《貴州省醫療保障信用管理暫行辦法》是為推進醫療保障領域的信用體系建設，切實保障參保民眾合法權益和醫療保障基金安全，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關於加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》等有關規定，結合貴州省實際制定的辦法。由貴州省醫療保障局於2022年10月31日，自2023年1月1日起施行。
基本介紹
- 中文名：貴州省醫療保障信用管理暫行辦法
- 頒布時間：2022年10月31日
- 實施時間：2023年1月1日
- 發布單位：貴州省醫療保障局
印發信息,辦法全文,
印發信息
省醫保局關於印發《貴州省醫療保障 信用管理暫行辦法》的通知
黔醫保發〔2022〕17號
各市（自治州）醫療保障局，省醫保事務中心、省醫保基金運行服務中心：
《貴州省醫療保障信用管理暫行辦法》已經局長辦公會審議通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。
貴州省醫療保障局
2022年10月31日
辦法全文
貴州省醫療保障信用管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為推進醫療保障領域的信用體系建設，切實保障參保民眾合法權益和醫療保障基金安全，根據《中共中央 國務院關於深化醫療保障制度改革的意見》《國務院辦公廳關於推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關於加快推進社會信用體系建設構建以信用為基礎的新型監管機制的指導意見》等有關規定，結合我省實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用於本省行政區域內醫療保障信用主體（以下簡稱信用主體）的醫療保障信用信息採集、信用評價、信用發布、異議處理、結果套用和信用修復等管理活動。
第三條 本辦法所稱醫療保障信用管理，是指醫療保障行政部門依法依規運用醫療保障信用信息，對信用主體進行動態評價，依據評價結果確定信用主體醫療保障信用等級，依據信用等級對信用主體實施信用分級分類監管。
第四條 本辦法所稱的信用主體，是指具有完全民事行為能力的自然人、法人和非法人組織，在醫療保障基金使用中履行法定職責、法定義務或者約定義務的狀態，主要分為機構類和個人類。
（一）機構類信用主體
1.醫療保障定點醫療機構；
2.醫療保障定點零售藥店；
3.參與藥械集中採購的醫藥企業。
（二）人員類信用主體
1.醫療保障定點醫療機構、定點零售藥店（簡稱定點醫藥機構）相關工作人員，主要包括提供醫療保障服務的醫師、護士（師）、藥師等專業從業人員；
2.參保人員。
第五條 省級醫療保障行政部門負責全省醫療保障信用管理工作，統籌制度建設、標準制定，開發和維護醫療保障信用評價管理系統，指導和監督全省醫療保障信用管理工作。
市（州）醫療保障行政部門在職責範圍內負責本行政區域內醫療保障信用管理工作，組織醫療保障信用管理相關信息的採集、錄入、審核，依法依規開展信用評價並做好評價結果的運用和公開以及信用修復等工作。定點醫藥機構屬多統籌區的，實行聯合評價。
縣級醫療保障行政部門按照市（州）醫療保障行政部門的要求，具體做好本行政區域內醫療保障信用管理工作。
醫療保障行政部門可授權醫療保障經辦機構承擔醫療保障信用管理的具體工作，也可委託經國務院徵信業監督管理部門許可或備案的第三方信用服務機構開展信用主體的信用評價工作。
第六條 縣級以上醫療保障行政部門應當建立以信用為基礎的新型醫療保障監管機制，加強監管對象誠信教育，推行信用承諾制，建立監管對象信用管理檔案，實施信用分級分類監管，依法依規實施守信激勵和失信懲戒措施。
第七條 鼓勵行業協會開展行業規範和自律建設，制定並落實自律公約，促進行業規範和自我約束。積極推動醫藥衛生行業組織發展，引導和支持其在制定管理規範和技術標準、規範執業行為和管理服務、促進行業自律等方面更好發揮作用，履行行業自律公約，自覺接受醫療保障監管和社會監督。
第二章 信用檔案和信息歸集
第八條 縣級以上醫療保障行政部門應當按照信用主體分類建立醫療保障信用檔案，機構類信用檔案以統一社會信用代碼作為標識，人員類信用檔案以身份證號碼作為標識。
第九條 信用主體信用檔案包括信用主體的基本信息、守信信息、失信信息、信用評價結果、歷史信用信息等。信用檔案應真實反映信用主體的信用狀況。信用檔案信息保持動態更新。
第十條 基本信息是指可用於識別信用主體的身份、能力、經歷等特徵的信息。機構類信用主體的基本信息包括單位性質、名稱、法定代表人、統一社會信用代碼及其他有關信息。人員類信用主體的基本信息包括姓名、身份證號碼、執業註冊及其他有關信息。
第十一條 守信信息指對信用主體信用狀況構成正面影響的信用信息，包括以下內容：
（一）縣級以上人民政府及其行政部門、法律法規授權具有管理公共事務職能的組織按規定程式認定信用主體與誠信相關的表彰、獎勵等信息；
（二）遵守法律、法規和政策，履行醫療保障服務協定約定信息；
（三）自覺信守承諾信息；
（四）法律、法規、規章等規定應當計入信用檔案的其他守信信息。
第十二條 失信信息指對信用主體信用狀況構成負面影響的信用信息，包括以下內容：
（一）違反醫療保障有關法律、法規、規章以及服務協定，受到縣級以上醫療保障行政部門行政處罰、醫療保障經辦機構協定處理等相關信息；
（二）違反價格、招標和掛網規則，違背守信承諾和購銷契約，在醫藥購銷中存在給予回扣或其他不正當利益等情形，擾亂藥品或醫用耗材集中採購秩序等相關信息；
（三）未在法定期限內申請行政複議或訴訟，或者複議訴訟後維持原決定，拒不履行醫療保障行政處罰或行政決定的信息；
（四）法律、法規、規章規定的其他失信行為信息。
第十三條 醫療保障信用信息是指信用主體在履行醫療保障法律、法規、服務協定及其他社會活動中產生的涉及信用主體信用狀況的信息，包括信用主體的守信信息和失信信息，採集方式如下：
（一）信用主體按有關規定要求提供；
（二）從醫療保障智慧型審核、日常監管、專項行動、協定管理等獲取；
（三）從全國信用信息共享平台（貴州）等共享；
（四）其他符合法律法規規定的採集途徑。
第十四條 信用主體應當依法依規向醫療保障部門提供相關信用信息，並對提供信息的真實性、完整性、準確性負責，不得隱匿、虛構、篡改。
第十五條 省級醫療保障行政部門依託醫療保障信用評價管理系統，以數據和套用標準化為原則，圍繞信用管理的全流程，健全醫療保障信用信息資料庫，設立信用主體的信用檔案、管理模組，實現信用信息的電子化採集、記錄、存儲、套用。
第三章 信用承諾
第十六條 信用承諾是指信用主體以規範形式對社會做出自律管理、誠信服務的承諾。
第十七條 鼓勵定點醫藥機構在簽訂醫療保障服務協定時按照規定格式作出書面信用承諾。承諾內容包括依法依規使用醫療保障基金等要求、自願接受社會監督、違背承諾自願接受其他社會信用聯動管理等。
第十八條 信用承諾納入信用檔案。信用主體對信用承諾內容的真實性負責，信用承諾及承諾履行情況將作為對信用主體事中事後監管的重要依據。
第四章 信用評價
第十九條 醫療保障行政部門對信用主體實行動態評價管理，具體評價指標和標準按照《貴州省醫療保障信用評價標準》執行。
以一個自然年度為一個信用周期，定點醫藥機構採用百分制進行醫療保障信用評價，周期內實行積分管理，滿分為100分。參與藥械集中採購的醫藥企業、定點醫藥機構相關工作人員、參保人員發生失信行為後，直接進行評級。
第二十條 信用主體信用等級根據其評價分值確定，信用等級分為A級、B級、C級、D級、E級，分別為信用優秀（A級≥90分）、信用良好（85分≤B級＜90分）、信用一般（80分≤C級＜85分）、信用較差（70分≤D級＜80分）、信用差（E級＜70分）。
第二十一條 信用主體信用評價分類
（一）定點醫療機構評價。按三級、二級、一級（村衛生室納入所轄衛生院、社區衛生服務站納入所轄社區衛生服務中心統一評價）、未定級醫療機構進行分類評價。
（二）定點零售藥店評價。定點零售藥店均按單體藥店進行評價。
（三）定點醫藥機構相關工作人員評價。按提供醫療保障服務的醫師、護士<師>、藥師等進行分類評價。
第二十二條 在一個信用周期內，有下列情形之一的，不參與當年度信用評價：
（一）定點醫藥機構
1.醫療保障服務協定管理不滿一個自然年度的；
2.暫停或吊銷執業許可證的；
3.法律法規規定的其他不應參加評價的情形。
（二）定點醫藥機構相關工作人員
1.醫療保障服務期限不滿一個自然年度的；
2.暫停或吊銷職業資格證的；
3.法律法規規定的其他不應參加評價的情形。
第二十三條 醫療保障行政部門應當將信用評價結果納入信用評價信息系統管理，記入信用主體的信用檔案，並依法向社會公布，接受社會監督。
第五章 信用信息披露與權益保障
第二十四條 信用主體的醫療保障信用評價結果由市（州）級醫療保障行政部門統一向發布，主要通過公開公示、政務共享、授權查詢等方式披露，披露範圍和披露期限應嚴格按照國家和省信用信息管理相關要求執行。
第二十五條 以下信息不得向社會披露：
（一）涉及國家秘密、商業秘密和個人隱私；
（二）來源於其他行政機關、司法機關和仲裁機構，且還未對社會披露的信息；
（三）其他法律、行政法規禁止披露的內容。
第二十六條 各級醫療保障部門按照有關法律、法規、規章和醫療保障服務協定規定使用信用信息，提升醫療保障基金信用管理的效率，不得濫用信用信息或泄露非披露的信用信息。
第二十七條 各級醫療保障部門應當通過官方網站、服務視窗、移動終端和自助終端等渠道為信用主體提供信用評價結果實時查詢服務。
第二十八條 各級醫療保障部門對各信用主體的信用信息採取安全保密措施，保障信用信息的採集、評價、套用、監控、披露和修復全過程的安全，保障信用主體的合法權益。
第二十九條 省級醫療保障部門將信用評價等信息按照國家及省有關規定與全國信用信息共享平台（貴州）共享，推動醫療保障信用與其他社會信用聯動管理。
第六章 評價結果套用
第三十條 根據定點醫藥機構的信用評價結果進行分級管理：
（一）信用等級為A級的，給予以下激勵措施：
1.享受容缺受理等優惠措施；
2.在符合預付條件的基礎上優先通過醫療保障結算費用預付金申請；
3.在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，免除當年省級飛行檢查，但有初步證據證明涉嫌違法的除外；
4.在省級醫療保障部門官方網站等公開平台進行宣傳；
5.法律、法規、國家有關管理部門和省規定的其他激勵措施。
（二）信用等級為B級的，給予以下激勵措施：
在保證日常檢查覆蓋率的基礎上，降低日常監督檢查頻次，減少監督抽檢頻次。
（三）信用等級為C級的，採取以下措施：
1.保持日常監督檢查頻次；
2.保持正常監督抽檢頻次；
3.限期整改有關問題並跟蹤檢查整改情況。
（四）信用等級為D級的，採取以下措施：
1.作為日常監督檢查或者抽查的重點；
2.在正常頻次基礎上適當增加監督檢查次數；
3.進行責任約談或者突擊檢查；
4.限期整改有關問題並跟蹤檢查整改情況；
5暫停撥付或收回醫療保障預付金；
6.法律、法規、規章和醫保服務協定規定的其他懲戒方式。
（五）信用等級為E級的，採取以下措施：
1.督促其停止失信行為並立即整改；
2.在正常頻次基礎上加大力度，增加監督檢查次數；
3.進行責任約談或者突擊檢查；
4.不予考慮醫療保障預付金事項；
5.將相關失信信息推送至全國信用信息共享平台（貴州），對其開展信用聯動管理；
6.連續兩年被評為E級的，由醫療保障經辦機構解除醫療保障服務協定，取消定點資格；
7.法律、法規、規章和醫療保障服務協定規定的其他懲戒方式。
第三十一條 根據參與藥械集中採購的醫藥企業的信用評價結果進行分級管理：
（一）信用等級為C級的，給予提醒告誡，在醫藥企業或相關醫藥產品的平台信息中標註信用評級結果，並在醫療機構下單採購該企業生產、配送的藥品或醫用耗材時，自動提示採購對象的失信風險信息。
（二）信用等級為D級的，除提醒告誡、提示風險外，限制或中止該企業涉案藥品或醫用耗材掛網、投標或配送資格，限制或中止期限根據醫藥企業信用修復行為和結果及時調整。
（三）信用等級為E級的，除提醒告誡、提示風險外，限制或中止該企業全部藥品和醫用耗材掛網、投標或配送資格，限制或中止期限根據醫藥企業信用修復行為和結果及時調整。將相關失信信息推送至全國信用信息共享平台（貴州），對其開展信用聯動管理。
第三十二條 根據定點醫藥機構相關工作人員的信用評價結果進行分級管理：
（一）信用等級為C級的，進行信用關注。
（二）信用等級為D級的，約談並暫停其涉及醫保基金使用的醫藥服務。
（三）信用等級為E級的，停止其涉及醫保基金使用的醫藥服務，屬於醫保專家庫成員的，同時取消其專家庫成員資格。將相關失信信息推送至全國信用信息共享平台（貴州），對其開展信用聯動管理。
第三十三條 根據參保人員的信用評價結果進行分級管理：
（一）信用等級為D級的，各級醫療保障部門應在各自職權範圍內對其醫療保障基金使用情況進行嚴格審核。
（二）信用等級為E級的，將相關失信信息推送至全國信用信息共享平台（貴州），對其開展信用聯動管理。
第七章 信用評價異議處理
第三十四條 醫療保障行政部門將擬確定的信用評價結果通過網站、書面、簡訊等形式告知信用主體，信用主體對信用評價結果有異議的，可以在收到評價結果告知之日起10個工作日內向醫療保障行政部門提出異議申述，說明理由並提供相關證明材料。
第三十五條 醫療保障行政部門應當在收到異議材料之日起15個工作日內對受理的異議申訴進行調查核實，作出是否更正的決定，並及時將反饋覆核意見書面告知異議提出人。信用評價結果經核實確實有誤的，應當進行更正。核實無誤的，維持原評價結果。
第八章 信用修復
第三十六條 信用修復是指信用主體主動糾正失信行為，消除不良社會影響，符合規定條件，按照規定程式，依申請獲準停止失信記錄公示和重塑信用的行為。
第三十七條 信用主體對失信行為已進行糾正，按照法律、法規、規章履行完畢法定責任或者約定義務，失信行為的不良影響已基本消除，可向作出失信認定的醫療保障行政部門提出修復申請。失信的信用主體應提供完整、真實、合法的信用修復申請材料，並承諾不再發生同類失信行為。
第三十八條 失信的信用主體有下列情形之一的，不予信用修復：
（一）被認定為失信行為之日起未滿6個月的；
（二）失信信用主體信用修復期限內，再次發生嚴重失信行為的；
（三）依法依規暫不適宜實施信用修復的其他失信行為。
第三十九條 失信的信用主體申請信用修復時應向作出信用評價的醫療保障行政部門提交以下材料：
（一）信用修復申請表；
（二）違法違規行為糾正、整改情況的相關證明材料。
作出失信認定的醫療保障行政部門應當在受理信用主體信用修復申請後10個工作日內作出處理意見，情況複雜的可以延長20個工作日。對於符合信用修復條件的按程式修復，在官方網站進行公示，公示期限為5個工作日，公示期滿無異議的，予以信用修復，並書面告知申請人。不符合信用修復條件的不予修復，並書面告知申請人。
第九章 附則
第四十條 本辦法由省醫保局負責解釋，自2023年1月1日起施行。
第四十一條 法律、法規、規章另有規定的，從其規定。
