謝亢進，多數情況下代謝亢進是暫時的因為TSAb半衰期大約14天，而抗甲狀腺藥物斷絕後，在TSI的作用下，新生兒甲亢症狀可持續到出生後1～5個月。

2.亞急性甲狀腺炎 甲狀腺合併其他病毒感染。早期階段甲狀腺充血、水腫有多少不等的細胞損傷，因而使甲狀腺素逸出到血液循環中，出現暫時性甲亢。病人不存在TSAb，甲狀腺活體組織檢查有特徵性改變，即多核巨細胞肉芽腫病灶，並有淋巴細胞浸潤，為甲狀腺炎的特點。

3.毒性結節性甲狀腺腫及毒性甲狀腺腺瘤 在世界上很多缺碘地區，該地區婦女甲狀腺可發生單發或多髮結節，甲狀腺代償性增生。單發或多髮結節性甲狀腺腫可以發展成甲狀腺毒症，而出現甲亢。缺碘所引起的甲狀腺腫或腺瘤，可以進行外源性補充碘治療而使病情緩解如果由於單個的甲狀腺腺瘤有功能亢進也可以考慮手術切除。孕婦合併毒性多髮結節性甲狀腺腫少見多數孕婦如需手術治療，儘量延緩到產後進行。

4.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 也稱橋本氏甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺炎患者體內有甲狀腺自身抗體，包括甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)和甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)。甲狀腺組織學特徵是淋巴細胞浸潤，結締組織形成和腺上皮改變甲狀腺增大、質韌、不規則。早期表現甲亢，然後進入甲低，部分患者在代謝亢進時容易誤診為毒性甲狀腺腫，因而切除部分甲狀腺，病理確診為淋巴細胞性甲狀腺炎待病情後期需要補充甲狀腺片。

5.滋養細胞疾病 如葡萄胎和絨毛膜上皮癌這些病人血清內β-HCG水平很高，對甲狀腺刺激作用血清TT4值可較正常人升高1倍臨床上可以出現甲亢。當葡萄胎被刮宮清除後，絨毛膜上皮癌手術治癒後血清β-HCG水平降低，血清中TT4下降甲亢症狀也自然消失。

臨床表現

典型患者以高代謝症候群甲狀腺腫大、突眼為主要表現。本病起病緩慢，常不易確定其發病日期。一般在明確診斷數月以前，已經有甲亢症狀存在只有妊娠劇吐孕婦隨著噁心嘔吐，出 現手震顫及心悸等症狀而得到及時診斷。最常見的主訴有性格改變、神經過敏，表現為煩躁、容易激動、多言多動多疑、思想不集中或寡言抑鬱、心悸(陣發性或持續性)、易倦、畏熱(睡眠時較常人蓋被少)、體重減輕腸蠕動加強，少數有腹瀉日曬後可出現皮膚瘙癢或皮疹。Grave疾病有典型的三聯症：甲狀腺功能亢進、突眼、脛骨前黏液性水腫此病被認為是具有TSH特異性的自身抗體引起的，此抗體可與TSH受體結合併激活受體。其典型症狀是神經過敏、怕熱、心悸、出汗、腹瀉、體重下降。體格檢查可發現典型的體徵：突眼、瞼反射遲緩、心動過速、震顫、皮膚潮濕和溫熱、甲狀腺腫大可發現甲狀腺呈瀰漫性對稱性增大(2～3倍於正常)，質從柔軟到結實隨個體而異，很少有壓痛，表面光滑，但不規則或呈葉狀結構者亦不少見。偶有在瀰漫性增大的腺體中觸及孤立結節者。應做進一步檢查。可捫及血管震顫及聞及雜音，後兩者是甲亢的特異性體徵。 由於多汗，皮膚常熱而潮，尤以掌心更為明顯偶見掌紅斑及毛細血管擴張。頭髮細而脆、易脫落，有的出現裂甲症，指甲遠端與甲床分離，即所謂Plummer甲。手及舌有震顫現象有少數病例小腿下段脛骨前處出現局限性黏液性水腫。由於不同程度的肌無力，在坐姿或臥姿時要藉助手的力量才能站起來。

甲狀腺腫大

心血管功能改變也是最為突出的臨床表現之一。常有心動過速，心率常>90次/min。靜止時外周血管阻力下降，心率增快，心搏量加大，致心排出量增高，收縮壓升高，舒張壓降低而脈壓差增大。心尖搏動範圍擴大而有力，心音加強，在心尖部位可聞及收縮期及收縮前期雜音。約10%病人甚至出現心房纖顫。無心臟病的本病孕婦也可發生心衰。

併發症：

妊娠合併甲亢對母體的影響最主要的是甲狀腺危象一旦發生其死亡率可高達25%。危象常發生在某些應激狀態如分娩、手術(剖宮產)、感染等以後，發病常見於分娩或手術後數小時。臨床症狀可見高熱(>40℃)，與體溫不成比例的心動過速，也可發生房顫其他症狀可有嘔吐、腹痛、腹瀉、脫水、以及中樞神經系統方面症狀如不安抽搐，以至昏迷。

科學診斷

實驗室檢查

妊娠期甲亢的臨床症狀與非孕期相同。如甲狀腺腫大，心悸心動過速，多汗，怕熱，食慾亢進而體重減輕，疲乏，腹瀉，手指震顫，甲狀腺腫大，突眼等。在早孕時甲亢症狀可一過性加重，中晚期較穩定。 有典型症狀及體徵者，診斷並不困難。實驗室檢查有助於確診FT3及FT4

是診斷的主要指標，甲亢者明顯升高T3，T4及甲狀腺結合球蛋白也明顯升高。TSH則受抑制而降低。注意：甲亢的某些症狀及體徵如心動過速，怕熱，以及甲狀腺部位的收縮期雜音可誤為妊娠期的生理現象而被忽視。

實驗室檢查

鑑別診斷：

應注意與下列疾病加以鑑別。

1.妊娠期單純甲狀腺腫大 尤其孕婦為神經質者，其精神情緒方面的表現與甲亢孕婦極為相似，但脈搏<100次/min，脈壓差<50mmHg(6.7kPa)手心冷，無微小震顫膝反射正常甲狀腺腫大不顯著，無血管震顫感及雜音可聞，無眼神凝視及突眼。實驗室血清檢查各項甲狀腺功能指標均在妊娠期正常值範圍內。

2.亞急性甲狀腺炎

(1)甲亢期：為青春期或高齡孕婦妊娠期最常見的甲狀腺疾病。病人常有新陳代謝亢進的臨床表現，如心悸、怕熱、多汗、精神緊張心急易怒、手抖等甲亢表現。血清TT4、TT3FT4、FT3等均有所升高，因而常誤診而給予ATD治療。但病人常有病毒感染病史、起病急驟、畏寒發熱，最富特徵的是甲狀腺腫大疼痛，腫痛可先從一側開始，然後擴大至另一側，繼而累及全甲狀腺，病變腺體質地堅硬、觸痛，在咀嚼、吞咽、轉動頸部或低頭動作時疼痛加重。血沉明顯加速(50～100mm/h)。

(2)緩解期：進入緩解期時甲狀腺腫痛減輕，血清T4、T3濃度下降。

3.橋本(Hashimoto)病 是甲狀腺腫大主要原因之一，常以不明原因心跳、氣短、胸悶、四肢無力為主要症狀就診。其甲亢期與本病鑑別極為困難。這兩種自身免疫性疾病可同時並存稱Hashitoxicosis。橋本甲狀腺炎的甲狀腺腫較大，質結實，偶有觸痛甲亢期間實驗室血清檢查難以鑑別。可用小針穿刺做細胞學檢查，結果準確可靠且簡單安全。

實驗室檢查： 下列各項檢查結果均高出正常值高限，唯獨TSH值下降：①血清總甲狀腺素(TT4)：68.9～210.6nmol/L；②血清總三碘甲狀腺原氨酸(TT3)：(1.386～3.388)nmol/L；③游離甲狀腺素(FT4)：(32.5±6.5)pmol/L；④游離T3(FT3)：(6.0～11.4)pmol/L；⑤甲狀腺素結合球蛋白(TBG)：(20～48)mg/L；⑥樹脂三碘甲狀腺原氨酸攝取比值(RT3U)：0.9～1.1；⑦TSH：10mU/L；⑧游離甲狀腺素指數(FT4I=TT4×RT3U∶2.23～14)：套用FT4I值可以糾正因TB

表1

表1

G量增高而致TT4增高的假象(表1)。 其它輔助檢查：

超聲檢查：採用彩色都卜勒超聲檢查，可見患者甲狀腺腺體呈瀰漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，CDFI呈“火海征”。甲狀腺上動脈和腺體內動脈流速明顯加快、阻力減低。

對症治療

1.妊娠合併甲亢的處理 (1)孕前：因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應待病情穩定1～3年後懷孕為妥，用藥(抗甲狀腺藥物或放射性碘)期間，不應懷孕，應採取避孕措施。

(2)孕期處理

①甲亢孕婦應在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內生長速度，積極控制妊高征。

②妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應繼續用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中

、後期抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，一般以維持母血TT4水平不超過正常上限的1.4倍為度，可有輕度甲亢。>1.4倍正常上限時才用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物中，丙硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉化成發揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150～300mg/d，或甲巰咪唑(他巴唑)15～30mg/d，甲亢控制後逐漸減量。在預產期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下甲巰咪唑在20mg以下胎兒發生甲狀腺腫的可能性極小對於在套用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺素的問題有爭議，因甲狀腺素不易通過胎盤，使用後反而加大抗甲狀腺藥物的劑量但聯合套用能消除由於抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預防胎兒由於抗甲狀腺藥物的影響發生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。③由於抗甲狀腺藥物能迅速通過胎盤影響胎兒甲狀腺功能有主張在抗甲狀腺藥物治療後行甲狀腺次全切除術並取得良好效果，但目前一般意見認為妊娠期應避免甲狀腺切除術，因妊娠期甲亢手術難度較大，術後母體易合併甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷，並且手術易引起流產和早產。

丙硫氧嘧啶

④β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)的套用：劑量10～20mg，3次/d。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由於過多的甲狀腺激素引起的全身症狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用於甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術的快速準備。但β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴重低血壓，長期套用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導致胎盤發育不良以及胎兒宮內發育遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。

⑤產科處理：妊娠合併甲亢治療得當妊娠能達足月，經陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產的指征，妊娠合併重度甲亢，早產和圍生兒的死亡率較高，並有胎兒生長受限的可能，故孕期要加強對甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產。

⑥產褥期處理：產後甲亢有復發傾向，產後宜加大抗甲狀腺藥物劑量關於產後哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會通過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但應結合產婦病情的嚴重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。

⑦甲狀腺危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療行產科手術、產後感染和產後流血會誘發甲狀腺危象，如不及時治療可發生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應給以大量抗甲狀腺藥物如丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時1次口服；甲巰咪唑或卡比馬唑(甲亢平)10～20mg每6小時1次口服。神志不清不能口服者，可經鼻飼管注入。口服複方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時1次口服，或0.5～1mg靜脈注射，套用時注意心臟功能。利舍平(利血平)1～2mg，肌內注射，每6小時1次。氫化可的松每天200～400mg靜脈滴注；並予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮靜解熱劑，糾正水和電解質紊亂以及心力衰竭。

新生兒

⑧新生兒管理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，須注意檢查有無甲狀腺功能減退甲狀腺腫或甲亢，並做甲狀腺功能檢查。 母體TSH、T4與T3很難通過胎盤屏障但長效甲狀腺刺激物(LATS)很容易通過胎盤屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發生新生兒甲狀腺功能亢進，這些新生兒可以出現明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進的體徵，臍血測定T4和TSH濃度可估計新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生後立即出現，或1周后才出現。新生兒甲亢的治療，包括甲巰咪唑每天0.5～1mg/kg，或丙硫氧嘧啶每天5～10mg/kg，分次服用，並加用複方碘溶液，每次1滴，3次/d；有心力衰竭者套用洋地黃，激動者套用鎮靜劑。

妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現暫時性甲狀腺功能減退，應加以注意。

2.手術治療

手術治療的指征為：

(1)藥物治療失敗或因藥物嚴重不良反應不能耐受者。

(2)甲狀腺不能排除惡性者。

(3)甲狀腺腫大局部有壓迫症狀(喉返神經，氣管)。

實際上妊娠期須施行甲狀腺部分切除者很少，如需手術最好在妊娠中期進行，術前應給予碘劑7～10天。手術併發症與非孕期同，可有喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退(1%～2%)。早孕時手術治療流產發生率約8%。