2021年12月31日湖南省醫保局公布了《湖南省醫療保障信用管理暫行辦法》簡稱《辦法》。
基本介紹
- 中文名：湖南省醫療保障信用管理暫行辦法
- 發布時間：2021年12月31日
辦法用途,內容解讀,
辦法用途
個人或者醫療機構發生欺詐欺保套保行為，會被收集信用信息，上傳國家信用信息平台，形成”失信“檔案。
內容解讀
湖南省行政區域內醫療保障信用主體(簡稱“信用主體”)的醫療保障信用信息採集、信用承諾、評價、發布、結果套用等活動均適用於《辦法》。
《辦法》明確，醫療保障信用主體分機構和人員兩類。其中，機構類信用主體包括基本醫療保險定點醫療機構、基本醫療保險定點零售藥店、基本醫療保險參保單位、承辦醫療保障經辦業務的第三方機構、參與醫療保障活動的醫藥企業、參與醫療保障活動的其他機構。
個人類信用主體包括提供醫療保障服務的醫師、護士(師)、技師、藥師等專業從業人員；參保人員；其他參與醫療保障活動的個人。
- 哪些行為屬於醫保失信行為
個人失信行為指將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用、重複享受醫療保障待遇、利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。
醫療保障經辦機構的失信行為包括未建立健全業務、財務、安全和風險管理制度；未履行服務協定管理、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；未定期向社會公開醫療保障基金的收入、支出、結餘等情況。
此外，醫療保障經辦機構違反診療規範過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重複開藥或提供其他不必要的醫藥服務；重複收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利、將不屬於醫療保障基金支付範圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算等，都屬於失信行為。
- 醫保信用信息如何收集
市州醫保局建立各類主體醫保信用檔案，以統一社會信用代碼為標識；個人類信用檔案信息包括姓名和身份證號碼、出入境證件號碼、執業註冊信息等。
《辦法》公布了信用信息採集、信用信息評價與公開、信用異議與修復規則。
信用信息採集途徑有：信用主體按照醫保信用體系建設的要求提供；醫保部門通過智慧型審核、智慧型監控、日常監管、專項行動等方式認定的違法違規信息和行政處罰信息；醫保部門從公共信用信息平台、國家企業信用信息公示系統等平台數據共享；其他符合規定的採集途徑。
信用信息評價與公開上，由市州醫保局根據醫保行政部門採集的信用信息對信用主體進行信用評價，建立醫保信用管理正面清單、負面清單，並統一發布，可實時查詢。
失信行為蒐集存在誤差如何處理
信用主體認為其醫療保障信用信息的內容存在錯誤、遺漏，或者信息採集、歸集、披露、使用過程中存在侵犯其合法權益的，可以向醫療保障信用信息提供單位或者醫療保障信用信息工作主管部門提出異議申請。
失信信用主體自失信信息被相關部門確認之日起滿6個月的；信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規、規章等有關規定履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除；失信的信用主體在公開期間無新增不良信用記錄，可提出修覆信用申請。
