急性腎衰竭（ARF）是指腎小球濾過率突然或持續下降，引起氮質廢物體內儲留，水、電解質和酸鹼平衡紊亂，所導致各系統併發症的臨床綜合徵。
是繼發於休克、創傷、嚴重感染，溶血和中毒等病因的急性腎實質損害的總稱，是一個綜合症。腎功能迅速（數天至數周）持續減退（氮質血症）時出現的臨床情況，少尿可有可無。
它的主要病理改變是腎小管壞死，臨床上出現少尿或尿閉，並伴有嚴重的水、電解質和體內代謝紊亂及尿毒症。
近年來有另一種尿量正常或尿量較多的急性腎功能衰竭，其特點是尿量正常或較多，但氮質血症逐日加重乃至尿毒症，稱為非少尿型急性腎功能衰竭。
基本介紹
- 別稱：急性腎衰
- 中醫病名：急性腎功能衰竭
- 英文名稱：acuterenalfailure
- 英文別名： ARF
- 就診科室：腎內科
- 常見發病部位：腎
- 常見病因：休克、創傷
- 常見症狀：少尿可有可無
- 傳染性：無
分類和病因學,病理生理學,腎前性,腎後性,腎性,症狀和體徵,症狀,疾病診斷,注意事項,飲食療法,診斷和治療,術後飲食,
分類和病因學
急性腎衰(ARF)可分為腎前性、腎後性和腎性。腎前性和腎後性病因（表222-1）如果診治得早，是有可能逆轉的。某些引致急性腎小球血管性和小管間質性腎病的腎性病因，如惡性高血壓、腎小球腎炎、血管炎、細菌感染、藥物反應及代謝疾患（如高鈣血症、高尿酸血症）也是可以治療的。
急性腎衰
急性腎衰腎前性氮質血症約占ARF病因的50%~80%，腎灌注不足的原因是由於細胞外液丟失或心血管疾病。腎後性氮質血症約占5%~10%，泌尿系統排尿和集合部分的各種梗阻是其原因。ARF的腎內在病因常與腎臟長時間缺血（出血、手術）或腎毒素有關。急性小管間質性腎炎和急性腎小球腎炎也可出現ARF。
很多ARF病人可發現有不只一個病因，引發ARF與維持ARF的因素可能不同。
病理生理學
腎前性
少尿(尿量<500ml/d)的原因是GFR下降和鈉、水重吸收增加，是一種對循環血容量不足的正常反應。
腎後性
膀胱流出道梗阻可能是成年人尿排出突然中斷（常是完全性的）的最常見原因，其病因包括良性前列腺增生、前列腺或子宮頸癌和後腹膜疾病。若發生氮質血症，則必有雙側尿路流出道或僅一個有功能腎臟病人的單側尿路流出道梗阻。較少見的尿路腔內病因有雙側腎結石、乳頭壞死、凝血和膀胱癌；腔外病因包括後腹膜纖維化、結直腸癌和其他惡性變。在小兒，病因可能是尿路集合和排尿系統的先天性梗阻。
腎性
濾過減少的發生機制包括腎血流明顯減少、腎小球通透性下降、細胞及間質腫脹導致腎小管梗阻或細胞碎片導致腎小管堵塞，以及腎小球濾液擴散穿過受損的腎小管上皮。這些因素相互依賴，但並非每個病人全都有這些因素，而且它們在不同的病人中是不同的，有時甚至在同一病人中也有不同。這些因素的重要性強烈提示原先統稱的急性腎小管壞死作為基本異常表現是不適當的。
腎
腎內皮素是一個減少腎血流量和GFR的強力的血管收縮因子，腎血管對它非常敏感。抗內皮素抗體或內皮素受體拮抗劑可保護腎臟對抗缺血性ARF。
腎小管結構的改變根據損害及其嚴重程度而不同，但間質水腫和炎症總是存在缺血時，近端小管細胞的腔側膜常形成空泡，刷狀緣消失，細胞極性消失及細胞之間緊密連合的斷裂。用掃描電鏡檢查發現，儘管血管整體結構仍保持完整，但腎小球上皮細胞通常腫脹。
任何原因引起的ARF通常都伴有低鈣血症、高磷血症和繼發性甲狀旁腺亢進症。這些現象的病理生理使受損的腎臟暫時性的骨化三醇產生減少和磷瀦留。在肌紅蛋白尿引起ARF的病人，可出現明顯的低鈣血症，顯然是由於鈣於壞死的肌肉中沉積、骨化三醇產生減少和骨對甲狀旁腺激素(PTH)存在抵抗的聯合效應。在ARF恢復的過程中，隨著腎臟骨化三醇產生增多，骨對PTH反應增加和沉積的鈣從損傷的組織移出可並發高鈣血症。
症狀和體徵
症狀和體徵與排泄功能的喪失有關，並根據腎功能不全的程度、腎衰的速率和病因而不同。在社區發生的ARF病人，僅表現為可樂色尿隨後出現少尿或無尿，住院病人ARF通常與某些新近的外傷、手術或醫療事件有關，其症狀和體徵與此事件一致。
腎前性氮質血症發生於任何引起腎臟灌注減少的疾病。腎動脈疾病可無症狀，雖然部分閉塞偶爾可聞及雜音。
如未發現腎前性原因，就應尋找腎後性氮質血症的原因。排尿困難或尿流變細的病史、腎臟腫大或可捫及膀胱提示尿道或膀胱頸梗阻。
腎內在性疾病導致的急性腎小管損傷可分為三期。前驅期的長短取決於致病因子（如攝入毒素的量、低血壓持續時間和程度）。少尿期平均是10~14天，但也有從1~2天至6~8周。尿量通常在50~400ml/d，但很多病人從未出現少尿。非少尿型病人的死亡率、致病率及對透析的需要均較低。血清肌酐常升高1~2mg/(dl.d)（90~180μmol/L），尿素氮升高10~20mg/dl（3.6~7.1mmol/L）。但是當血尿素氮作為反映腎功能的早期指標時可能會產生誤導，因在手術、外傷、燒傷、輸血反應或胃腸道或體內出血引起蛋白質分解代謝增強時，血尿素氮常可升高。在少尿後期，尿量逐漸恢復至正常，但血清肌酐和尿素氮可能要幾天后才下降。腎小管功能不全可能持續存在，表現為鈉丟失、多尿（尿量可能很大），且對抗利尿激素無反應或有高氯性代謝性酸中毒。
水腫、腎病綜合徵或皮膚和視網膜動脈炎徵象可提示腎小球腎炎，但常沒有腎內在性疾病的病史。咯血提示 Wegener 肉芽腫或 Goodpasture 綜合徵；皮疹提示多動脈炎或系統性紅斑狼瘡。
服藥史和皮膚斑丘疹或紫癜提示小管間質性腎炎和藥物變態反應。
症狀
(1)尿量改變是本病的主要症狀。在少尿期，尿量少(每日<400mL)，甚至無尿(每日<lOOmL)，一般持續7~14日；當尿量突然或逐日增加，每日超過400mL時即進入多尿期，多尿期每日尿量可多達3 000~5 000mL或更多，大約維持2周；當尿量逐漸恢復正常，即每日尿量在l 500～2 500mL時，即進入恢復期。而非少尿型急性腎功能衰竭則尿量 改變不顯著，每日尿量超過400mL。
(2)腰痛多數病人有不同程度的腰部脹痛、酸痛症狀。
(3)消化道症狀包括食欲不振、噁心嘔吐、腹脹便秘等。
(4)精神症狀包括精神不振、煩躁不安、嗜睡、意識模糊等。
(5)呼吸道症狀包括呼吸深大、呼氣可有尿臭味或胸悶氣急等。
(6)全身症狀包括面色蒼白、軟弱無力等，而出血熱所致者可出現皮膚發紅，或伴出血。
疾病診斷
1．病史 應包括以下內容：
（1）了解擠壓傷、燒傷、大出血及當時情況。
（3）了解有無嚴重脫水、電解質紊亂及酸鹼平衡失調史；有無各種休克史。
（4）了解有無水腫、高血壓、尿路刺激症狀。排尿困難或尿流不暢等腎小球腎炎、腎盂腎炎和尿路梗阻史。
（5）了解毒性物質接觸史，服藥史，補液情況，輸血情況並估計液體出人量。
（6）了解心血管病史。
2．體格檢查 重點檢查貧血程度，靜脈充盈度，脫水程度，皮疹、瘀點、瘀斑。心肺體徵的檢查。腹部腫塊及腹部壓痛，腎臟的觸診和腎區壓痛叩擊痛，膀胱內有無尿液儲留。
3．實驗室檢查是重要的診斷手段，即可確立診斷又可推斷病因，對急性腎衰竭的嚴重度作出判斷。
（1）尿液檢查：包括尿量變化，尿相對密度的檢查，急性腎衰竭時尿量每日少於400ml或每小時少於 17ml。完全無尿表示腎皮質壞死或雙側尿路梗阻。尿沉渣檢查包括蛋白定性尿中細胞情況及各種管型，尿糖定性等。尿相對密度低而固定，在少尿的前提下尿相對密度 l.018為可疑。L.014以下基本可以診斷， 1.010－1.012可以肯定診斷。
（2）血常規血生化檢查：常規可判斷貧血程度感染程度和血濃縮情況等。生化表現頑固性代謝性酸中毒，尿素氮高，肌酐高，肌酐清除率低。電解質檢查容易出現高血鉀、低血鈉（常是稀釋性低鈉血症人低血鈣，高血磷。高血鉀是致死原因之一。
（4)尿滲透壓測定：正常人尿滲透壓>550min/kg.H2o，此時可表現顯著下降。
注意事項
患急性腎衰竭後應注意：
（1）少尿期既要限制食入量，又要適當補充營養，給予低容量、低鉀低鈉、高熱量、高維生素及適量蛋白質。多尿期2-3天后應給予高蛋白、充足的熱量、豐富的維生素、鈉、鉀及水分。不食辛辣、肥甘和刺激食物。避免食用和接觸對腎臟有毒害的藥物或毒物。
（2）臥床休息，舒暢情緒，保持精神愉快。
（3）一旦有誘發急性腎衰竭的原發病發生，應及早進行相應的早期治療。急性腎衰竭患者必須住院治療。
飲食療法
供給優質蛋白質：急性腎衰少尿期的病人食慾較差，很難滿足高熱量的要求。
限制水的攝入：少尿期時，要嚴格限制各種水分的攝入，以防止體液過多而引起急性肺水腫或稀釋性低鈉血症。
食物的含水量要加以計算，如1克蛋白質生水0.43毫升，1克脂肪生水1.07毫升，1克碳水化合物生水0.55毫升。要記錄飲水量和尿量，根據體液排出量來決定每日的攝入量，一般情況下，要遵照醫生的囑咐飲水。
供給低鹽低鈉飲食：少尿期時，多伴有浮腫，要根據血鈉的測定分別採用低鹽、無鹽或低鈉的飲食。
高血鉀時，要減少飲食中的含鉀量，避免含鉀的食物，以免外源性鉀增多而加重高鉀血症。含鉀高的食物可以通過冷凍，加水浸泡或棄去湯汁以減少鉀的含量。
如在短期內可以好轉者，應給予低蛋白飲食，胃腸道反應劇烈者，短期內可給予靜脈補液，要以葡萄糖為主。
多尿期時，尿量增多，血尿素氮下降，食慾日漸好轉，適當增加營養可以加速機體修復。多尿期時應注意補充水和電解質，每日飲水1000毫升左右，靜脈補液時，再加上前一天的尿量計算。要注意給予維生素製劑。
恢復期時，血肌酐和血尿素氮逐漸下降，而膳食中的蛋白質可以逐步提高，必要時可給予胺基酸注射液。胺基酸注射液中含有異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、纈氨酸、精氨酸、組氨酸等，值得注意的是支鏈胺基酸應占必需胺基酸的40%～50%，只有這樣才有利於肌肉蛋白的合成。
診斷和治療
從急性腎功能衰竭(ARF)診斷和治療角度，可將引起急性腎功能衰竭的原因分為三大類：
第一，腎前性AIIP，導致腎前性A11P的主要原因有：
(1)有效血容量不足，常見於胃腸道體液丟失；使用利尿劑、大面積燒傷、低蛋白血症等。
(2)心功能衰竭，見於心肌病、心瓣膜功能異常、心包填塞等。
(3)全身血管擴張，見於敗血症、過敏反應、麻醉意外等。
(4)腎動脈收縮導致腎臟缺血
第二，腎實質性ARF，導致腎實質性ARF的主要原因有：
(1)急性腎小管壞死，見於急性腎缺血、使用腎毒性藥物、重金屬中毒等情況。
(2)雙側腎皮質壞死，見於胎盤早期剝離、嚴重休克等。
(3)腎小管間質疾病，見於藥物介導的急性過敏反應、感染和全身性疾病等。
(4)腎血管疾病，見於腎動脈栓塞和血栓形成，腎靜脈血栓形成及微血管病變等。
(5)腎小球疾病，導致A11F的原發性腎小球疾病有急進型腎炎、感染後腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎等。繼發性腎病如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等。
第三，腎後性ARF，導致腎後性ARF的主要原因包括：
(1)輸尿管結石嵌頓等。
(2)前列腺肥大。
(3)尿路損傷及尿路手術後。
(4)腫瘤壓迫。
術後飲食
體重增加或減少都會引起免疫抑制劑用量隱性增加或是減少，對保護移植腎功能和防止排斥反應都是不利的。患者應根據體重和尿量，控制飲水、飲食量，以調節每天的出入量。另外，保持體內水分平衡，可以避免因水分過多，導致心臟負擔加重，引起心力衰竭。水分過少則會影響移植腎的灌注量，進而影響其功能。
穀物： 推薦多吃粗糧（玉米、高粱、蕎麥、薯類等）。一方面粗糧里含有大量的維生素B，另一方面粗糧里含有大量的食物纖維，可以促進胃腸蠕動。
粗糧
粗糧蔬菜：
多吃新鮮蔬菜，因為它含有豐富的維生素、纖維素和多種礦物質。比如：胡羅卜：含有豐富的胡羅卜素；白菜：含多種維生素和無機鹽；茄子：含糖及多種維生素，有清熱、潤腸效果；花椰菜：富含維生素和鐵、鈣，能預防貧血、抗癌；西紅柿：富含維生素及鐵、鈣、鎂等礦物質，能抗癌和預防心臟病。建議人們每天吃200g以上的綠色蔬菜。
肉類：
總的來說“吃畜肉不如吃禽肉，吃禽肉不如吃魚肉”。魚類除含有優質蛋白外，還含有亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等人體必需脂肪酸及EPA、DHA，後兩者可降低膽固醇、防止血小板聚合、降低血液粘度，可預防和治療心血管病。吃魚肉好並不是別的肉都不能吃，或者總吃魚肉。
因為肉類消化時間比較長，推薦在午餐時吃，肉量不宜超過200g，在早餐或晚餐時補充少量的牛奶和雞蛋，就完全可以滿足身體一天對動物蛋白的需要了。
“骨頭湯”對於腎移植術後長期服用糖皮質激素的患者而言也是營養佳品，既可以補充優質蛋白，又可以補充鈣，預防骨質疏鬆。
