廣東醫療保障信用管理辦法

《廣東醫療保障信用管理辦法（徵求意見稿）》是為推進醫療保障信用體系建設，規範醫療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進醫療保障事業可持續發展，根據有關法律、行政法規、規章，結合廣東省實際，制定的辦法。

2023年6月26日，廣東省醫療保障局發布《廣東醫療保障信用管理辦法（徵求意見稿）》。

基本介紹

• 中文名：廣東醫療保障信用管理辦法
• 發布單位：廣東省醫療保障局

發布信息

為推進醫療保障信用體系建設，規範醫療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進醫療保障事業可持續發展，省醫保局根據有關法律、行政法規、地方性法規、規章，結合本省實際，研究起草了《廣東醫療保障信用管理辦法（徵求意見稿）》。現向社會公開徵求意見。

廣東省醫療保障局

2023年6月26日

內容全文

第一章 總則

第一條 為推進醫療保障信用體系建設，規範醫療保障信用管理工作，維護參保人合法權益，保障醫療保障基金安全，促進醫療保障事業可持續發展，根據有關法律、行政法規、規章，結合本省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用於本省行政區域內醫療保障領域的信用環境建設、信用信息管理、信用評價、信用承諾、信用信息套用、守信激勵與失信懲戒、信用主體權益保護等活動。

第三條 本辦法所稱醫療保障信用主體（簡稱信用主體）分為機構和個人兩類：

（一）機構類信用主體

1.醫療保障定點醫療機構；

2.醫療保障定點零售藥店；

3.其他參與醫療保障活動的機構。

（二）個人類信用主體

1.提供醫療保障服務的醫師、藥師等專業人員；

2.機構類信用主體的法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任的人員；

3.基本醫療保險參保人員；

4.其他參與醫療保障活動的個人。

第四條 本辦法所稱醫療保障信用，是指信用主體在參與醫療保障活動中履行法定義務和約定義務的狀態。

本辦法所稱醫療保障信用信息，是指醫療保障行政部門和經辦機構在履行法定職責、提供公共服務過程中產生和獲取的可以用於識別、分析、判斷信用主體醫療保障信用的客觀數據和資料。屬於國家和省規定的公共信用信息範疇，適用相關法律、法規、規章等的規定。

本辦法所稱醫療保障信用評價，是指醫療保障部門依據醫療保障信用信息，運用醫療保障信用評價規則，對信用主體的信用進行評價，確定醫療保障信用等級的管理活動。

本辦法所稱醫療保障信用管理，是指醫療保障部門依法依規，對信用主體的醫療保障信用進行評價，以公共信用綜合評價結果、醫療保障信用評價結果、失信行為認定情況等信用主體的信用狀況為依據，對醫療保障信用主體實施差異化管理，實施守信激勵和失信懲戒措施的活動。

第五條 醫療保障信用管理應當遵循依法行政、公平公正、統一規範、審慎適當的原則，堅持政府主導、社會共治、自我約束，堅持激勵與懲戒相結合。應當維護信用主體的合法權益。信用信息的採集、公開、共享、查詢和套用等活動，不得危害國家主權、安全和發展利益，不得侵犯公共安全和公共利益，不得泄露國家秘密、商業秘密和個人隱私。

第六條 省醫療保障局統籌全省醫療保障信用管理工作，負責指導、協調推進全省醫療保障信用管理工作，建立省醫療保障信用管理制度，配套制定醫療保障信用信息目錄、信用評價規則、信用修復辦法等配套規範，依託國家醫保信息平台建設省醫療保障信用信息平台，並按相關規定同省公共信用信息平台交換公共信用信息。

市、縣（區）醫療保障行政部門負責組織領導本行政區域內的醫療保障信用管理工作，負責本級醫療保障信用信息管理、信用評價、信用信息套用、信用獎懲，並按相關規定同公共信用信息平台交換公共信用信息。

各級醫療保障經辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作。可委託經國務院徵信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構（統稱評價機構）開展信用主體的信用評價工作。

第七條 信用主體應當自覺遵守國家有關法律、法規、規章、規範性檔案等規定和醫療保障服務協定約定，加強誠信自律，規範醫療保障相關行為。鼓勵各信用主體主動向社會作出公開信用承諾，接受社會監督。

信用主體應當按照本辦法及有關規定，向醫療保障部門及其委託的機構提供相應的數據和資料，配合開展信用管理工作。

第二章 信用信息採集

第八條 縣級以上醫療保障經辦機構應當依託省醫療保障信用信息平台建立各類信用主體醫療保障信用檔案。及時、準確、全面記錄和採集醫療保障信用信息，維護信用主體信用記錄。

第九條 根據國家、省對公共信用信息目錄的規定，醫療保障信用信息包括：

（一）信用主體登記註冊基本信息；。

（二）司法裁判及執行信息，包括信用主體因違反醫療保障法律受到法律制裁的生效判決及其執行信息、人民法院對醫療保障行政部門申請法院強制執行的裁定及其執行情況、醫療保障行政訴訟案件的生效判決及其執行信息、納入失信被執行人名單及限制消費信息等。

（三）行政管理信息，包括醫療保障行政管理信息、拒不履行生效的醫療保障行政決定文書確定義務的信息，以及醫療衛生、市場監管、藥品監管、人力資源和社會保障、稅務等領域與醫療保障有關的行政管理類公共信用記錄。

（四）信用主體的資質資格、職稱和職業資格信息。

（五）經營（活動）異常名錄（狀態）信息。

（六）失信主體名單信息。包括在全國範圍內實施的、實施主體為醫療保障部門的醫療保障領域失信聯合懲戒對象名單、社會救助領域信用黑名單，以及其他行業主管部門認定的嚴重失信主體名單；除嚴重失信主體名單以外的其他失信主體名單。

（七）行政約定及其履行信息，包括信用主體的醫療保障服務協定的履行情況信息，以及信用主體的醫療保障參保繳費情況信息。

（八）信用承諾及其履行情況信息，信用主體作出的醫療保障信用承諾及其履行情況信息。

（九）信用評價結果信息，包括醫療保障信用評價結果（含醫藥價格和招採信用評價結果）、公共信用綜合評價結果等信息。

（十）遵守法律法規情況信息，包括信用主體依照醫療保障法律、行政法規的規定履行職責、義務的情況信息。

（十一）誠實守信相關榮譽信息，包括地級以上市人民政府及其部門以及法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程式認定的與誠信相關的榮譽信息。

（十二）其他公共信用信息，包括：信用主體違法違規提供虛假資料、隱瞞事實真相等弄虛作假行為的信息。

（十三）醫療保障領域法律、法規和國家規定的其他公共信用信息。

法律、法規、醫療保障部門規章和《廣東省社會信用條例》《全國公共信用信息基礎目錄》《廣東省公共信用信息目錄》對公共信用信息目錄的規定與本辦法不一致的，從其規定。

第十條 醫療保障信用信息，來源於醫療保障行政部門和經辦機構在履行法定職責、提供公共服務過程中產生的屬於內源性信用信息，除此以外均屬於外源性信用信息。

外源性信用信息，可以從《廣東省社會信用條例》規定的公共信用信息平台，省、地級以上市公共信用信息目錄規定的信息交換渠道，以及全省行政執法綜合數據主題庫獲取的，原則上不從其他渠道獲取；其他從前述平台、渠道無法獲取的，依法依規從規定的來源渠道獲取。對公共信用信息獲取，國家、省另有規定的，從其規定。

第十一條 醫療保障信用主體作為信用信息提供方，需對所提供信息的真實性和完整性負責並作信用承諾，配合醫療保障部門做好信息抽查核實工作，對校驗不通過、錯誤、變更的信息進行核對修改，保證信息的準確性和時效性。

第十二條 醫療保障部門應當建立信用信息安全管理和保密制度，履行信息安全管理職責，防範危害醫保信用信息安全的行為。

第三章 信用承諾

第十三條 信用承諾指信用主體以規範形式對社會作出自律管理、誠信服務的公開承諾，並接受社會監督。

第十四條 信用承諾以書面簽署承諾書形式體現，信用承諾書內容包括：承諾類型、承諾人的名稱或姓名、統一社會信用代碼或居民身份證號、承諾人類別，承諾事由、承諾內容、違諾責任、承諾有效期、承諾日期、受理單位、承諾受理單位統一社會信用代碼等。

第十五條 信用承諾書由信用承諾主體填寫，簽字或單位蓋章。各級醫療保障部門要採取網上下載、現場提供等多種方式，確保承諾主體能以快捷高效的方式取得規範信用承諾書，同時應指導承諾主體在辦理醫保業務時進行承諾。信用承諾採用電子化歸集，相關數據按照標準列入公共信用信息資源目錄，並由目錄規定的數源單位負責通過省數據資源“一網共享”平台，以數據共享的形式歸集至公共信用信息平台。

第十六條 醫療保障相關的信用承諾類型包括：

（一）證明事項型承諾。除直接涉及國家安全和直接關係公民人身、重大財產安全的證明事項外，參保人在辦理適用告知承諾制的醫保業務時，可按照被告知的法律法規或醫保政策規定的證明義務和證明內容，書面承諾已經符合被告知的條件、標準、要求，並承擔不實承諾的法律責任。

（二）行業自律型承諾。支持行業協會商會建立健全醫保信用承諾制度，引導會員加強行業自律，組織會員向社會公開作出信用承諾，並在行業協會商會網站和公共信用信息平台網站上公示。

（三）信用修復型承諾。信用主體申請信用修復時，按要求提交信用承諾書並承諾一定時間內不再產生新的失信行為，違反信用承諾的將在一定時間內不可信用修復。

（四）主動公開型承諾。信用主體在公共信用信息平台等網站主動公開聲明醫藥服務質量保障、醫保政策法規執行、醫療保障服務協定履行等，接受社會各界監督。

第十七條 醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店在簽訂醫療保障服務協定時應按照規定格式作出書面信用承諾。信用承諾主要內容包括：

（一）嚴格遵守醫療保障相關法律、法規、規章，全面履行應盡的責任和義務；

（二）嚴格執行醫療保障政策，在提供醫療服務、藥品和醫用耗材零售服務等過程中，全面履行應盡誠信服務的責任和義務，合規使用醫保基金、正確執行醫保政策，維護醫保基金安全；

（三）自願接受和積極配合醫療保障部門依法依規開展的稽核檢查、監督檢查和信用評價，提供給醫療保障部門的所有資料均合法、真實、有效，無任何偽造、修改、虛假成分，並對所提供資料的真實性負責；

（四）承諾違法失信將自願接受約束和懲戒，並依法承擔相應責任。

（五）承諾積極參與醫療保障信用建設，自覺遵守信用建設相關規定；

（六）承諾同意將信用承諾進行網上公示，自覺接受政府、企業和社會組織、社會公眾、新聞輿論的監督，積極履行社會責任。自願接受信用監管，如果違反承諾事項，將承擔相應法律責任並接受信用聯契約束和懲戒；

（七）承諾內容向社會公開。

第十八條 信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾履行情況納入信用主體信用記錄，作為醫療保障部門對信用主體事中事後監管、實施行業信用分類監管的重要依據。

第四章 信用評價

第十九條 省醫療保障局負責組織制定各類信用主體的信用評價規則，明確信用評價指標體系、積分規則、評價方式、信用等級等內容，並根據監督管理實際進行調整。

第二十條 全省使用統一的信用評價規則對信用主體動態進行醫療保障信用評價，評價結果的動態變化作為信用記錄存檔。

第二十一條 醫療保障信用評價採取積分制，信用主體的信用積分受生效期內的正負面信用信息影響增減，信用積分及其相應等級反映信用主體的綜合信用狀態。

第二十二條 機構類信用主體的信用評價採用“千分制”，基礎分850分，滿分1000分。根據積分情況，信用等級分為五個等級：

序號	分數區間	等級	等級釋義
1	[850,1000]	A	信用風險低或信用好
2	[800,850）	B	信用風險較低或信用較好
3	[750,800）	C	信用風險中等或信用一般
4	[700,750）	D	信用風險較高或信用較差
5	[0,700）及直接判定	E	信用風險高或信用差

被依法依規納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。

個人類信用主體的信用評價採用“百分制”管理，基礎分85分，滿分100分。根據評分情況，信用等級分為五個等級：

序號	分數區間	等級	等級釋義
1	[85,100]	A	信用風險低或信用好
2	[80,85）	B	信用風險較低或信用較好
3	[75,80）	C	信用風險中等或信用一般
4	[70,75）	D	信用風險較高或信用較差
5	[0,70）及直接判定	E	信用風險高或信用差

被依法依規納入嚴重失信主體名單的，其信用等級直接判定為E級。

第二十三條 縣級以上醫療保障部門應當通過網站、服務視窗、移動終端和自助終端，以及“粵省事”和“粵商通”等渠道為信用主體提供信用評價結果實時授權查詢服務。

第二十四條 醫療保障行政部門將擬確定的信用評價結果通過網站、書面、簡訊等形式告知信用主體，信用評價結果發生變動的，醫療保障行政部門應及時告知信用主體結果變動情況以及變動原因、依據。

第五章 信用信息套用

第二十五條 各級醫療保障行政部門應當建立以信用為基礎的新型監管機制，將醫療保障信用信息綜合運用於對各信用主體的信用風險評估，以及對醫療保障定點醫藥機構的醫藥服務、協定履行考核評價。根據信用風險情況在監督檢查、協定管理、稽核管理、基金支付、績效考核和公示宣傳，以及“雙隨機、一公開”監管等方面落實分級分類管理和監督。

在“雙隨機、一公開”監管中，合理確定不同信用風險等級主體的抽查頻次。對被認定存在失信行為的主體，以及信用評價等級低，風險相對較高的適當增加抽查；對不存在失信行為，評價等級較高，風險相對較低的適當減少抽查。

第二十六條 各級醫療保障部門依法依規根據信用評價等級對信用主體實施信用激勵，按照“誰認定、誰負責”的原則對嚴重失信主體、失信行為主體實施信用懲戒。

第二十七條 對信用等級為A、B等級且不存在失信行為的信用主體，醫療保障部門可以分別給予以下激勵措施：

（一）對信用等級為A級的機構類信用主體，在各級醫療保障部門官方網站進行公示、宣傳推介。

（二）對機構類信用主體，在日常監督檢查或抽查中減少檢查頻次，“雙隨機 一公開”抽查比例不高於原抽查比例的50%；提高醫療保障基金預撥付額度等措施。對於等級為A的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高於30%；對於等級為B的信用主體，原則上省市檢查抽查比例不高於50%。

（三）對信用等級為A級的信用主體，在政務服務事項方面提供容缺受理、優先辦理等便利措施；對其中個人類信用主體提供信用就醫等便利措施。

（四）國家、省或本級以上人民政府規定的其他激勵措施。

第二十八條 醫療保障失信行為認定必須以具有法律效力的文書為依據，可認定醫療保障失信行為的依據包括：

（一）信用主體因違反醫療保障法律受到法律制裁的生效判決文書、人民法院對醫療保障行政部門申請法院強制執行行政決定的裁定文書、醫療保障行政訴訟案件的生效判決文書；

（二）醫療保障行政部門作出的行政處罰決定文書；

（三）法律、法規或者黨中央、國務院政策檔案規定可作為醫療保障失信行為認定依據的其他文書。

醫療保障失信行為的認定，由縣級以上醫療保障局負責，依照《廣東省社會信用條例》和本辦法的規定實施。

第二十九條 根據國家、省的相關規定，醫療保障嚴重失信主體名單的認定標準，在全國範圍內實施的，依照相關法律、行政法規或者黨中央、國務院政策檔案或者醫療保障部門規章規定執行。僅在本省範圍內實施的，依照省的地方性法規規定執行。

第三十條 醫療保障行政部門應當依據全國失信懲戒措施基礎清單、廣東省失信懲戒措施補充清單和本行政區域地級以上市人民政府制定的失信懲戒措施補充清單，對醫療保障失信行為主體、嚴重失信行為主體實施懲戒措施。禁止在失信懲戒措施清單外違法違規實施懲戒措施。

第三十一條 法人和非法人組織被列入嚴重失信主體名單的，應當依法對其法定代表人、實際控制人、主要負責人和其他負有直接責任人員採取懲戒措施，並將相關失信行為記入個人公共信用信息。

第三十二條 醫療保障部門應積極參與社會信用體系建設，加強與發展改革、政務數據、衛生健康、人力資源社會保障、市場監管、稅務等部門的聯繫，建立信用信息共建共享機制，推動醫療保障信用與其他社會信用聯動管理。

第六章 信用主體權益保護

第三十三條 信用主體有權獲取自身醫療保障信用信息的採集、公開、共享、查詢和套用情況，以及其信用報告載明的信息來源和變動情況。

醫療保障信用信息平台應當為信用主體提供不限次數免費查詢自身信用信息的便利。查詢非公開的醫療保障信用信息的，應當取得信用主體的授權並約定用途。法律、行政法規另有規定的，從其規定。

第三十四條 信用主體提出不公開自身表彰獎勵、志願服務、慈善捐贈或者見義勇為信息的，醫療保障部門應當尊重其意思表示，不予公開。

第三十五條 醫療保障部門向信用主體提供服務，不得採集與服務無關的其他信息，不得將提供服務與社會信用信息採集捆綁，不得強迫或者變相強迫信用主體接受。

醫療保障部門不得未經授權，或者採取強制授權、一次授權終身採集的方式使用個人的信用信息。

第三十六條 醫療保障信用信息中的失信信息公開期限最長不得超過五年，公開期限屆滿後不得再行公開。公開期限自失信行為認定之日起計算；失信行為處於持續狀態的，公開期限自失信行為終止之日起計算。法律、法規和國家另有規定的，從其規定。

第三十七條 醫療保障部門發現醫療保障信用信息錯誤、失效或者發生變更的，信息提供單位是醫療保障部門的應當在三個工作日內從源頭上按信息傳遞鏈進行更正，並向公共信用信息平台提供修改後的信息；外源性信用信息錯誤、失效或者發生變更的，採集信息的醫療保障部門應當依法依約修改和處理。

第三十八條 信用主體認為自身的醫療保障信用信息的採集、公開、共享、查詢和套用存在錯誤、遺漏的，有權提出異議。可通過線上或線下途徑向醫療保障部門提出異議申訴，說明理由並提供相關證明材料。

第三十九條 醫療保障部門收到信用主體對自身信用信息的異議申訴及證明材料，應當及時對受理的異議申訴完成複查，並反饋覆核意見。

（一）醫療保障行政部門、經辦機構是信用信息提供單位的，按照國家和省的規定處理。

（二）信用信息是醫療保障行政部門、經辦機構從公共信用信息平台等外部來源渠道獲取的，按照國家、省和來源渠道機構的規定處理。

異議處理需要進行檢驗、檢測、鑑定或者專家評審的，所需時間不計入異議申訴辦理時間。

第四十條 信用主體對異議處理結果不服的，可以向上一級醫療保障行政機關提出覆核。

第四十一條 本辦法所稱信用修復，是指信用主體為積極改善自身信用狀況，在主動糾正失信行為、履行相關義務、消除不良社會影響後，按照規定程式向認定失信行為的醫療保障部門（以下簡稱“認定單位”）提出申請，由認定單位按照有關規定停止其失信記錄公示和恢復其信用狀態的行為。

第四十二條 信用主體已對失信行為進行糾正，按照法律、法規、規章、制度履行完畢法定責任或者約定義務，或者按照醫療保障服務協定履行完畢約定責任義務，可向作出失信認定的醫療保障部門提出修復申請。信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，並承諾不再發生同類失信行為。法律、法規、規章另有規定的從其規定。

第四十三條 信用主體向作出失信行為認定的醫療保障部門提出信用修復申請並提交以下材料：

（一）信用修復申請表和信用修復承諾書；

（二）違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料。

第四十四條 作出失信認定的醫療保障部門應當在受理信用主體信用修復申請後及時作出核實處理。對於符合信用修復條件擬予以修復的，應當在廣東省醫療保障信用信息平台網站進行公示，公示期限為五個工作日。公示期滿無異議的，按程式予以信用修復並書面告知。不符合信用修復條件的不予修復，並書面告知。

第四十五條 符合信用修復條件的，受理申請的醫療保障部門應當按照有關規定將相關信用主體移出嚴重失信主體名單，終止公開、共享相關失信信息，或者對相關失信信息進行標註、禁止或者刪除，並將修復情況告知信用主體。修復完成後，應當按照程式及時終止實施懲戒措施，並恢覆信用主體的醫療保障信用積分，調整其信用等級。

（一）移出嚴重失信主體名單。由作出嚴重失信認定的醫療保障部門按照有關規定，將信用主體從有關嚴重失信主體名單中移出。

（二）終止公示行政處罰信息。由作出行政處罰的醫療保障部門按照有關規定，對正在公示的信用主體有關行政處罰信息終止公示。行政處罰信息的公示期限起點以行政處罰作出時間為準。

（三）修復其他失信信息。按照認定單位有關規定執行。

第四十六條 信用主體有下列情形之一的，不予以信用修復：

（一）被納入嚴重失信主體名單的，從被認定為嚴重失信主體之日起未滿一年的；

（二）未被納入嚴重失信主體名單的，從被認定其他失信行為之日起，未滿六個月的；

（三）信用修復限期內，再發生同類失信行為的；

（四）法律、法規和黨中央、國務院政策檔案明確規定不可修復的情形；

（五）依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。

第四十七條 信用主體認為公共信用信息的採集、公開、共享、查詢、套用等相關活動中的行政行為侵犯其合法權益的，可以依法申請行政複議或者提起行政訴訟。

第四十八條 信用主體申請信用修復應當秉持誠實守信原則，如有提供虛假材料、信用修復承諾嚴重不實等損害信用公平性的行為，由受理申請的醫療保障部門記入信用記錄，申請修復的失信信息不得修復期延長三年直至失信信息最長公示期結束為止。

第七章 附則

第四十九條 本辦法所稱的醫療保障服務協定（簡稱醫保服務協定）為醫療機構、零售藥店以及其他參與醫療保障活動的機構與醫療保障經辦機構簽訂的醫療保障定點醫療機構醫療服務協定書、醫療保障定點零售藥店服務協定書以及其他類型的醫療保障服務協定書。

第五十條 藥品和醫用耗材生產、經營企業在醫藥價格和招標採購活動中的信用評價，按國家醫療保障局有關醫藥價格和招採信用評價制度實施。

第五十一條 本辦法由廣東省醫療保障局負責解釋。

第五十二條 本辦法自2023年 月1日起施行，有效期兩年。