《深圳市醫療保障信用評價管理辦法》，2021年6月1日試行的辦法。
基本介紹
- 中文名：深圳市醫療保障信用評價管理辦法
- 實施時間：2021年6月1日
全文
- 第一章 總 則
第一條 為加強醫療保障領域信用體系建設，加快構建以信用為核心的新型監管體制，切實保障民眾利益和醫療保障基金安全，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）等有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本市行政區域內醫療保障信用主體（以下簡稱信用主體）信用信息採集、信用評價、信用評價結果套用和異議處理等。
本辦法所稱的信用主體包括本市定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保藥師、用人單位和參保人。
第三條 市醫療保障行政部門負責本市醫療保障信用評價管理的統籌協調、制度建設、標準制定以及業務指導等工作。
第四條 信用主體的信用信息、信用評價結果納入信用記錄，歸集至深圳市公共信用信息系統。
第五條 醫療保障信用評價管理應當遵循合法、客觀、公正和審慎原則，保守國家秘密、商業秘密和個人隱私。
第六條 鼓勵公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師、藥師等行業協會積極參與醫療保障信用體系建設，開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束。
- 第二章 信用信息採集
第七條 市醫療保障行政部門負責信用主體信用信息的採集，信用信息包括基本信息、履約評價信息、不良信用信息、信用承諾等。
第八條 基本信息是指可用於識別信用主體的身份、能力、經歷等特徵的信息，基本信息分類如下：
（一）定點醫療機構、定點零售藥店、用人單位等機構的基本信息包括登記許可、資質資格、統一社會信用代碼、法定代表人及與身份有關的其他信息；
（二）醫保醫師、醫保藥師、參保人等自然人的基本信息包括姓名、身份證號碼、就業狀況、資質資格及與身份有關的其他信息。
第九條 履約評價信息是指信用主體履行服務協定的信息。
第十條 不良信用信息是指信用主體違反醫療保障相關法律、法規、規章、服務協定的相關信息。
第十一條 本市定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保藥師應當作出書面信用承諾。信用承諾主要內容包括：
（一）遵守醫療保障相關法律、法規、規章；
（二）嚴格執行醫療保障政策，誠信履行服務協定，維護醫療保障基金安全；
（三）自願接受醫療保障部門依法依規開展的監督檢查和信用評價；
（四）自覺接受政府、行業協會、社會公眾、新聞輿論的監督，積極履行社會責任；
本市定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保藥師的信用承諾內容應當向社會公開。
第十二條 信用信息採集採取線上和現場相結合的方式。信用主體應當積極配合向醫療保障行政部門提供相關的信用信息，信用主體對其提供信息的真實性、完整性、準確性負責，不得隱匿、虛構、篡改。
- 第三章 信用評價
第十三條 市醫療保障行政部門每個自然年度對信用主體進行信用評價一次，評價結果自公布之日起至下一次評價結果公布之日內有效。
第十四條 定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保藥師的信用評價實行積分制管理，定點醫療機構、定點零售藥店評價基礎分值為1000分，醫保醫師、醫保藥師評價基礎分值為12分。
市醫療保障行政部門根據《定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保藥師信用評價積分標準》（詳見附屬檔案，以下簡稱“信用評價積分標準”）對其進行評價，評價後得到其評價分值。
第十五條 市醫療保障行政部門可根據監督管理實際不定期更新信用評價積分標準。
市醫療保障行政部門制定信用評價積分標準應當徵求相關信用主體意見。對存在較大分歧意見或者可能造成較大社會影響的，應組織相關專家進行諮詢論證。信用評價積分標準形成後，在深圳市醫療保障局官網向社會公布。
第十六條 定點醫療機構、定點零售藥店、醫保醫師、醫保藥師的信用等級根據其評價分值確定，信用等級分為A+級、A級、B級、C級，分別為信用優秀、信用良好、信用一般、信用較差。
第十七條 定點醫療機構、定點零售藥店信用等級劃分如下：
（一）有床位的定點醫療機構，按三級、二級、一級醫療機構分類進行評價，排名前15%且評價分值900分以上的，為A+級；排名15%之後，評價分值850分以上的，為A級；評價分值800分以上，不足850分的，為B級；評價分值不足800分的，為C級；
（二）無床位的定點醫療機構，排名前5%且評價分值900分以上的，為A+級；排名5%之後，評價分值850分以上的，為A級；評價分值800分以上，不足850分的，為B級；評價分值不足800分的，為C級；
（三）定點零售藥店為醫藥公司的，排名前10%且評價分值900分以上的，為A+級；排名10%之後，評價分值850分以上的，為A級；評價分值800分以上，不足850分的，為B級；評價分值不足800分的，為C級；
（四）定點零售藥店為單體藥店的，排名前5%且評價分值900分以上的，為A+級；排名5%之後，評價分值850分以上的，為A級；評價分值800分以上，不足850分的，為B級；評價分值不足800分的，為C級。
第十八條 定點醫療機構下屬社區健康服務中心、社區醫療服務站信用等級有一家被評為C級的，該定點醫療機構原則上不得評為A+級；有三家被評為C級的，該定點醫療機構直接評定為B級；有四家以上被評為C級的，該定點醫療機構直接評定為C級。
第十九條 定點零售藥店為醫藥公司的，其下屬零售藥店信用等級有一家被評為C級的，該定點零售藥店原則上不得評為A+級；有三家被評為C級的，該定點零售藥店直接評定為B級；有四家以上被評為C級的，該定點零售藥店直接評定為C級。
第二十條 定點醫療機構、定點零售藥店有下列情形之一的，不參與信用評價：
（一）主動解除服務協定的；
（二）未達到續簽服務協定條件被解除服務協定的；
（三）評價年度內無醫療保障基金支出的。
第二十一條 醫保醫師、醫保藥師信用等級劃分如下：
（一）評價分值12分以上的，為A+級；
（二）評價分值10分以上，不足12分的，為A級；
（三）評價分值7分以上，不足10分的，為B級；
（四）評價分值不足7分的，為C級。
第二十二條 用人單位、參保人有違反醫療保障相關法律、法規、規章行為的，評價為信用較差。
- 第四章 信用評價結果套用
第二十三條 信用評價結果依法依規在深圳信用網、深圳市醫療保障局官網向社會公開，接受社會監督。
第二十四條 市醫療保障行政部門根據定點醫療機構、定點零售藥店的信用評價結果進行分類管理：
（一）信用等級為A+級的，適當減少檢查稽核頻次；
（二）信用等級為A級的，按正常規定進行檢查稽核；
（三）信用等級為B級的，予以約談，重點監控其醫保服務行為，適當增加檢查稽核頻次；
（四）信用等級為C級的，予以約談，全面監控其醫保服務行為，增加檢查稽核頻次。
第二十五條 市醫療保障行政部門根據醫保醫師、醫保藥師的信用等級評價結果進行分類管理：
（一）信用等級為A+級的，按正常規定進行監督管理；
（二）信用等級為A級的，加強對其醫保服務行為的監控；
（三）信用等級為B級的，予以約談，重點監控其醫保服務行為；
（四）信用等級為C級的，予以約談，全面監控其醫保服務行為，列為重點監督檢查對象。
第二十六條 用人單位、參保人被評價為信用較差的，將增加社會醫療保險監督檢查和稽核的頻次。
- 第五章 信用評價異議處理
第二十七條 市醫療保障行政部門將擬確定的信用評價結果通過網站、書面、簡訊等形式告知信用主體，信用主體對信用評價結果有異議的，可以在收到評價結果告知之日起10個工作日內向市醫療保障行政部門提出書面申請並提交相關材料。
第二十八條 市醫療保障行政部門應當在收到異議材料之日起15個工作日內對異議情況進行調查核實，作出是否更正的決定，並及時將處理結果書面告知異議提出人。信用評價結果經核實確實有誤的，應當進行更正。核實無誤的，維持原評價結果。
- 第六章 附則
第二十九條 信用評價管理有關工作人員有違反法律法規規定，篡改、隱匿、虛構或者違法刪除信用信息等侵害信用主體合法權益行為的，依法依規追究相關責任。
第三十條 本辦法所稱的服務協定為醫療機構、零售藥店與深圳市醫療保險基金管理中心簽訂的《深圳市醫療保障定點醫療機構醫療服務協定書》《深圳市醫療保障定點零售藥店服務協定書》。
第三十一條 本辦法所稱“以上”包括本數，“不足”不包括本數。
第三十二條 相關法律、法規、規章對信用評價另有規定的，從其規定。
第三十三條 本辦法自2021年6月1日起試行，有效期3年。
