《蘭州市醫療保障信用管理辦法》是蘭州市醫療保障局出台，2023年蘭州市醫療保障局出台的辦法，對蘭州市統籌區內醫療保障定點醫藥機構提供醫保服務的醫師進行信用檔案管理，信用評價實行百分制，對信用優秀的醫保醫師進行激勵措施，對信用異常的進行約談，督促其停止失信行為並立即整改，採取暫停醫保服務資格等方式予以懲戒。
辦法全文,內容解讀,
辦法全文
蘭州市醫療保障信用管理辦法
第一章 總 則
第一條 為推進醫療保障信用體系建設，規範醫療保障信用管理工作,加快構建以信用為基礎的新型監管機制，維護醫療保障基金安全，促進醫療保障事業高質量發展，根據《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》《國務院辦公廳關於加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《醫療保障基金使用監督管理條例》《甘肅省社會信用條例》《甘肅省信用分級分類管理辦法（試行）》《甘肅省信用修復和異議處理暫行辦法》等法律法規和政策規定，結合我市醫保工作實際，制定本辦法（以下簡稱“辦法”）。
第二條 本辦法所稱醫療保障信用管理（以下簡稱“信用管理”），是指醫療保障部門依法依規，按照規定的指標、方法和程式，運用公共信用綜合評價結果和醫療保障領域信用信息，對信用主體進行動態評價，並依據評價結果確定醫療保障信用等級（以下簡稱“信用等級”），實施信用監管、信用獎懲等措施，以規範信用主體醫療保障行為的管理活動。
第三條 本統籌區內醫療保障信用主體（以下簡稱“信用主體”）的醫療保障信用承諾、信用信息歸集、信用評價、評價結果發布、結果套用、異議申訴、信用修復等管理活動，適用本辦法。
第四條 全市各級醫療保障部門根據權責範圍負責信用管理各項工作：
（一）市級醫療保障部門負責統籌全市醫療保障信用管理工作，負責制度建設、評價標準制定、系統適配與維護、開展信用評價；
（二）各縣區、蘭州新區醫療保障部門及經辦機構負責組織轄區內定點醫藥機構配合開展信用評價，配合提供相關評價指標項數據，套用醫療保障信用評價結果開展分級分類監管，定期向市醫療保障局反饋工作情況等；
鼓勵各級醫療保障部門和經辦機構委託第三方信用服務機構開展信用主體的信用評價工作。
第五條 醫療保障信用管理應當遵循合法公正、公開透明、分級分類、動態調整、共建共享的原則，維護信用主體的合法權益，不得損害國家和社會公共利益，不涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私。
第二章 信用主體
第六條 本辦法所稱信用主體分為機構和個人兩類。信用主體的覆蓋範圍依據醫療保障信用體系建設工作開展情況適時增加。
（一）機構類信用主體包括：
1.醫療保障定點醫療機構；
2.醫療保障定點零售藥店；
3.醫療保障參保單位；
4.承辦城鄉居民大病保險及職工長期護理保險等經辦業務的第三方機構；
5.參與藥械集中採購的醫藥生產和流通企業；
7.其他參與醫療保障活動的機構。
（二）個人類信用主體包括：
1.提供醫療保障服務的醫師、護士、技師、藥師等專業從業人員；
2.參保人員；
3.其他參與醫療保障活動的個人。
第七條 本辦法適用的醫保信用主體具體管理按照各信用主體對應的實施細則執行。各信用主體對應的實施細則由市醫療保障局制定。
本市定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協定（以下簡稱“醫保協定”）且生效滿一年及以上的，應當按照本辦法進行信用管理；未滿一年的不參與排名，但需將機構信用信息納入醫療保障信用檔案。
第八條 信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章，以及規範性檔案等規定和醫保協定約定，加強誠信自律，規範醫療保障參與行為。信用主體應當按照本辦法及有關規定，向醫療保障部門及其委託的機構提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。
第三章 信用檔案
第九條 各級醫療保障經辦機構針對信用主體分類建立醫療保障基金監管信用檔案，並根據數據採集事項和數據變化及時審核、更新信用檔案。
第十條 機構類主體信用檔案以統一社會信用代碼作為標識，個人類信用檔案以採集的居民身份證號碼作為標識，無居民身份證號碼的，以其他有效身份證件號碼作為標識。信用檔案內容包含：基礎信息、違規處罰信息、表彰信息、舉報投訴信息、評價信息、歷史信用信息（信用承諾、異議申訴、信用修復）等。
信用檔案應當真實反映信用主體的信用情況。
第四章 信用承諾
第十一條 信用承諾指信用主體以規範形式對社會做出自律管理、誠信服務的公開承諾，並接受社會監督。
第十二條 各級醫療保障部門應當將信用承諾納入主體信用檔案，作為對信用主體事前事中事後監管、實施醫保信用分類管理的重要依據。
第十三條 信用承諾主要內容包括：
（一）遵守相關法律法規和規章；
（二）嚴格執行醫保政策，誠信履行醫保協定，維護醫保基金安全；
（三）自願接受醫保部門依法依規開展的監督檢查和信用評價；
（四）對所提交的所有材料真實性和有效性負責；
（五）自覺接受行政管理部門、行業組織、社會公眾、新聞輿論的監督，積極履行社會責任；
（六）承諾內容向社會公開。
第五章 信用信息歸集
第十四條 本辦法所指信用信息是指醫療保障基金監管過程中所涉及的信用信息，包括但不限於信用主體的基礎信息、失信信息和信用主體在履行醫保協定及其他社會活動中產生的相關信息。
第十五條 基礎信息是指用以識別信用主體身份和記載信用主體基本情況的信息。
（一）定點醫療機構的基礎信息，主要包括：
1.法人和非法人組織名稱（含個體工商戶）、統一社會信用代碼、類型、成立日期、住所、經營範圍及法定代表人、負責人（經營者）、醫保信用管理人員姓名、職務及身份證件類型和號碼等信息；
2.行政許可、行政確認以及法定要求備案內容等信息；
3.納稅信用等級、主營業務、經營狀況、資質、配套設施、人員等信息；
4.歷史信用記錄及近三年衛生健康、市場監管、患者滿意度等信息；
5.醫保支付方式、醫保結算、醫保協定履行情況等信息；
6.其他基礎信息。
（二）定點零售藥店的基礎信息，主要包括：
1.營業執照、藥品經營許可證、統一社會信用代碼，法定代表人、負責人（經營者）及其他主要管理者信息；
2.行政許可、行政確認以及法定要求備案內容等信息；
3.納稅信用等級，註冊醫保藥師等信息；
4.歷史信用記錄及近三年衛生健康、市場監管、患者滿意度等信息；
5.醫保支付方式、醫保結算、醫保協定履行情況等信息；
6.其他基礎信息。
（三）參保單位的基礎信息，主要包括：
1.營業執照、登記證書、開戶銀行賬號、統一社會信用代碼、法定代表人、主要負責人及其他主要管理者信息；
2.申報的應繳納醫療保險費數額；
3.納稅信用等級；
4.其他基礎信息。
（四）醫療保障服務人員的基礎信息，主要包括：
1.醫療保障服務醫師基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、定點醫師編號、醫師執業證書編號、醫師資格證書編號、執業類別、執業級別、執業範圍等信息。
2.醫療保障服務護士基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、定點護士編號、護士資格證書編號、護士執業資格證書編號等信息。
3.醫療保障服務藥師基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、人員狀態、執業定點機構名稱、定點藥師編號、藥師資格證書編號、執業類別、資格證書類別、執業範圍、藥師註冊證編號、註冊時間、有效期等信息。
4.其他醫療保障服務人員的基礎信息。
（五）醫療保障參保人的基礎信息，主要包括姓名、身份證號碼、戶籍地址、實際居住地址、工作單位及其他基礎信息。
第十六條 失信信息主要包括：
（一）提供虛假材料或者隱瞞事實的；
（二）醫保及衛健、市場監管部門開展日常監督檢查、各類執法檢查活動發現的具有違法違規行為的；
（三）拒不接受日常監督，拒絕、阻礙或者以暴力威脅抗拒監督執法的；
（四）無正當理由、拒不履行行政處罰決定的信息，有違法違規行為被責令限期整改、逾期仍未改正的；
（五）違反信用承諾的；
（六）信用主體有不良執業行為記分的；
（七）經查證屬實在規定期限內未妥善解決信訪投訴舉報、媒體曝光違規情況的；
（八）其他具有合法效力的證明材料。
第十七條 其他信息包括國家機關以及法律、法規授權的具有管理公共事務職能的組織認定的榮譽表彰、信用評價等對信用主體的信用狀況具有影響的信息，主要包括：
（一）縣級以上地方人民政府或者市級及以上醫療保障部門的表彰、獎勵、通報表揚等；
（二）參與縣級以上人民政府及其部門、法律法規授權組織開展的與醫療衛生相關的義診、鄉村振興、對口支援、搶險救災、衛生應急，以及志願服務和慈善捐贈等社會公益活動；
（三）舉報他人涉嫌欺詐欺保等違法違規行為，經醫療保障部門查實的；
（四）信用承諾及其履約情況；
（五）日常監督檢查記錄、績效評分等情況；
（六）其他反映信用主體履約能力和信用狀況的信息。
第十八條 醫療保障信用信息通過以下途徑歸集：
（一）信用主體根據醫保信用監管的要求提供；
（二）醫療保障部門通過日常監管、專項行動等方式認定的違法違規信息和行政處罰信息；
（三）醫療保障部門從智慧型審核系統、甘肅省醫療保障信息平台、公共信用信息平台、國家企業信用信息公示系統、信用中國（甘肅蘭州）等平台數據共享；
（四）其他符合規定的採集途徑。
第十九條 信用主體應當明確本機構信用信息歸集及上報部門和負責人員，並及時向本級醫療保障部門上報信用信息。信用信息通過信用主體申報，各級醫療保障部門採集，行業協會提供等途徑進行歸集，並分類、記錄、儲存。
第二十條 市級醫療保障部門結合日常監督、專項行動、“雙隨機”抽查等工作，及時在信用信息管理平台歸集、維護、更新信用信息，每年度產生信用評價結果，並與市公共信用信息平台實現數據交換與共享。
第二十一條 信用信息提供方應當對所提供信息的真實性和完整性負責，並配合評價承辦機構做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。
第二十二條 醫療保障信用信息提供單位以及管理和服務機構應當履行以下信息安全管理職責：
（一）建立信息安全管理機制，確定責任人員；
（二）建立信息查詢制度規範，明確查詢許可權、範圍和程式等；
（三）建立信息管理保密審查制度；
（四）遵守國家有關信息安全的其他規定。
第六章 信用評價
第二十三條 信用評價應當以法律、法規、規章、制度、標準和醫保協定為依據，遵循合法、合理、公平、公正、客觀的原則。
第二十四條 市醫療保障局針對不同信用主體，結合其自身特點和監管實踐，確定信用指標及指標權重，綜合形成信用指標體系，制定操作手冊，包括評價指標、評價方法、評價流程、評價結果套用等主要內容。各類信用主體評價指標另行公布。
第二十五條 醫療保障信用主體的信用評價，採用信用分值綜合評分制，通過評價指標模型和算法進行分級分類評價，醫保信用評價從高到低分為信用優秀（A級）、信用良好（B級）、信用關注（C級）、信用異常（D級）四個等級。
第二十六條 信用評價實行定期評價與動態調整。定期評價周期為一年，信用評價結果自公布之日一年內有效。信用評價有效期內，動態跟蹤及時調整信用等級。評價結果適用於有效期內的年終清算及管理工作。
第二十七條 評價工作應當嚴格按照各類信用評價主體的信用評價辦法執行，以線上線下相結合，逐步向線上化、自動化轉變的方式開展。對拒不參加評定的定點醫藥機構統一參照信用異常（D級）定點醫藥機構的有關規定執行。當信用主體發生守信行為時，應當及時記錄並視情節進行加分、提高其信用等級。當信用主體發生失信行為時，應當及時記錄並視情節進行扣分、降低其信用等級。
第二十八條 信用主體的醫療保障信用評價結果由市醫療保障局統一發布。市醫療保障局每年定期將擬確定信用等級（個人類主體只公布嚴重失信名單）的主體名稱在蘭州市醫療保障局網站上統一公示。
第七章 結果套用
第二十九條 本辦法所稱醫療保障信用評價結果，是指通過信用評價所生成的信用報告、醫療保障信用分和信用等級等。
第三十條 醫療保障部門應當根據信用評價結果，採取守信激勵、失信懲戒措施，按不同主體信用狀況對監管對象進行分級分類監管，將評價結果套用於醫保協定管理、監督檢查、結算撥付、預算管理等方面。守信激勵措施和失信懲戒措施應當依法向社會公布，未經公布不得實施。
第三十一條 對信用主體實施的守信激勵措施，應當與守信行為、社會貢獻程度相適應。對失信主體採取懲戒措施應當遵循合法、關聯、比例原則，與失信主體失信行為相關聯，與其失信行為的性質、情節以及社會影響程度相適應，依照失信懲戒措施清單採取輕重適度的懲戒措施，確保過懲相當。對輕微偶發失信行為及時改正或者採取補救措施，沒有造成社會危害後果，免於失信懲戒的，可以採取適當方式給予提醒。
第三十二條 支持相關行業協會按照行業標準、行規、行約等，視情節輕重對失信會員實行相應懲戒措施，規範醫藥服務行為，促進行業規範和自我約束，引導依法、合理使用醫療保障基金。
第三十三條 醫療保障部門充分發揮信用信息套用價值，加強與商業銀行、擔保機構、保險公司的業務交流，鼓勵資金供需雙方線上高效對接，賦能信用等級高、信用記錄好的守信主體，降低其市場交易成本和融資成本。
第三十四條 醫療保障部門應當積極參與社會信用體系建設，加強與發改、公安、財政、人社、衛健、市場監管、大數據、稅務等部門的聯繫，通過信息共享，逐步形成標準互認，推動醫療保障信用與其他社會信用聯動管理。
第八章 異議處理
第三十五條 信用主體對信用評價結果有異議的，可採用線上或者線下途徑，向評價承辦機構提出異議申訴，並提供相關資料或證據；逾期未反饋意見的，視為無異議。
第三十六條 評價承辦機構在收到異議申訴之日起七個工作日內完成初核、覆核、認定和反饋異議申訴人。初核、覆核、認定需要現場核查或者鑑定的，所需時間不計入時限。認定需要對信用評價結果進行調整的，應當採用線上或者線下途徑告知異議申請人的同時調整評價結果。
異議信息核查期間，應當對異議信息進行標識，但不影響其公示與套用。異議信息經核實確實有誤的，應當進行修正，並在原發布和提供範圍內予以公示。
第三十七條 信用主體對醫療保障信用評價初評結果無異議或者完成異議處理的，評價承辦機構應當形成正式的醫療保障信用評價結果，並記入信用主體的信用檔案。信用主體對異議處理結果仍有異議的，可以依法申請行政複議或者提起訴訟。
第九章 信用修復
第三十八條 信用主體為積極改善自身信用狀況，糾正失信行為，按照規定參加信用修復培訓，公開作出信用承諾，消除不良影響後，可以向負責信用評價的醫療保障部門提出信用修復申請，信用修復完成後，信用主體在下一個信用周期初始，恢復為基準分。
信用修復按照“誰評價、誰修復”的原則，負責信用評價的醫療保障部門對失信主體的信用修復工作負責；應當通過信用主管部門修復的行為，須按照有關規定向蘭州市各級信用主管部門提出信用修復申請。
第三十九條 信用主體需向醫療保障行政部門提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，並承諾不再發生同類失信行為。申請材料包括：
（一）機構和個人身份證明的證件原件及複印件；
（二）簽字或者加蓋公章的的信用修復申請表、信用修復承諾書；
（三）違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料。
為強化失信懲戒效果，對主觀惡意明顯、違法情節嚴重、多次違法失信等情形，如對國家安全、公共安全、人民生命健康財產安全造成嚴重危害後果的；或者一年內有兩次及以上違法失信情形的，不予信用修復，公示期滿後方可停止公示。
第四十條 負責信用評價的醫療保障部門應當在收到失信主體信用修復申請的3個工作日內，作出是否受理的決定。需要現場核查或者鑑定的，所需時間不計入時限。
醫療保障部門作出受理決定的，應當在受理後7個工作日內作出處理意見。對於符合信用修復條件的予以信用修復。修復完成後，醫療保障部門應當按程式及時停止公示其失信記錄，但不撤銷其失信記錄，終止實施懲戒措施。作出不予受理決定的，應當書面告知申請人理由。
第十章 監督管理
第四十一條 從事信用管理的單位及工作人員應當依法履職，確保信息安全，暢通投訴舉報渠道，規範受理、檢查、處理、反饋等工作流程和機制。對徇私舞弊、玩忽職守、篡改信息的信用主體，依法依規追究相關單位和人員責任。
第十一章 附 則
第四十二條 蘭州市醫療保障局將根據醫療保障信用體系完善情況，適時分批實施本辦法。
第四十三條 本辦法由蘭州市醫療保障局負責解釋，自發布之日起施行，有效期5年。
內容解讀
醫保醫師的信用檔案內容包括醫保醫師基礎信息、信用承諾信息、違法違規信息、信用評價信息、信用申訴信息、信用修覆信息及其他需要納入的信息。
《管理辦法》規定，醫保醫師應自覺規範診療行為，簽訂信用承諾書，以規範形式向社會做出公開承諾，自我約束、誠實守信，違規失信後自願接受約束和懲戒。
醫保醫師信用評價實行百分制，將評價結果劃分為四個等級：信用優秀（A級），評分在90分及以上的；信用良好（B級），評分在70分及以上但不足90分；信用關注（C級），評分在60分及以上但不足70分；信用異常（D級）評分在60分以下。醫療保障部門將根據信用評價結果，採取守信激勵、失信懲戒措施，對醫保醫師實施分級管理，規範醫保基金使用行為。
對信用優秀（A級）醫保醫師，將採取一定的激勵措施，如可優先享受“容缺受理”“綠色通道”等便捷的醫保業務經辦服務；鼓勵定點醫療機構內部績效考核中給予重點加分獎勵，優先推薦納入當年評先評優候選人員名單；連續保持信用優秀（A級）3年及以上的醫保醫師，認定“醫療保障守信主體”，在醫療保障局部門網站進行公示表彰宣傳，依法依規納入醫療保障領域守信聯合激勵對象名單，推送至全國信用信息共享平台（蘭州）。
對信用良好（B級）醫保醫師，可享受“容缺受理”等便捷的醫保業務經辦服務； 推薦定點醫藥機構內部績效考核中適當給予加分獎勵；其他鼓勵性措施。
對信用關注（C級）醫保醫師，採取約談並酌情暫停其涉及醫保基金使用管理的醫藥服務，將扣分事項記入醫保醫師信用檔案；要求定點醫療機構內部績效考核中給與減分懲戒。
對信用異常（D級）醫保醫師，約談，督促其停止失信行為並立即整改，採取暫停醫保服務資格等方式予以懲戒；對其提供的醫保服務加大日常監督檢查力度，定期或者不定期進行責任約談；要求定點醫療機構內部績效考核中給與著重減分懲戒，建議取消當年評先評優評選資格；視醫保醫師失信情節的嚴重性，經市醫療保障局會議審議後，認定“醫療保障嚴重失信主體”，依法依規納入醫療保障領域失信聯合懲戒對象名單，推送至全國信用信息共享平台（蘭州）。
