小兒甲狀腺功能亢進症

甲狀腺功能亢進症（甲亢）是指由於甲狀腺激素分泌過多所致的臨床綜合徵，常伴有甲狀腺腫大、眼球外突及基礎代謝率增高等表現。兒童甲亢主要見於瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）。患有Graves病孕婦的胎兒約有2%在出生後會呈現甲亢症狀，這是由於母體內高濃度的促甲狀腺素受體刺激性抗體經胎盤進入胎兒所致，患兒通常在生後3個月左右逐漸緩解。

基本介紹

• 英文名稱：hyperthyroidism  in children
• 就診科室：兒科
• 多發群體：小兒
• 常見病因：瀰漫性毒性甲狀腺腫、慢性淋巴性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤等所致
• 常見症狀：消瘦、多汗、怕熱、低熱、食慾增加、大便次數增多、睡眠障礙、易疲乏等，甲狀腺腫大、眼球突出等

病因

引起甲亢的常見病因除了瀰漫性毒性甲狀腺腫外，能引起兒童甲狀腺功能亢進的其他病因有慢性淋巴性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、McCuneAlbright綜合徵、甲狀腺癌、碘過多誘發甲亢、TSH分泌過多、垂體性腺瘤下丘腦性甲亢醫源性甲亢等。

1.結節性毒性甲狀腺腫

又稱Plummer病。其病因同Graves病。甲狀腺呈結節狀增生某些可發展為腺瘤。有人認為結節可有“自主”性功能亢進所致。

2.亞急性甲狀腺炎引致甲亢

由於甲狀腺組織被炎症破壞，儲存在甲狀腺內的甲狀腺激素被釋放至血中，出現暫時性甲亢。

3.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本病）

引致甲亢亦系甲狀腺自身免疫性疾病。當甲狀腺組織受損，濾泡破裂而釋放出甲狀腺激素時，可出現甲亢症狀，但是甲狀腺病理上有瀰漫性淋巴細胞浸潤，腺上皮萎縮及纖維增生，最後出現甲狀腺功能低下（甲低）表現，所以這種甲亢也是暫時性的，或稱假性甲亢。

4.醫源性甲亢

有些甲低患兒的家長誤認為多服藥可以加速病情好轉，因此服用過多甲狀腺片，以致使患兒出現消瘦、心悸、出汗等甲亢表現。服用碳酸鋰亦可引致甲亢，其機制與碘化物所致甲亢者相似：因甲狀腺內碘庫擴大後產生脫逸現象，結果引起甲亢

5.碘甲亢

一般發生在預防碘缺乏而普遍增加碘攝入量或服用含碘藥物治療之後，在防治碘缺乏性疾病同時，增加甲亢的發病率黎巴嫩報告自1995年全民統一碘化食鹽補碘後甲亢病人增加2～6倍，年發病率由0.02%增加至0.07%。美國報告經治療的Graves病人，近年的緩解率下降分析與高碘飲食有關。術後甲亢復發率在富碘區比缺碘區高5倍。碘甲亢一般發生在服碘後6個月，高為13個月。臨床表現與Graves病相似，很少有突眼，血清中無甲狀腺自身抗體存在但甲狀腺吸131I率低高碘直接導致甲狀腺細胞的損害可誘導遺傳易感性個體發生甲亢。

6.甲狀腺腫瘤引致甲亢

腫瘤組織本身或其轉移灶均可有攝取碘及分泌甲狀腺激素的功能而引致甲亢。

7.新生兒甲亢

甲亢孕婦血中存在LATS可通過胎盤傳給胎兒。很少是由於TSH受體突變引起。由於TSH受體突變使該受體細胞外TSH結合區具有抗原性而發病。一般多為暫時性，少數可遷延數年之久輕者無症狀不必治療，重者表現極度煩躁不安、易激惹、易飢餓，皮膚潮紅，呼吸及心率加快突眼，甲狀腺腫大，有時可出現黃疸肝臟腫大，需要治療。

8.TSH增高型甲亢

又稱TSH毒症。血T₃、T₄及TSH均增高可以有以下原因：

（1）垂體腫瘤 分泌TSH增多或有異位腫瘤分泌TSH樣物質，如肺癌、葡萄胎等。

（2）選擇性垂體無反應症 屬於甲狀腺不應症的一種，有遺傳性血T3升高血T4亦高但是垂體不出現負反饋反應血TSH仍增高，而體內其他組織對血T₃及T₄仍有反應引致甲亢。

（3）家族性甲亢 垂體前葉有缺陷。分泌TSH細胞內缺乏5’脫碘酶，T₄轉化T₃減少，T₃核受體不能充分飽和，對TSH分泌減少的負反饋作用減弱故TSH分泌仍多，血T₃、T₄仍增高，引起甲亢。又稱垂體TSH分泌不當綜合徵。用T₃治療，甲亢可減輕。

9.甲亢合併其他疾病

可與其他內分泌疾病或自身免疫性疾病共存，如多內分泌腺體自身免疫綜合徵，可合併特發性艾迪生病、甲狀旁腺功能低下、糖尿病、惡性貧血、重症肌無力、紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎等還可見於Down綜合徵及多發性骨纖維性結構發育不良。

10.T₃毒症甲亢

僅有血T₃增高，而血T₄正常。往往見於甲亢早期或復發時。

11.T₄毒症

甲亢僅有血T₄增高，而血T₃正常。目前認為T₃毒症T₄毒症均不是獨立疾病而是甲亢某些階段可表現單純血T₃高或血T₄高，或是治療後在恢復過程中出現上述結果。另外總T₃或總T₄高不一定是甲亢，應查游離T₃（FT₃）及游離T₄（FT₄），若有增高才能診斷甲亢。

臨床表現

大多數患兒在青春期發病，<5歲者少見。兒童甲亢臨床過程個體差異很大，一般症狀逐漸加重，症狀開始到確診時間一般在6～12個月。本症初發病時症狀不甚明顯、進展緩慢，常先呈現情緒不穩定，上課思想不集中易激惹多動和注意力不集中等輕微行為改變。典型的症狀與體徵有以下表現：

1.交感神經興奮性增加

基礎代謝率增加如消瘦、多汗、怕熱、低熱、食慾增加、大便次數增多、睡眠障礙和易於疲乏等。因交感神經系統過於興奮，出現心率加快脾氣急躁，大齡兒童常感到心悸、嚴重病例可出現心律失常，心房顫動。兩手常有細微而迅速的震顫。

2.所有患兒都有甲狀腺腫大

腫大程度不一，一般為左右對稱，質地柔軟表面光滑，邊界清楚，可隨吞咽動作上、下移動。在腫大的甲狀腺上有時可聽到收縮期雜音或者捫及震顫。結節性腫大者可捫及大小不一、質硬、單個或多個結節。有時患者表現有頸部不適壓迫感，吞咽困難可有青春期性發育緩慢，月經紊亂、閉經及月經過少。

3.眼部變化

眼征是甲亢特有表現，由於眼球突出常做凝視狀不常瞬目，上眼瞼攣縮眼向下看時上眼瞼不能隨眼球立即下落，上眼瞼外翻困難。眼征還包括眼裂增寬眼瞼水腫結膜水腫、角膜充血等。

4.其他

可有青春期性發育緩慢，月經紊亂，閉經及月經過少等。

檢查

1.實驗室檢查

主要測定血總T₃（TT₃）、總T₄（TT₄）、游離T₃（FT₃）、游離T₄（FT₄）及超敏感TSH即可確診甲亢疾病初期，臨床症狀輕微時，常先出現T3升高，以後再出現T4增高並出現典型臨床症狀甲亢復發早期亦常見T3先升高，後再出現T₄升高的情況。甲亢治療中症狀尚未完全控制時，亦可只見T₃升高認識T₃型甲亢對甲亢早期診斷和甲亢的復發具有重要意義。

（1）血TT₄ 正常值54～167pmol/L，FT4正常值為10～30pmol/L甲亢時TT₄、FT₄升高

（2）血TT₃ 正常值0.8～2.6pmol/L，FT3正常值為3.5～10pmol/LFT3在甲亢診斷中較重要，往往早期甲亢僅有FT3增高。

（3）甲亢時TSH降低 採用超敏感TSH藥盒可測到0.02mU/L，持續低TSH可以做出甲亢診斷。

（4）基礎代謝率（BMR） 正常值±15%5歲以上兒童測定較有意義，甲亢BMR>+15%。由於甲狀腺功能測定較為普及，BMR已經很少測定。

（5）TRH興奮試驗 靜脈注射促甲狀腺激素釋放激素（TRH），7μg/kg，注射前及注射後15，30，90，120min各測血TSH，正常30minTSH升高5～40mU/L，甲亢時過多T3抑制，TSH分泌TSH不增高或低於正常，但是如能做超敏感TSH測定，可取代本試驗。

（6）測定抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）及抗甲狀腺微粒體抗體（TMAb） 以便明確是否為橋本病引致甲亢。測定各種興奮性或抑制性甲狀腺抗體以觀察治療效果及有無復發的可能。

2.其他輔助檢查

（1）甲狀腺掃描 了解甲狀腺大小、結節性質，以除外腫瘤、囊腫等

（2）甲狀腺B超 可以顯示甲狀腺大小，顯示結節、囊腫等。

診斷

甲亢典型者根據臨床症狀、實驗室檢查可做出診斷。典型的Graves病經血清甲狀腺素測定，如總T₃和游離T₃增高而TSH水平低下可確立診斷，有條件者可進一步檢測甲狀腺抗體。

鑑別診斷

1.淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本病）

在病程早期可呈現甲亢症狀，但多數是一過性的，經隨訪可區別檢測TGAb和TMAb有助於與Graves病鑑別但無法區別兩者同時並存的患兒。當甲狀腺可觸及結節或血清T₃值極度增高時，應進行甲狀腺B超和（或）核素掃描檢查，以正確診斷結節性甲狀腺腫和鑑別癌腫；對甲狀腺輕度腫大和甲亢症狀輕微的患兒應考慮亞急性甲狀腺炎（病毒感染所致）的可能性必要時可以考慮核素掃描檢查和細針穿刺細胞學檢查。

2.新生兒甲亢

較少見，大多屬暫時性常見於患有甲亢或甲狀腺功能減低的孕婦，其血中存在甲狀腺受體刺激免疫球蛋白或長效甲狀腺刺激物（LATS），通過胎盤遞送給嬰兒，極少數是由於TSH受體基因激活性突變引起。多數新生兒甲亢在出生時即有症狀，表現為突眼、甲狀腺腫大、煩躁多動、心動過速、呼吸急促，嚴重可出現心力衰竭，血T3、T4升高，TSH下降這些症狀經6～12周后，隨體內甲狀腺刺激免疫球蛋白水平下降而緩解。

3.單純性甲狀腺腫

多發生在青春期心率正常，大便次數正常，血FT₃、FT₄、T₃、T₄正常。必要時可做超敏TSH檢查或TRH興奮試驗。

併發症

常感到心悸、嚴重病例可出現心律失常心房顫動；頸部不適，壓迫感，吞咽困難；青春期性發育緩慢，月經紊亂、閉經及月經過少；小兒極少見甲亢危象，重症伴休克。

治療

小兒甲亢的治療不同於成人，在口服藥、手術切除及核素碘治療三者中，首選為口服藥，一般需口服治療2～3年；橋本病導致者可縮短些。療法的選擇應根據患兒年齡、病程、甲亢類型、甲狀腺大小、藥物反應、有無橋本病、家長能否堅持治療等。僅在藥物治療無效時才考慮手術或用核素碘療法。

1.一般治療

在疾病期間應注意休息在讀學生免修體育課。避免外來的刺激和壓力，飲食應富有蛋白質糖類及維生素等。

2.甲巰咪唑（又稱他巴唑）

本藥能阻抑碘與酪氨酸結合，抑制甲狀腺激素的合成，口服後奏效快而作用時間較長（半衰期為6～8小時），用藥1～3個月後病情基本得到控制，心率降到80～90次/分，血T₃、T₄亦降到正常時可減量1/3～1/2，如仍穩定，逐步減至維持量，一般用藥2～3年為宜。少數小兒用藥後可能發生暫時性白細胞減少症或皮疹停藥即消失嚴重者可發生粒細胞減少、肝損害、腎小球腎炎脈管炎等，雖屬罕見在使用中仍須仔細觀察。粒細胞缺乏症多發生在服藥開始幾周或幾個月，常伴有發熱，故在治療最初期間應經常複查血常規，發現白細胞低於4×10⁹/L，應減少或停服抗甲狀腺藥物並給予升白細胞藥物（如鯊肝醇、利血生、莫拉司亭等）治療皮疹一般經抗過敏藥，如苯海拉明、氯苯那敏（撲爾敏）、阿司咪唑（息斯敏）等治療可好轉，嚴重的皮疹可試用糖皮質激素。

3.丙硫氧嘧啶（PTU）

除抑制甲狀腺激素的合成外，同時還減少在外周組織的T₄轉化成T₃，毒性與甲巰咪唑類相同。丙硫氧嘧啶（PTU）被吸收後大多在血循環中與蛋白質結合極少通過胎盤，不致損傷胎兒。

4.普萘洛爾

如心血管症狀明顯者可加用腎上腺素能受體阻斷藥普萘洛爾（心得安）作為輔助藥物，減輕交感神經過度興奮所致的心率快、多汗、震顫等症狀。

5.甲狀腺粉（片）

治療過程中若出現甲低、甲狀腺腫大或者突眼更明顯者，應加服甲狀腺粉並酌情減少甲巰咪唑（他巴唑）用量。

6.手術

對有藥物過敏、粒細胞減少、甲狀腺腫瘤、甲狀腺明顯腫大且服藥後縮小不明顯，服藥後復發不愈者等，則有甲狀腺手術切除治療適應證。術前套用抗甲狀腺藥物2～3個月使甲狀腺功能正常。術前服碘/碘化鉀（複方碘溶液）1～2周防止術中出血。自術前4天至術後7天，口服普萘洛爾（心得安），每6小時1次。手術後甲低發生率為50%，少數出現暫時性或永久性甲狀旁腺功能減低。

7.核素碘治療

近來不少學者推薦甲亢用核素碘治療，認為簡單、有效、經濟且無致癌危險。治療後甲狀腺可縮小35%～54%，但遠期甲低發生率可高達92%。

8.新生兒甲亢

輕者不必用藥，症狀明顯的可用丙硫氧嘧啶，重症加服普萘洛爾（心得安）及對證治療，必要時輸液，加用抗生素及皮質激素等。

9.甲亢危象的治療

小兒極少見甲亢危象。誘因有：感染、勞累、手術前準備不充分、精神創傷等。可表現為高熱、脈速、煩躁不安大量出汗，吐瀉，重症伴有休克治療應大量給予碘劑口服加靜注，盧戈液口服，NaI加入葡萄糖生理鹽水內靜點，用碘前1h加服丙硫氧嘧啶（能使T4在周圍組織內轉化為T3減少，故至危重情況較甲巰咪唑為優），每6小時服用。普萘洛爾（心得安）靜脈慢推吸氧、退熱鎮靜、控制感染、靜脈中加注氫化可的松，必要時洋地黃控制心力衰竭等。

預後

50%～66%甲亢患兒服用藥物治療能使病情緩解。對治療反應好需要抗甲狀腺藥量小，且甲狀腺體積顯著縮小者預後好，復發少。病程越長療效越差停藥後復發機會也越大除甲狀腺功能正常外，應測血中TRAb濃度轉陰後復發機會少。此外還可結合查rT₃。

預防

目前國內外資料已證實瀰漫性毒性甲狀腺腫與HLA-Ⅱ類抗原的某些等位基因類型自身免疫有關認為Graves病的始動原因可能由於患者病體TS細胞的免疫監護和調節功能有遺傳性缺陷，但確切機理尚待進一步闡明。遺傳因素加不良環境因素如精神刺激情緒波動、思想負擔過重以及青春發育感染等均可誘發本病發生近些年在缺碘地區普及碘鹽食用後，甲亢的發病率有增加的趨勢。當遭受精神刺激感染等應激時，體內免疫穩定性被破壞，“禁株”細胞失去控制，其結果引起產生TSI（甲狀腺刺激免疫球蛋白）的B細胞增生，在TH細胞的輔助下分泌大量自體抗體TSI而致病。有精神創傷與家庭史者發病率較高。因此應積防治各種感染包括做好預防接種，加強營養增強體質等，並注意及時發現心理問題，及時給予心理治療等預防措施，尤其應積極預防醫源性甲亢的發生。